Lesiones urologicas durante procedimientos ginecologicos

Durante los precedimientos ginecologicos, organos como la uretra, la vejiga y los uréteres son particularmente susceptibles a lesiones durante la cirugía ginecológica.

Si alguna de estas lesiones se llega a presentar durante los procedimientos debemos ser capacees de identificar: - El tipo de lesión - Respectivo manejo intraquirurgico -Medidas de prevención -Sintomatologia y tratamiento de estas

TIPOS DE LESIONES

El riesgo de lesión urológica durante un procedimiento ginecológica varía en gran medida de acuerdo al
procedimiento que se ejecuta y el abordaje utilizado.

Factores del paciente

Cada una de estas lesiones tiene unaa incidencia diferente, segun el organo afectado

Subtopic

- La vejiga se compone de una base y una cúpula. - La base incluye el trígono y el engrosamiento
del músculo detrusor, que descansa anterior a la parte superior de la vagina. - Cada uréter se inserta en una de las dos esquinas superiores del trígono.

Se puede presentar:

LESION TERMICA

Durante los procedimientos de histerectomia, ya sea por laparotomia o laparoscopia

Esto ocurre debido a la incorporación de la
vejiga a una pinza, disección cortante y roma o por el uso de dispositivos con energía. esta lesión es visible

LACERACION

En el momento de la disección suburetral de la vagina anterior en la preparación para colocar una eslinga mediouretral

PERFORACION

Durante la colocación de un trócar, con una
incidencia estimada de 0.88% para las cintas retropúbicas y de 1.09% para las cintas transobturatrices

EROSION

es una lesión en donde existe un desgaste producido en la superficie de un cuerpo por el roce o frotamiento de otro

DISECCION ERRONEA

Una disección agresiva de la vejiga al separarla de la porción anterosuperior de la vagina o el intento de entrar en la parte anterior del fondo de saco, distal a la unión cervicovaginal, podría representar una amenaza para el trígono o el cuello de la vejiga

Contusion

Lesión o daño causado al golpear o comprimir una parte del cuerpo sin producir herida exterior.

Normalmente

Se puede presentar:

LESION TERMICA

En la suspensión del
ligamento uterosacro

Puede generar fístulas entre la vejiga y la vagina, así como entre el uréter y la vagina.

LACERACION

A nivel del borde del estrecho superior de la pelvis, el ligamento cardinal y la unión
ureterovesical.

DESVASCULARIZACION

La destrucción o el bloqueo de los vasos sanguíneos y la consiguiente pérdida de suministro de sangre a un órgano o tejido.

PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS

- Esta estructura retroperitoneal mide aproximadamente 25-30 cm de longitud desde la pelvis renal hasta el trígono. Se Subdivide en 3 porciones: - Porción proximal surge de la pelvis renal y desciende a lo largo de la superficie ventral del músculo psoas. - Porción media, los vasos ováricos cruzan el uréter en sentido anterior al acercarse el uréter al borde del estrecho superior de la pelvis. - Porción Distal: desciende a la pelvis, donde yace en una vaina de tejido conectivo y se sujeta
débilmente a la hoja medial del ligamento ancho.

La uretra tiene aproximadamente 5 cm de longitud, surge de la porción más inferior del trígono, en el cuello vesical y corre paralela a lo largo de la superficie anterior de la vagina.

Puede Presentar

PERFORACION

Durante la colocación de un trócar

LACERACION

EROSION

es una lesión en donde existe un desgaste producido en la superficie de un cuerpo por el roce o frotamiento de otro

Por medio de un conjunto de síntomas que son característicos de una enfermedad que afecta al conjunto urologico

Cistotomía o defecto ureteral

- Drenaje profuso de herida -Íleo: Incapacidad de los intestinos de contraerse normalmente y eliminar los desechos del cuerpo. - Fiebre
- Peritonitis
- Hematuria

Obstrucción ureteral

-Dolor de flanco o abdominal.
-Anuria.

Formación de fístula

-.Incontinencia urinaria.
-Secreción vaginal acuosa.

