Cicatrización y su relación con la nutrición; un enfoque necesario
Healing and its relationship with nutrition; a necessary approach

Introduction

Durante la evolución filogenética, el hombre perdió la capacidad de regenerar miembros o tejidos, propiedad de la que se exceptúa únicamente a los dientes.

El humano solo conserva la posibilidad de reparar las lesiones tisulares mediante el proceso de cicatrización, del que resulta un tejido similar, pero nunca igual al original.

El resultado de una agresión tisular (herida) es la pérdida de su arquitectura y función.

Métodos

Conclusion

La cicatrización y su relación con la nutrición

El desarrollo de los diferentes procesos que ocurren durante la cicatrización se explica en varias fases que se superponen e interconectan entre sí, y que son dependientes de la activación y acción celular.

La lesión aguda o herida produce un daño estructural inmediato sobre los vasos sanguíneos.

La primera fase (inflamatoria) incluye la cascada de la coagulación, la respuesta inflamatoria e involucra al sistema inmunológico.

La respuesta inicial a la agresión es la hemostasia que tiene como objetivo evitar la pérdida del contenido intravascular y ocurre en tres pasos:

Vasoconstricción

Hemostasia primaria (caracterizada por agregación plaquetaria y formación del tapón plaquetario secundario a la exposición del colágeno dentro de la matriz subendotelial)

Hemostasia secundaria (donde el fibrinógeno soluble se convierte en hebras insolubles que forman la malla fibrosa.

Las plaquetas liberan factores inflamatorios y factores de crecimiento, y se adhieren unas a otras por la participación de las glicoproteínas de las membranas celulares. La fibrina y la fibronectina se enlazan y forman un coágulo que atrapa proteínas y se convierte en el principal soporte estructural para la herida hasta que se deposite el colágeno. Así el coágulo formado cumple funciones de activación celular y de mediación y armazón o andamiaje para las células que promueven las fases siguientes.
El proceso de inflamación se evidencia a los 15 min de ocurrido el daño, y puede persistir hasta seis días o más.

Los factores proinflamatorios como:

Serotonina

Bradiquinina

Prostaglandinas

Prostaciclinas

Tromboxano e histamina

Secretados por las plaquetas

Incrementan la proliferación celular y la migración al área a reparar, y a la vez, producen vasodilatación y aumento de la permeabilidad

En determinadas situaciones como heridas extensas y quemadura la respuesta inflamatoria puede hacerse sistémica con consecuencias sobre la hemodinamia y la inmunidad.
La fase inflamatoria tiene como objetivo eliminar bacterias, restos celulares y tejido desvitalizado así como producir señales que guíen la neo-formación del tejido dañado.

Desde el punto de vista celular la fase inflamatoria se caracteriza por la migración, una hora después del trauma, de polimorfonucleares (neutrófilos/macrófagos), atraídos por la fibronectina, los factores de crecimiento y sustancias como neuropéptidos y cininas. El objetivo es fagocitar el tejido desvitalizado, bacterias y cuerpos extraños y lo cumple al liberar radicales libres y secretar proteasas que rompen el tejido dañado.

Los neutrófilos actúan como amplificadores de la respuesta inflamatoria al secretar muchas citocinas proinflamatorias, también ocurre el mecanismo de atracción de otras células conocido como quimiotaxis. Los leucocitos que arriban al sitio incluyen a las células T auxiliadoras que secretan citoquinas para hacer que más células T se dividan y para incrementar la inflamación, la vasodilatación y la permeabilidad capilar. También incrementan la actividad de los macrófagos.

En ausencia de infección, la cantidad de leucocitos es máxima a las 24 h posteriores a la agresión y asciende en la medida en que arriban los monocitos circulantes a la herida. Pueden controlar o amplificar la respuesta inflamatoria convirtiéndose en macrófagos para destruir bacterias, limpiar el tejido necrótico y secretar citocinas y factores de crecimiento. Así mismo, modulan la acción de los queratinocitos para la epitelización, los fibroblastos para la formación de la matriz celular y de las células musculares lisas y células endoteliales para la angiogénesis. Participan también en esta fase las células plasmáticas y los mastocitos.

La creación de una nueva vasculatura es esencial en el proceso de cicatrización. Ello sucede a través de la angiogénesis, característica de la fase proliferativa en la que además ocurre el depósito de colágeno, formación de tejido de granulación, epitelización y contracción de la herida
.

