VENTILACIÓN MECÁNICA EN NEONATOS

Antecedentes del parto y periodo perinatal.
– Antecedentes de intubación prolongada, traqueostomía,
cirugía o traumatismos en la vía aérea superior.
– Dificultades previas en el manejo de la vía aérea.
– La presencia de determinados signos y síntomas nos
alertarán de una posible obstrucción de la vía aérea: ronquidos
y/o síndrome de apnea obstructiva del sueño (ocasionados
habitualmente por hipertrofia adenoamigdalar),

Examen clinico de la via aerea:
• Conformacion paladar y mandibula
• Ubicacion de la laringe ( Desviaciones, etc )
• Presencia de estridor o sibilancias
• Extension de cuello
• Distancia entre menton y tiroides
• Anomalias congenitas.

Seudoglandular

entre la semana 8° y la 16

división progresiva de los bronquiolos terminales hasta completar entre 12 y 23 divisiones de la vía aérea

estructuras periféricas: branquiolos terminales, que formarán los futuros bronquiolos respiratorios.

A las 16 semanas una diferenciación rudimentaria de células epiteliales
Formación de las arterias, las venas y la vía aérea

canalicular

comprendida entre la 17 y la 27 semana de gestación, la aparición de canales vasculares

Tres eventos

aparición de las unidades acinares

La unidad acinar o ácino es el grupo de los bronquiolos respiratorios y alvéolos que se originan de un bronquiolo terminal

desarrollo de la barrera alveolocapilar,

comienzo de la síntesis de surfactante.

A las 20 a 22 semanas de gestación las células que van a dar origen a los neumocitos tipo I y II ya pueden ser reconocidas

Los neumocitos tipo II mantienen su forma cuboídea apareciendo en su citoplasma glucógeno y cuerpos lamelares que indican el comienzo de la producción de surfactante por el pulmón fetal.

Las membranas basales del epitelio respiratorio y vascular se fusionan, lo que va a permitir el intercambio gaseoso en la vida extrauterina.

La superficie de la barrera alveolocapilar aumenta de forma exponencial a lo largo de la etapa canalicular adelgazándose progresivamente

La etapa sacular

comprende el período desde las 28 semanas hasta el término de la gestación

ocurre la disminución del espesor del intersticio, la aparición de los tabiques en los sáculos terminales y el adelgazamiento del epitelio

Se describen cuerpos lamelares más grandes y en mayor cantidad

Materiales

• Guantes estériles.
• Jeringa de 5 o de 10 ml, dependiendo cantidad indicada.
• Ampolla de survanta.
• Adaptador (llave de tres pasos si no se cuenta con TET para surfactante).

Preparación del paciente

• Paciente debe estar intubado con TET para administración de surfactante.

• Tubo endotraqueal fijo según protocolo (sin el “chancho”).
• Verificado la posición del TET con radiografía.
• Paciente conectado a monitor multiparámetro.
• Equipo de aspiración endotraqueal preparado.
• Posicionar al niño en decúbito dorsal con la cabeza en línea media.
• Tener ventilador manual preparado para cualquier emergencia.

Ténica

• Reunir material a utilizar.
• Verificar nombre del niño, medicamento, dosis (100 mg = 4 ml X kilo de peso), vía, horario.
• Preparar y administrar el medicamento con técnica aséptica, el cual debe estar a temperatura ambiente.
• Realizar lavado clínico de manos.
• Realizar control de signos vitales previamente.
• Colocar al paciente en decúbito dorsal con cabeza en línea media manteniendo el TET perpendicular a la boca o nariz del RN.
• Realizar aspiración endotraqueal previo a la administración de surfactante, si fuese necesario.
• La administración debe ser realizada por médico o matrona.
• Monitorizar al paciente durante todo el procedimiento.
• Administrar lentamente evaluando tolerancia.
• Dejar al niño en posición cómoda y segura.
• Retirar y desechar material utilizado.
• Recordar no aspirar al RN por al menos 6 horas, después de la administración.
• Estar atento a la disminución de los parámetros ventilatorios.
• Realizar lavado clínico de manos.
• Registrar el procedimiento, hora y cantidad.

La ventilación de alta frecuencia es una técnica creada por científicos suecos hacia la mitad de la década de los ’60.

