Atelier douleur: département de chirurgie: antalgie et patient.e consommateur.trice d'opioïdes ou sous substitution d'opioïdes (TSO): patient au centre des soins

Le risque existe de confondre traitement contre la douleur et TSO (traitement de substitution aux opioïdes) et de voir l'un ou l'autre être mis en échec. Des échelles standardisées d'évaluation de la douleur ou du manque peuvent aider.Il faut prendre en considération les traitements de substitution, ou des consommations du patients, ainsi que le vécu de la douleur et des soins. Un patient tolérant aux opioïdes ou sous TSO est à considérer comme à l'état d'équilibre avec la dose habituelle d'opioïdes. Ainsi, les réserves de morphine à 10% de la dose prescrite, ne suffisent pas: 15 à 20% sont nécessaires. Si pas d'effet, il faut évaluer l'hyperalgésie. Ou encore, envisager des molécules différentes.

L'hyperalgie (ou hyperalgésie) est la sensibilité accrue à un stimulus nociceptif, qui peut, entre autre, être induit par l'usage prolongé des opioïdes. Il s'agit d'une réponse paradoxale à un traitement. Cliniquement, elle s'observe par une augmentation de la douleur en même temps que l'on augmente le traitement antidouleur aux opioïdes. A ne pas confondre avec le phénomène de tolérance, qui nécessite une augmentation des doses d'opioïdes pour avoir un même effet antalgique. Les patients sous TSO (traitement de substitution aux opoïdes) sont donc à risque de développer une hyperalgie.Dans ce cas, il faut envisager des molécules différentes ou baisser (paradoxalement) les doses. Informer le/la patient.e et lui expliquer le pourquoi (plusieurs fois selon).

Nous avons tous des représentations. En prendre conscience, cela permet de mieux communiquer, c'est-à-dire en conservant nos valeurs tout en maintenant le respect de l'autre. Identifier ce qui nous dérange, nous permet de mieux se concentrer sur notre rôle professionnel car nous séparons alors notre rôle professionnel de notre rôle de citoyen.ne; de mère/père; de travailleur.se etc. Les représentations des usagers de substances psychoactives sont en général négatives bien qu'elles se soient largement nuancées jusqu'à faire émerger des vocations de justice chez certains d'entre nous. Les substances psychoactives étant pour la plupart illégales, mettent les consommateurs en marge de la société. Surtout, cela les contraint à des activités illégales, car pour avoir du produits et sans argent, il n'y a pas beaucoup de solutions. Cette quête du produit, laisse des besoins fondamentaux de côté et la santé des usagers se détériore. Ils peuvent avoir une apparence négligée, sale, provoquant le rejet. Et pourtant, il ne faut pas oublier que l'apparence des usagers de drogues a énormément changée ces 30 dernières années. Ce qui nous fait penser que l'accès aux soins, l'accès aux substances etc... permet d'améliorer leur conditions de vie des usagers qui sont malades. toute maladie chronique doit d'ailleurs être apprivoisée et on doit se responsabiliser face à elle. Nous, soignants, pouvons permettre cela. Un dernier mot, ils sont souvent considérés comme des menteurs et des manipulateurs. quand on comprend le concept des addictions, la modification de la distribution de certains neurotransmetteurs lors d'exposition fréquentes et intenses des substances psychoactives, on comprend que face aux besoins incontrôlable du produit, nous sommes, êtres humains, prêts à beaucoup pour obtenir ce que nous pensons comme indispensable à notre existence. A méditer! Imaginez-vous affamé après trois jours sur une île déserte et une odeur de pizza délicieuse. Toutefois, l'accès au restaurant est réservé aux non-soignants. Que faites-vous? ne diriez-vous pas que vous êtes soignants...?



Fig 1Algorithme de prise en charge globale de la douleur aiguë nociceptive chez les patients sous traitements de substitution aux opioïdes (TBS)

En addictologie, il existe de nombreuses échelles. Celles qui vont vous servir sont celles qui évaluent le manque. Attention à de pas évaluer la douleur et le manque en même temps, car selon, les items vont se croiser et vous évaluerez la douleur plus que le manque et vive-et-versa. COWS (opioïdes)CIWA (alcool / BZD)Elles sont toutes dans DPI et permettent une lecture sur le temps et selon les items. Là aussi, éviter de faire toutes les évaluations en même temps, la finesse de l'observation sera amoindrie.N'oubliez pas le tabac, le/la patient.e très dépendante à la nicotine peut manifester des symptômes qui croise la douleur et les autres états de manque.