Se inicia hacia el segundo o tercer día y dura de 15 a 20 días. El objetivo de esta
fase es generar una barrera protectora, con el fin de aumentar los procesos regenerativos y evitar el ingreso de agentes nocivos. En esta fase se produce la matriz extracelular (MEC) provisional (constituida por fibrina, fibronectina y proteoglicanos) que proporciona un andamiaje para la migración celular y que luego es degradada y es sustituida por una matriz madura formada por colágeno. A este proceso se le conoce como fibroplasia.
El colágeno proporciona la fuerza tensil y es sintetizado principalmente por fibrocitos,
aunque participan las células musculares y epiteliales. En un proceso normal, la producción del colágeno depende de la polimerización de los protocolágenos derivados de hidroxilación de los aminoácidos prolina y lisina y su degradación se mantienen en equilibrio. Inicialmente la producción de colágeno es excesiva y luego se degrada por las colagenasas producidas por leucocitos y macrófagos para mantener el equilibrio.
Los fibroblastos son células de origen mesenquimatoso y como indica su sufijo blasto se
tratan de células precursoras de fibrocitos que se encuentran normalmente presentes en la dermis y son las células más importantes en el proceso de cicatrización. Las primeras utilizan como nutriente fundamental la glutamina, mientras que las células hijas utilizan la glucosa para la síntesis del colágeno

Aproximadamente, 48 h después de una lesión estas células emigran dentro de la herida para aumentar su número por proliferación, llegando a ser el principal tipo de célula en el tejido de granulación al alcanzarse el 4to. día. La emigración y proliferación fibroblástica también depende de mediadores inflamatorios y de factores de crecimiento y su fin es aumentar las proteínas dérmicas y de la matriz. En esta fase los queratinocitos emigran sobre la herida para ayudar en el cierre y restablecimiento de la red vascular.
La proliferación se caracteriza por disminución en el número de macrófagos y por la síntesis de factores de crecimiento a partir de los fibroblastos, los queratinocitos y las células endoteliales. Con ello se estimula la proliferación, la síntesis de la matriz extracelular y la angiogénesis

Los restos de tejido desvitalizado, la fibrina y los leucocitos forman “la costra” por debajo de la cual ocurre la epitelización. La misma comienza de forma inmediata a la agresión con la migración y proliferación de los queratinocitos y células madre provenientes de la dermis folicular y apéndices dérmicos que migran a la superficie, se dividen y diferencian formando una capa protectora

La angiogénesis se inicia junto con la fibroplasia. Consiste en el crecimiento de nuevos vasos dentro del lecho de la herida, a partir de vasos adyacentes a la misma. Las células endoteliales se encargan de promover la angiogénesis, lo que garantizará el flujo de sangre rica en oxígeno y nutrientes a la herida en proceso de cicatrización.

En las heridas resultantes de quemaduras hipodérmicas o en aquellas en las que con independencia de la causa, se ha dañado todo el espesor de la piel en una extensión considerable, el proceso de fibroplasia y formación del tejido de granulación es de suma importancia ya que en este tipo de lesiones será imposible la epitelización espontánea y, por tanto, requiere de injertos o colgajos para su solución final, intervención que se realiza cuando se obtiene un tejido de granulación útil.
Para el momento de la remodelación se ha logrado el equilibrio entre la actividad colagenolítica y la síntesis de colágeno. La fuerza tensil aumenta por la modificación en la estructura del colágeno depositado

Una vez establecido el flujo vascular desaparece un número de capilares mientras otros se diferencian en arterias y venas. Este proceso de maduración de la cicatriz puede durar de meses a años, a pesar de lo cual nunca adquiere las características de la piel sana.
El proceso de contracción ocurre fundamentalmente en heridas avulsivas comienza 3-5 días posterior al trauma. El área de la superficie cruenta disminuye por acción de los miofibroblastos, fibroblasto especializado que en su citoplasma contiene proteínas contráctiles de actina y miocina. La conversión de fibroblastos en miofibroblastos controla el delicado equilibrio entre contracción y reepitelización que, en parte, determina la plasticidad de la herida reparada. Solo se logra la total cicatrización en heridas de menos de 1,5-2 cm, de lo contrario es necesario la aplicación de técnicas quirúrgicas (colgajos o injertos autólogos).
Según se ha demostrado, la piel tiene sus propias células madre y son bastante heterogéneas.
Se pueden dividir en varios subtipos: células epidérmicas, foliculares, hematopoyéticas,
melanocíticas y de glándulas sebáceas, mesenquimatosas parecidas a las células madre y
células progenitoras neuronales

