HISTORIA CLINICA Y VALORACION EN FISIOTERAPIA (Dolores, M., & Castillo, v.(2020)
• Antecedentes de la persona a la que pertenece.
• Primordial para estudios epidemiológicos.
• Es relevante en medicina legal.
• Conseguimos llegar al razonamiento o juicio clínico.
Normativa de la HC
Articulo 3 de la ley 41 del 2002, de 14 de noviemnre
Reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
La principal finalidad de la HC es agrupar la información referente al estado de salud del paciente.
Funciones de la HC
• Asistencial: atención sanitaria más adecuada.
• Docente: detallar y explicar las decisiones.
• Investigación clínica: permite localizar y agrupar HC.
• Investigación epidemiológica: poblaciones propicias.
• Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales.
• Jurídico-legal: constancias por escrito.
• Controles de calidad asistencial: cuantifica y evalúa objeticos científicos y técnicos.
Conservación, custodia, responsabilidad y propiedad de la HC
La historia clínica es de una gran sensibilidad, y unos de los aspectos mas importantes es su ética y legalidad.
• Art. 15.3: cumplimiento de la HC, en los aspectos con la asistencia directa.
• Art.17.3 de la Ley 41 de 2002: profesionales tienen el deber de cooperar en el mantenimiento de la documentación clínica.
• Art. 17.4: integrar en un archivo las HC, la custodia de dichas HC.
• Art. 17.5: responsables de la gestión y custodia de la documentación asistencial.
Valoración en Fisioterapia
• Anamnesis
• Fuentes de información
• Tipos de datos
• Diagnostico medico
• Enfermedad actual
• Aspectos psicosociales
• Fármacos que este tomando
• Antecedentes
• Hábitos
• Dolor
• Inicio
• Evolución
• Tiempo y evolución
• Cualidad
Tipos de dolor
origen osteomuscular
• Deficiencias funcionales musculares
• Deficiencias estructurales
origen vascular
• Origen neurogénico
• Origen respiratorio
• Origen cardiaco
intensidad
• Escala análoga del dolor
• Escala analógica visual
• Escala de categorías
Tipos de Dolor
Segun su fisiologia
• Dolor nociceptivo
• Dolor neuropático
Localización
• Localizado
• Irradiado
• referido
Tiempo de evolucion
• Agudo
• Crónico
cualidades del dolor
Descritos por el paciente
factores agravantes o mitigadores
Problemas y ventajas
ventajas
• El 13% los hospitales en EEUU están informatizados.
• Orden de la información
• Legible
• No puede ser alterada la información
• Acceso inmediato
• Confidencialidad
• Legalidad de la protección de datos
• Soportes electrónicos
• Única unidad
Problemas
• Rechazo del soporte
• Accesibilidad a la información
• Acceso a la historia de salud electrónica
• Adaptación a estandares
Informatización de la Historia Clínica
Aparición de redes de informática o de telecomunicaciones proporciona una ventaja. Por contraposición el peligro de no respetar los derechos fundamentales del paciente, y la posibilidad de perder total o parcialmente los datos.
Características del acto asistencial
personales o cuasi-personales y de medicina de equipo.
Concepto de episodio asistencial y de proceso de enfermedad
procedimientos asistenciales: hospitalización convencional, asistencia especializada ambulatoria, servicio de urgencias.
Agrupación de la información
información en episodios y al mismo tiempo en patologías
Temporalidad de los actos sanitarios
características de la información
información relevante, se mantiene en el tiempo ya aumentara en su contenido pero se mantiene.
Actos asistenciales en urgencias
Control de accesos
su sin es la Asistencia Sanitaria
Introducción
se puede diferenciar dos modelos de (HC): El cronológico y el orientado a patologías.