Las características fundamentales de este modo de ventilación son:

• Utilización de frecuencias respiratorias muy elevadas que pueden ir entre las 600 hasta las 3000 respiraciones por minuto. Estas frecuencias son identificadas en Hertz (Hz), y la relación entre respiraciones por minuto y Hertz son 1 Hz = 60 respiraciones.

• El volumen corriente utilizado es muy pequeño, incluso se pueden utilizar volúmenes corrientes iguales o menores que el espacio muerto anatómico.
• Los tiempos inspiratorios varían entre una décima y una milésima de segundo (0.1 a 0.001 segundos).
• El patrón de flujo es coaxial.
• Las altas velocidades de flujo van a conseguir valores altos de energía cinética.

Para considerar la ventilación de alta frecuencia, se deben considerar algunos factores para poder indicarla, entre algunas de las de las indicaciones para la alta frecuencia se encuentran:

• El fracaso de la ventilación mecánica convencional.

• Enfisema intersticial que requiere presiones de sostén superiores a las normales.
• Presencia de neumotórax con fistula activa por más de 12 horas, con un sistema de drenaje (con presión negativa) o que este asociado a neumomediastino, neumopericardio o neumoperitoneo.
• Cuando existe hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
• Cuando presenta hernia diafragmática severa.
• Enfermedad de membrana hialina.
• Síndrome de aspiración de meconio grave.
• Con presencia de hemorragia pulmonar.

Tipos

La alta frecuencia con presión positiva (HFPPV)
Esta se refiere a la ventilación mecánica, utilizando frecuencias superiores a las 60 respiraciones por minuto que pueden alcanzar hasta las 150 respiraciones por minuto.
Se utilizan ventiladores con circuitos no distensibles y válvulas espiratorias de respuesta rápida, incluso el tiempo inspiratorio no debe superar el 30 % del total del ciclo espiratorio.

La ventilación de alta frecuencia tipo Jet o “a chorro” (HFJV)
En éste tipo de ventilación de alta frecuencia se necesita un ventilador como fuente principal de gases y un generador adicional para adaptar al sistema
Necesita un inyector de gas para conectar axialmente en el tubo endotraqueal.
El flujo del inyector debe ser de alta velocidad para encausar los gases del sistema principal mediante mecanismos de Venturi y para proveer altos valores de energía cinética.

Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFO).
En la ventilación de alta frecuencia oscilatoria el mismo volumen de gas se desplaza una y otra vez en ambos sentidos en la vía aérea (flujo bidireccional simultáneo).
El oxígeno se va a agregar de acuerdo a la necesidad el cual va a ejercer presión y en teoría va a desplazar al CO2, en obediencia a la Ley de Dalton.

Frecuencia respiratoria (FR): influye en el volumen minuto
(Vm) y en la eliminación de CO2. FR: 40-60 rpm

Tiempos inspiratorios (Ti) y espiratorios (Te): En el
recién nacido prematuro puede ser suficiente entre 0,25
y 0,35

Ti demasiado cortos provocan un déficit del volumen
tidal (Vt) o volumen corriente (Vc), y Te demasiado
cortos un atrapamiento de gas alveolar en la espiración. Se
aconseja mantener una relación inspiración:espiración d

PIP: influye en la oxigenación al aumentar la presión media
en la vía aérea
Se ha de emplear la menor PIP necesaria para obtener un Vt entre 4-6 ml/kg.

(PEEP): evita el colapso alveolar y mejora la ventilación
al reclutar unidades alveolares. Aumenta la presión
media en la vía aérea (MAP), mejorando la oxigenación.

Se recomienda una PEEP entre 4-6 cmH2O

Es importante tener en cuenta el proceso y la
situación fisiopatológica. Aumentar la PEEP disminuye
el Vt y el Vm, pudiendo provocar una menor eliminación
de CO2.

- MAP: mantiene el volumen pulmonar mejorando la oxigenación.

Flujo: entre 6 y 10 l/min según el peso.

Absolutas

(Fallo o soporte en la función pulmonar): Apnea, acidosis respiratoria, hipoxemia, post operados pulmonares o cardíacos.

Relativas

Enfermedad de membrana hialina, Shock, pretérminos de muy bajo peso.

Se empleará en: hipoxemia y/o hipercapnia, que persistan tras oxigenoterapia, CPAPn; situaciones clínicas de origen pulmonar o extrapulmonar con trabajo respiratorio aumentado, así como en cuadros con alteración central del estímulo respiratorio o capacidad muscular disminuida que afecten al intercambio gaseoso.