CIRROSE

Interrelação de fatores etiológicos

Morte e regenaração celular

Subtópico

Degradação e formação
anormal da matriz extracel.

Fibrose difusa
Micro e macronódulos

Perversão do parênquima

Contínua fibrogênese

Leão hepatócitos

Acúmulo de prot.
na matriz extracel.

Se maior agressão

Cpilarição dos
sinusóides

laminina
colágeno IV
proteoglicanos

microvilos
dos hepatócitos

IL1,TNF, PG
Fator de cresc. (plaquetas)
Radicais livres O2 (lipócitos)

-A instalação da fibrose e da regeneração nodular no fígado acaba por determinar o aparecimento da hipertensão portal. Forma-se extensa rede de circulação colateral, para aumentar o retorno venoso para a circulação cardiopulmonar e aliviar o sistema portal, formando-se, desvios da circulação portal para a sistêmica.

A circulação renal pode estar alterada, ocorrendo diminuição do fluxo sanguíneo para o córtex renal em consequência da
vasoconstrição das arteríolas aferentes, com importante diminuição da filtração glomerular, maior reabsorção tubular de sódio e água com a síndrome hepatorrenal, um indicativo de mau prognóstico. Anemia, leucopenia, plaquetopenia e redução na síntese dos fatores de coagulação.

Hipoalbuminemia: associada à hipertensão portal e à presença de substancias vasoconstritoras, leva à menor excreção renal de sódio e água, com formação de ascite. Alta incidência de infecções bacteriana, explicada pela existência de importantes alterações nos mecanismos de defesa contra as bactérias. Apresentam diminuição de alguns constituintes do plasma que estão envolvidos com a resposta imune, como zinco, albumina e transferrina.

Albuminemia diminuída. Aminotransferases elevadas. GGT e
fosfatase alcalina com valores alterados em processos de envolvimento do sistema biliar (cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, cirrose alcoólica).

Bilirrubina Direta com níveis séricos aumentados. Bilirrubinúria e urobilinúria aumentadas em pacientes ictéricos.

Excreção urinária de sódio está diminuída na presença de ascite.

USG: hiperecogenicidade do parênquima, aumento
da atenuação sonora e nodularidade na superfície do órgão.

->A anatomia hepática está frequentemente alterada devido à
atrofia do lobo hepático direito e do segmento medial do lobo
esquerdo, com hipertrofia do lateral do lobo esquerdo e do
lobo caudado. Sinais ultrassonográficos de hipertensão portal:
esplenomegalia,, ascite e presença de circulação colateral
portossistêmica.

TC: em estágios iniciais de cirrose hepática, mostra-se normal, porém, com o progresso da doença, identificam-se nodularidades sobre superfície do fígado, com o padrão heterogêneo do parênquima definido principalmente
após o contraste. TC helicoidal: amplia a eficácia do método.

RM: para detectra lesões hepáticas focais na cirrose hepática e para investigar, de forma não invasiva,
as formações vasculares intra e extra-hepáticas. Fornece
descrição anatômica detalhada e informações importantes em
relação a lesões focais e difusas do fígado, bem como suas
complicações, como a hipertensão portal, definidas por
técnica especifica (angiorressonâcia magnética).

Sobrevida de 1 e 5 anos após o primeiro episodio de ascite está estimada, respectivamente, em 50 e 20%

*Síndrome hepatorrenal: pode levar ao óbito algumas semanas a
poucos meses após o aparecimento de insuficiência renal;

*Pacientes com ascite, icterícia e hematêmese, a sobrevida média
de 5 anos situa-se entre 7 e 19%. Cerca de 100% das cirroses
descompensam- se ao fim de 1 ano, baixando a sobrevida em
06 anos de 54 para 21%;.

*O risco maior de sangramento ocorre naqueles doentes com
varizes de esôfago de grosso calibre.

*A sobrevida é mais curta naqueles com ingesta alcoólica diária, baixa atividade de protrombina e hipoalbuminemia, além de maiores valores de fosfatase alcalina e bilirrubina total.

*São mais graves os desnutridos, com idade avançada, ou aqueles que exibem ascite refratária, encefalopatia e hemorragia digestiva alta.

Subtópico

*Dieta balanceada e combate aos fatores etiológicos responsáveis pela evolução da doença.

*Tem indicação formal o combate à fibrose, voltado para remoção do estimulo lesivo e adoção de estratégias especificas.

Tratamento das complicações: HDA, ascite, falência renal, hipertensão pulmonar.

