DOCUMENTACIÓN SANITARIA
Definición
Información registrada de un soporte
Información/datos
Datos
Manifestación objetiva de un hecho
Información
Conjunto de datos relacionados entre sí.
Soporte
Medio
En la que se registra da documentación
Sistema de registro
Mecanismo
Por el cual se fija la información en el soporte.
Tipos
Documentación no sanitaria
No guarda guarda relación con la asistencia sanitaria
Documentación sanitaria
Documentos generados durante el proceso asistencial, tenemos:
Clínica
Contenido de Enfermería
Hoja de ingreso y valoraciónes iniciales de enfermería
Recoge los datos del paciente al ingreso.
Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería.
Incluye el diagnostico de enfermería y el plan de cuidados.
Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapeutica
Recoge los datos de la administración de la medicación.
Gráfica de constantes vitales
Recoge los datos de las constantes vitales del paciente por hora
Informe clínico de alta de enfermería.
Incluye las recomendaciones para el autocuidado de alta.
Contenido Médico
Ficha clínica-estadistica
Consentimiento Informado
Orden de ingreso
Informe de alta
Evolución o curso clínico
Amnesis y exploración clínica
Interconsulta
Orden médica
Tipos
Modelo orientado al paciente o cronológico
Usado en Atención Especializada, orientada a la consecución de un diagnostico.
Modelo orientado al problema
Problemas de salud permanentes o de largo recorrido, empleado en Atención Primaria.
Funciones
Clínica o asistencial
Reúne todos los datos, información y documentación clínica presente y pasada facilitando la atención sanitaria.
Docente
Posibilita el aprendizaje de los profesionales al quedar documentados las experiencias clínicas previas.
Investigadora
Los datos que contiene son el punto de partida para generar nuevo conocimiento acerca de las experiencias clínicas y asistenciales.
Gestión y calidad
Evaluar la actividad asistencial.
Gestionar las infraestructuras, los recursos materiales y humanos.
Planificar a futuro las necesidades de estos recursos.
Medio legal
Documento legal y testimonial de forma que puede ser utilizada judicialmente en caso de reclamaciones y/o negligencias.
No clínica
Documentación intracentros
Conjunto de documentos que circulan entre los profesionales del mismo centro.
Planillas de dietas
Petición al almacen
Petición de lencería y lavandería
Petición a esterilización
Petición a farmacia
Planilla de turnos
Documentación extracentros
Conjunto de documentos en los que el emisor, el receptor o ambos, no son profesionales del centro.
Reclamaciones y sugerencias
Tarjeta sanitaria
Recetas
Justificantes
Parte de I.T.
Petición de transporte sanitario
Parte de E.D.O.
Documentación intercentros
Conjunto de documentos usados para la comunicación entre profesionales de distintos centros.
Derivación
El archivo en historia clínica
Tipos
Activo
Archivo con historias con movimientos recientes
Pasivo
Almacen de historias sin movimiento en mucho tiempo.
Método de almacenamiento
Númerico
Según el orden secuencial procesos asistenciales
Fecha de nacimiento
Codificación similar a la que se usa en la TIS
Alfabetico
Según el primer apellido de los pacientes
La Historia Clínica en Atención Primaria
Uso sistemático
Exploración y evaluacuón física
Lista de condiciones y problemas
Evolución o seguimiento
Uso Ocasional
Interconsulta
Monitorización de datos
Hoja pediátrica y de crecimiento
Datos obstétricos