Reaccion a cuerpo extraño

-Hematuria
-Disuria
-Infección recurrente de tracto urinario
-Urgencia urinaria de novo
-Incontinencia de urgencia
-Dolor pélvico -Miccion disfuncional

Dependiendo del organo pueden ser preoperatorias o postoperatorias

INTRAOPERATORIA

Tercio Medio

Se realiza una nastomosis primaria o reimplantación con un colgajo de Boari

Tercio Distal

manejan generalmente con reimplantación, sobre todo cuando están en estrecha proximidad con la vejiga donde una anastomosis ureteral sería técnicamente difícil

Cuando hay tensión en la reparación, por lo general se puede realizar un enganche o “hitch” del psoas para reducir la tensión
en el sitio de la reparación.

Lesiones termicas

Las lesiones térmicas menores se
pueden manejar con la colocación de stents ureterales.

Las lesiones extensas deben manejarse con
resección y cirugía reparadora acorde a la ubicación de la lesión.

Laceraciones

se pueden manejar con puntos interrumpidos, reparadas como una sección
transversal completa con reanastomosis o reimplantadas en la vejiga

Las lesiones de más de la mitad del diámetro del uréter requieren ya sea anastomosis o
reimplante.

Una laceración de menos de la
mitad del diámetro del uréter puede repararse sobre un stent con sutura de absorción retardada
interrumpida

POSTOPERATORIA

Si se identifica una ligadura después de la operación y se piensa que es el resultado de una sutura absorbible atrapando el uréter, se puede utilizar un tubo de nefrostomía percutánea para la desviación, mientras se absorbe la sutura

Las estenosis ureterales pueden ser manejadas con la colocación de stents y otros procedimientos endourológicos tales como la dilatación anterógrada y la incisión

Los urinomas se pueden manejar con la colocación de drenaje percutáneo

Las fugas secundarias después de una reparación primaria se deben manejar con drenaje con un tubo de nefrostomía percutánea y con la colocación de stents ureterales anterógrados cuando sea
posible, debido a que la colocación de stents retrógrados a menudo no tiene éxito.

INTRAOPERATORIA

Una lesión a la uretra como resultado de una lesión en el trígono debe implicar la participación de un urólogo o un ginecólogo con capacitación avanzada en reparación
urológica.

La laceración simple de la uretra en el momento de la disección suburetral se puede reparar básicamente en dos capas con sutura de absorción retardada.

POSTOPERATORIA

Las lesiones uretrales detectadas después de la operación suelen presentarse como fístulas uretrovaginales y deben ser reparadas utilizando conocimiento urológico especializado cuando no respondan al drenaje con catéter de Foley

POSTOPERATORIA

Las cistotomías más grandes requieren reoperación y pueden utilizar abordaje vaginal, laparoscópico o abdominal, según proceda, dependiendo de la capacitación del cirujano.

Un pequeño defecto en la vejiga, que mida menos de 1 cm, se puede tratar con drenaje por catéter de Foley, como es el caso con pequeñas cistotomías descubiertas intraoperatoriamente.

Un sistema de drenaje debe mantenerse durante 7 días y antes de retirar la sonda se debe realizar una cistografía.

Prevencion

BIBLIOGRAFIA

Howard T. Sharp (2016) Prevención, Reconocimiento y Manejo de Lesiones
Urológicas durante la Cirugía Ginecológica, LAKE CITY

Cuando los ligamentos útero sacros están fijados a la parte superior de la vagina y son llevados hacia la línea media

Puede ser debido a

Mal Ligadura

Retorcimiento

INTRAOPERATORIA

Las lesiones en la cúpula de la vejiga que son menores de 2 mm no requieren reparación, ni drenaje prolongado mediante catéter

Si ocurre una perforacion,el brazo de malla infractor debeser retirado, reemplazado y confirmar su posición correcta con repetición de cistouretroscopía.

Si hay lesion de cúpula de la vejiga que son mayores de 2 mm se reparan en función de su tamaño.

se pueden manejar de manera expectante con un catéter de drenaje de Foley hasta por 7 días.

CISTOSTOMIAS

Las cistotomías de entre 1 y 2 cm se pueden reparar con una capa única de sutura de absorción retardada.

Las cistotomías mayores de 2 cm se reparan con un cierre de sutura continua de doble capa, usando una sutura de absorción retardada.

Si es pequeña en estrecha proximidad se pueden conectar y reparar como una sola cistotomía más grande

Si hay lesion del trigono la reparación de estas lesiones debe implicar la participación de un urólogo o un ginecólogo con capacitación avanzada en este tipo de reparación urológica.

El drenaje con catéter de Foley debe llevarse a cabo durante 5- 14 días después de la
reparación de la cistotomía.