Se falência dessas atitudes: deverão ser conduzidos ao Tx de fígado, respeitando-se as contraindicações absolutas (sepse, AIDS, metástases) e relativas (idade >65 anos, IRC, TVP).

Micronodular

uniformes, até 3 mm de diâm,
septos finos (até 2 mm: separam
e envolvem todo o lóbulo)

Macro

Diâm entre 3 e 30 mm, multilobulares.
Deformação grosseira do fígado.
Representa evolução da cirrose micronodular
(perpetua a ação lesiva exercida pelo agente etiológico)

Mista

Micro e macro
simultâneo

Infecciosa:
vírus das hepat B, C e D

Hepat autoimune:
Inflamação do fígado de causa desconhecida.
Caracteriza-se por hepatite periportal,
infiltrado inflamatório e infiltração
dos espaços portais por plasmócitos.

Obst. biliar

Colangite crônica destrutiva não supurativa: doença crônica do
fígado resultante do insulto imunológico desenvolvido por
linfócitos citotóxicos sobre o epitélio dos ductos biliares,
causando lesão hepatocelular e colestase progressiva. >90% são mulheres de meia-idade, portadoras do anticorpo sérico
antimitcôndria.

Colangite esclerosante primaria: doença crônica, de etiologia
desconhecida. Histologicamente são representados por
inflamação de ducto biliar e fibrose. O diagnóstico confirma-se
através de sinais colangiográficos típicos (estenose e dilatações de ductos intra e extra-hepáticos). Predomina entre homens em torno dos 30 anos, sendo também observada em crianças. 5–50% desses pacientes apresentam colite ulcerativa.

Atresia de vias biliares: doença idiopática, com obliteração
completa, localizada ou difusa, dos ductos biliares a partir do
hilo até o duodeno. Causa fibrose gradual, destruição de
estruturas biliares intra e extra-hepáticas.
Os pacientes são crianças com icterícia
já presente no 2º dia de vida, com níveis elevados de FA/GGT
e discretos de aminotransferases. Histologia: transformação dos
hepatócitos, proliferação e expansão de espaços portais,
proliferação de ductos biliares, edema e fibrose portal.

Fibrose cística: desordem generalizada das glândulas exócrinas, herdada como padrão autossômico recessivo. Ocorrem produção e acúmulo excessivo de muco, fibrose biliar focal e, cirrose, com hipertensão portal. Tratamento: Tx hepático antes que desenvolvam insuficiência pulmonar, quando será necessário se associarem implantes de coração e de pulmão.

Hipoplasia biliar intra-hepática: etiologia desconhecida. Os RN
cursam com colangite, colestase e cirrose de rápida instalação.
É identificada em portadores de doenças hepáticas, como
deficiência de alfa1-antitripsina, anormalidades cromossômicas
m(Síndrome de Down) ou infecções intra-uterinas(CMV).

Displasia artério-hepática (Síndrome de Alagille): doença
genética, autossômica dominante. Apresenta fáscie típica e
acometimento multissistêmico (estenose pulmonar, lesão ocular e vértebras em asa de borboleta). Colestase inicial com aumento de BD, FA, GGT, transaminases e hipercolesterolemia.
A histologia apresenta fibrose, ductopenia e cirrose inativa, com aspecto de colangite esclerosante primária. A resolução pode ocorrer na adolescência, com prognóstico dependendo das malformações. Indicações do transplante de fígado: cirrose e hipertensão portal, prurido intratável e comprometimento evolutivo.

SubtSarcoidose: doença crônica sistêmica, com envolvimento
hepático em 60 a 90% dos pacientes. Histologia: granulomas não caseosos presentes ao nível do espaço portal. Durante anos, cursam assintomáticos, alguns evoluindo com destruição progressiva de ductos biliares intra-hepáticos.
São jovens caucasianos, geralmente do sexo feminino, que evoluem com cirrose do tipo biliar. Aqueles com >40 anos de idade desenvolvem cirrose, 25% com hipertensão portal e colangite, com perspectivas de necessitarem de Tx de fígado.

Alcoolica

Ingesta alcoólica excessiva (>80g de etanol/dia). Evoluem com lesões necróticas focais dos hepatócitos, inflamação, acúmulo de proteínas celulares, esteatose, fibrose e regeneração micro e, menos frequentemente, macronodular, com instalação de cirrose e risco de evolução para carcinoma hepatocelular ao fim de 20 ou mais anos.

Medicamentos

α-metildopa, isoniazida, nitrofurantoína, diclofenaco. Histologicamente, se traduz por infiltrado inflamatório periportal, composto por linfócitos e plasmócitos e necrose periférica, existindo ou não granulomas não caseosos. A colestase ductopênica pode fazer parte do quadro,
e um aspecto de cirrose biliar pode se observar naqueles
pacientes em uso de clorpromazina.