Fracaso en el proceso de cicatrización

El fracaso en la cicatrización o reparación de una herida se produce cuando existe una alteración en el funcionamiento o en la duración de los mecanismos que participan en las diferentes etapas de la reparación del tejido. El antecedente de enfermedades crónicas como la diabetes o la insuficiencia renal, así como el envejecimiento, el tratamiento con esteroides, quimioterapia, radicación u otras sustancias, pueden inhibir la cicatrización. La hemostasia inadecuada, ya sea por problemas en la técnica quirúrgica, por disfunción de las plaquetas o de alguno de los elementos que intervienen en la coagulación, produce ineludiblemente un hematoma que provoca alteración en la formación de la matriz

Una respuesta inflamatoria ineficiente favorece el desarrollo de infección en la herida y con eso transgrede la fase proliferativa. Cuando la fase inflamatoria se prolonga ya sea por la presencia de material extraño, o por factores fisiopatogénicos sistémicos (ejemplo
quemaduras), el proceso de cicatrización demorará por su efecto sobre la fase fibroproliferativa. La demora de los fibroblastos impide el establecimiento de una matriz provisional. Esto favorece la dehiscencia de la herida (lo mismo en piel que en órganos sobre los que se realizó una intervención quirúrgica).

El resultado final de la falla en alguno de los procesos de cicatrización puede favorecer la aparición de otras complicaciones. Las aberraciones en la formación del tejido de
granulación, por ejemplo, dan como resultado heridas crónicas que no cicatrizan y pueden evolucionar hacia la malignización del tejido (Úlcera de Marjolin) o conducir a cicatrices excesivas. La infección bajo determinadas condiciones puede progresar a la sepsis colocando al paciente en riesgo para la vida. Otras formas de complicación clínica es la aparición de evisceración, presencia de cicatrices hipertróficas, las hernias, pérdida de anastomosis o fístulas, entre otras.

Relación nutrición-cicatrización

La desnutrición prolonga la fase inflamatoria, disminuye la proliferación de fibroblastos, su transformación en fibrocitos y la formación de colágeno de calidad y produce una angiogénesis ineficiente. La nutrición influye en todas las fases de la cicatrización de las heridas. Nutrientes específicos como aminoácidos, minerales y vitaminas se dirigen a los factores de transcripción que regulan el ADN. Las citocinas, las proteínas de la matriz extracelular y los glicosaminoglicanos, están específicamente involucrados en el proceso de cicatrización de heridas

La cicatrización como actividad celular necesaria para la reparación tisular es demandante de energía y de un estímulo anabólico. La reparación tisular involucra a mecanismos dependientes de sustratos energéticos y no energéticos.
Muchas condiciones clínicas conducen a alteraciones en el proceso de cicatrización (las
quemaduras) o producen pérdida de la continuidad de la piel con evolución hacia úlceras

Con frecuencia las heridas extensas transcurren con alteraciones metabólicas que impactan en el estado nutricional, con consecuencias adversas para la reparación tisular y es causa de herida crónica. Aunque no está bien definido, la herida crónica se diferencia de las heridas agudas en que no tienen un proceso ordenado para lograr la integridad anatómica y funcional.
En ella pueden encontrarse áreas en diferentes fase del proceso al mismo momento y no
cicatriza en 21 días.

Los carbohidratos son la fuente principal de energía para casi todas las células y un componente clave de las glucoproteínas en la actividad de las enzimas hexoquinasas y citratosintetasa empleadas en la reparación de la herida. Las funciones de adhesión, migración y proliferación están reguladas por los carbohidratos. Siempre que las concentraciones de glucosa sean adecuadas, los requerimientos energéticos para fibroblastos y leucocitos serán suplidos. Sin embargo, niveles elevados de glicemia también afectan la cicatrización La hiperglicemia interfiere con el transporte celular del ácido ascórbico hacia fibroblastos yleucocitos, conduciendo a una inadecuada respuesta inflamatoria y a un aumento en la susceptibilidad a infecciones. La deficiencia o la insuficiencia insulínica puede tener un efecto negativo sobre la cicatrización

Los lípidos tienen una participación importante en el proceso de cicatrización, no solo porque suministran energía sino porque funcionan como moléculas de señalización. Además, la membrana celular está compuesta por fosfolípidos y colesterol lo cual es necesario para la replicación celular. Las grasas son importantes en el desarrollo de la membrana celular y en la modulación de la señalización.