ELEMENTOS QUE EMPLEAN LAS HISTORIAS CLINICAS ELECTRONICAS

Legislación sanitaria
Las normas vigentes son la Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986 y la
Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Además se han aprobado diversas normas dictadas por las Comunidades
Autónomas, algunas con rango de Ley, como Ley 21/2000 de Cataluña, la Ley 3/2001 de Galicia, la Ley Foral 11/2002 de Navarra y el Decreto 45/1998 del País
Vasco

Normativa sobre protección de datos de carácter personal
La regulación en materia de protección de datos de carácter personal se constituye por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre y las normas dictadas en su
desarrollo, entre las que destaca por su importancia el Real Decreto 994/1999, de
11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los
ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.

Ayuda en la promoción y mantenimiento de la salud de la persona concreta.

Documento legal

Fuente de conocimiento

Recogida de datos
Tradicionalmente la recogida de datos ha sido superponible a su presentación.
Como se utilizaba como soporte el papel, tanto la recogida de los datos como su presentación

Método personal
Es el más utilizado en los sistemas de salud, se produce cuando la información
es generada o modificada por una persona. Puede ser directo, cuando la persona que
la produce la introduce en el sistema, e indirecto cuando se utiliza otra persona
interpuesta

Método no personal
Se produce cuando la información se captura directamente desde dispositivos y
máquinas, volcándose directamente en el sistema.

– Estándares de contenidos y estructura (arquitectura).
– Representación de datos clínicos (codificación).
– Estándares de comunicación (formatos de mensajes).
– Seguridad de datos, confidencialidad y autentificación.

Historia clínica
Se considera historia clínica al registro de los diferentes episodios de cuidados
asistenciales, generalmente ligados a algún tipo de institución sanitaria. La historia
clínica clásica es un registro cronológico de acontecimientos y datos.

Historia de salud
El término historia de salud (HS) es un concepto mucho más amplio que el de
historia clínica. Se puede definir como el registro longitudinal de todos los acontecimientos relativos a la salud de una persona, tanto preventivos como asistenciales, desde el nacimiento, incluso antes, hasta su fallecimiento

Historia clínica orientada a problemas
Consiste en ordenar y presentar los datos no de forma cronológica, sino agrupados en torno a problemas identificables.

Historia clínica orientada a contextos
La historia orientada a contextos es una historia con una orientación al contexto comunitario donde se tendrían en cuenta no sólo los problemas de salud, sino
también el contexto biopsicosocial, las creencias, la dinámica familiar y la cultura social

Historia de salud electrónica
Los datos de la historia se registran cuando se producen o se tiene conocimiento de ellos, por lo tanto con carácter cronológico.

información clínica a todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

Información sanitaria es aquella que se genera como consecuencia de la atención sanitaria recibida tanto en atención primaria, como especializada o sociosanitaria.

La información relativa al estado de salud de un ciudadano que está íntimamente ligada a su ciclo de vida, se genera cuando se produce un contacto con un
profesional sanitario si queda debidamente documentado.

FUNCIONES

Asistencial. La misión principal de la historia clínica es proteger toda la información patográfica con objeto de prestar la mejor atención posible.

Docente.
Investigación, tanto clínica como epidemiológica.
Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales Jurídico legal, pues es testimonio documental de la asistencia prestada.
Control de calidad asistencial.

PROBLEMAS DE LA HISTORIA CLINICA EN PAPEL

-Desorden y falta de uniformidad de los documentos.
- Información ilegible.
– La información no es inalterable.
– Cuestionable disponibilidad, y por lo tanto, acceso a la información.
– Errores de archivado parciales.
– Dudosa garantía de confidencialidad. Incluso con un control de accesos riguroso, la historia circula por el centro sanitario.
– Deterioro del soporte documental debido a accidentes como el agua y el
fuego.
– Dificultad para separar los datos de filiación de los clínicos

La historia clínica informatizada o electrónica, que supone incorporar las Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones (TIC) en el núcleo de la
actividad sanitaria, tiene como consecuencia que la historia deja de ser un registro
De la historia clínica a la historia de la salud electrónica de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica.

La información de salud de un ciudadano debe provenir de

Bases de datos de la tarjeta sanitaria.
– Historias clínicas actuales, cualquiera que sea el lugar en que se hayan generado.
– Sistemas clínicos departamentales, como los de los laboratorios y servicios de
diagnóstico por imagen.
– Programas de promoción para la salud y de prevención de la enfermedad.
– Centros sanitarios concertados o de otros servicios de salud.
– Contingencias de salud laboral.
– Sistema de receta electrónica.
– Prestaciones sanitarias complementarias.
– Sistemas de ayuda a la toma de decisiones clínicas

Interrelacion de estos sistema se necesita

Sistemas de identificación
Algunos de los sistemas de identificación de las personas en nuestro país son el
Registro Civil, el Documento Nacional de Identidad, y el Documento de Afiliación a la Seguridad Social

Códigos de identificación
El proceso de automatización de cualquier sistema del mundo real supone un
ejercicio de abstracción en el que intentamos sintetizar aquellas entidades básicas que, a nuestro entender, participan en el sistema que estamos desarrollando.

La tarjeta sanitaria
El intercambio de información electrónica exige la certeza de l a identidad del
paciente, del profesional sanitario que produce esa información y del centro sanitario donde se lleva a cabo la atención

Sistemas centralizados
Los sistemas centralizados, únicos conocidos hasta cerca de 1985, tienen las
siguientes características:
– Utilización de una computadora principal, mainframe.
– Procesamiento centralizado de la información. Todos los procesos y cálculos
son ejecutados por el ordenador principal.
– Información almacenada en dispositivos bajo el control del mainframe.
– Control centralizado. El administrador del sistema es el único responsable del
procesamiento de la información.
– Servicio de mantenimiento de hardwa

Sistemas distribuidos
Un sistema distribuido es un conjunto interconectado de entidades autónomas,
que pueden ser computadores, procesadores o procesos. Si los sistemas distribuidos
no crecen de manera ordenada y bajo criterios mínimos de compatibilidad e interoperabilidad, se acaban convirtiendo en sistemas aislado