Metotrexato, vitamina A, arsenicais e cloreto de vinil podem
levar à fibrose. Cirrose pode ocorrer em pessoas que usam por
tempo prolongado tamoxifeno, amiodarona, bloqueadores de
canal de cálcio, cetoconazol, griseofulvina, nimesulida,
ibuprofeno. Nas fases mais avançadas devem ser encaminhados
ao transplante de fígado.

Metabólica

Doença de Wilson: erro inato do metabolismo, caracterizado por defeito na excreção biliar do cobre, com consequente acúmulo do metal no fígado, cérebro e córnea. Jovens com deterioração intelectual, tremor, disartria, distonia, anemia hemolítica, hematúria e amenorreia. A doença hepática manifesta-se por insuficiência hepática fulminante, hepatite crônica ativa, e/ou cirrose, compensada ou não.

Insuficiência hepatocelular, necrose maciça com ou sem
hipertensão portal avançada, leva-os ao transplante de fígado,
com sobrevida de 01 ano atingindo 79% dos casos, com
melhora da qualidade de vida e alguns cursando com
regressão dos sintomas psiquiátricos e neurológicos.

Hemocromatose hereditária: doença herdada que cursa com
níveis séricos elevados de ferritina e índice de saturação de
transferrina. Tratados por flebotomias periódicas. Histologia:
excesso de ferro depositado nos hepatócitos gerando fibrose e
cirrose hepática. A evolução torna-se mais rápida em
esteatohepatite não alcoólica e portadores de HCV, com maior
propensão ao desenvolvimento de insuficiência hepatocelular
ou carcinoma hepatocelular, com indicação para TX de fígado.

Deficiência de alfa1-antitripsina: acentuada deficiência sérica
da enzima causa enfisema pulmonar e doença hepática. Nas
formas graves da doença as crianças podem cursar com
colestase neonatal e, quando adultos, desenvolvem hepatite
crônica e cirrose expressa sob forma de nódulos regenerativos
envolvidos por espessas faixas de fibrose.

Galactosemia: doença transmitida por herança autossômica recessiva. Os defeitos de atividade dessas enzimas decorrem do estabelecimento de mutações em aminoácidos, causando desnutrição, retardo e precário crescimento somático, catarata, doença hepática progressiva, retardamento mental, resultado de deficiências enzimáticas eritrocitárias, acarretando intolerância à galactose da dieta.
Modificações histológicas aparecem já nos primeiros 10 a 11 dias de nascimento: hepatoesplenomegalia e hipertensão portal, o que pode levá-las insuficiência ovariana, déficits menstruais e da fala. A confirmação diagnóstica se dá pela excessiva presença urinária de galactose e mensuração da atividade eritrocitária de transferase.
Tratamento: retirada dietética da galactose. Nas primeiras semanas de vida identificam-se esteatose com evolução para cirrose podendo ocorrer em 06 meses.

Glicogenoses: grupo heterogêneo de doenças, consequentes a
distúrbios do metabolismo do glicogênio. 03 tipos evoluem para
agressão hepatocelular:

I - cursam com hipoglicemia, acidose láctica, hiperuricemia,
hipofosfatemia, hiperlipidemia, neutropenia e disfunção plaquetária, com desenvolvimento de adenoma hepatocelular;
II- evoluem com déficit de crescimento, ausência de hipoglicemia, fraqueza muscular, aumento volumétrico dos
rins, esteatose hepática, septos fibrosos, alguns evoluindo para cirrose;
III- amilopectinose ou doença de Andersen: crianças evoluindo
em 3 a 5 meses, com distensão abdominal, sintomas dispépticos, hipotonia, atrofia muscular, com o fígado exibindo depósitos citoplasmáticos, núcleo deslocado por inclusões glicogênicas, fibrose e cirrose micronodular, não infrequentemente conduzidos para o transplante de fígado.

Tirosinemia: desordem do metabolismo dos aminoácidos,
devido ao reduzido catabolismo de tirosina, um aminoácido
aromático essencial às sínteses de catecolaminas, melanina e
hormônios tireoidianos. São crianças que evoluem com níveis
séricos elevados de tirosina e excreção acentuada do composto tirosil.
A forma aguda ocorre no RN, expressa por vômito, diarreia, anemia, com morte ocorrendo no primeiro ano de vida por insuficiência hepática.
A forma crônica define-se pela presença de hepatoesplenomegalia, colestase, fibrose pericelular e
periportal, além de cirrose micro e, posteriormente,
macronodular, com focos de displasia celular eventualmente
complicada por carcinoma hepatocelular. A terapêutica se
baseia em medidas dietéticas e, nas fases avançadas da
doença hepática crônica, por meio do transplante de fígado.

Porfirias: são doenças causadas por anormalidades na síntese do heme, resultado da deficiência de diferentes enzimas relacionadas com deficiências enzimáticas específicas, herdadas de formas recessiva ou dominante, envolvendo eritrócitos ou hepatócitos. Cursam com manifestações clínicas neuropsiquiátricas, cutâneas ou hepáticas.
A mais frequente é a protoporfiria eritrohepática, na qual o
excesso de produção de protoporfirinas não sofre eficaz
clareamento hepatobiliar, levando à instalação de agregados
insolúveis, que se depositam nos ductos biliares, promovendo
colestase, fibrose e cirrose micronodular. Tratamento: Tx de
fígado, com sobrevida e melhor qualidade de vida, porém com
persistência de distúrbios bioquímicos e recorrência da lesão
hepatocelular pode ser observada.

Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA):

Tem características típicas: é responsável por cerca de 60 a
80% dos casos de elevação de aminotransferases e GGT de
pacientes atendidos em ambulatórios; mais observada entre
obesos, sobretudo naqueles com hipertensão arterial,
hiperglicemia, hipertrigliceridemia e valores de HDL baixo, comrisco maior de desenvolver a síndrome plurimetabólica, que traduz resistência à insulina.

Instala-se em consequência da redução da oxidação mitocondrial de TGL; baixa exportação hepática de ácidos graxos e lipídios; síntese hepática maior de fosfolipídios e ésteres de colesterol; acentuadas produções de radicais livres de O2; hipersecreção de leptina e grelina, as quais hiperestimulam células estelares do fígado e da matriz extracelular.

Com história natural indefinida, tem estabilidade histológica entre 1 e 9 anos de evolução. A cirrose é mais frequentemente observada na presença de infiltrado inflamatório, com sobrevida de 5 a 10 anos nesses pacientes, mostrando tendência ao desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, levando-os ao Tx hepático.

Vascular

Síndrome de Budd-Chiari: consequente a trombose de veias hepáticas ou de VCI supra-hepática. É mais observada em situações de hipercoagulabilidade, uso de ACO, durante ou após a gestação, e na presença de anticorpos anticardiolipina. Pacientes cursam com volumosa hepatomegalia, ascite tensa, como outros sinais típicos de hipertensão portal.

Doença venoclusiva: síndrome clínica caracterizada por icterícia, hepatomegalia e ascite, em geral presente em pacientes submetidos a quimioterapia. Instala-se também cerca de 03 semanas após o transplante de medula óssea. O quadro clínico e histológico é consequência da obstrução ao fluxo sanguíneo que apresentam.

Telangiectasia hemorrágica hereditária: doença autossômica
dominante. Apresentam telangiectasias de pele e mucosas, com cerca de 30% apresentando fistulas hepáticas. Cursam com dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia e insuficiência cardíaca de débito elevado. Evolui com fibrose secundária e trombose, e desenvolve como resposta uma regeneração nodular, formando cirrose atípica acompanhada de hipertensão portal e insuficiência hepatocelular.

Criptogênica:

Grupo heterogêneo, de etiologia desconhecida, representando cerca de 5 a 15% das cirroses. São pacientes negativos para todos os marcadores séricos, radiológicos e histológicos. Mecanismos patogenéticos são desconhecidos. Predomina entre mulheres, não infrequentemente nas fases avançadas da doença, é indicado o Tx de fígado.

Depende do grau de comprometimento celular hepático e da
intensidade da fibrose. Cirrose hepática compensada: pobre em sinais e sintomas, com hepatoesplenomegalia e aumento das transaminases durante realização de exames de rotina. É comum a histórico de hepatite sem etiologia definida, uso crônico de álcool ou sintomatologia vaga (astenia, epistaxe, edema). Podem evoluir para falência hepatocelular e hipertensão portal.

Cirrose hepática descompensada: ascite, encefalopatia e HDA.
Fraqueza progressiva, icterícia, perda ponderal e diminuição de massa muscular. Pode haver episódios de bacteremia, necrose celular ou carcinoma hepatocelular.

EF: hiperpigmentação da pele, telangiectasias aracniformes, eritema palmar, ginecomastia, tremor de extremidades. Ascite e sinais de circulação colateral, esplenomegalia. O fígado pode estar aumentado de volume, endurecido ou diminuído e não palpável.