ESTANDARES PARA LA CERTIFICACION DE UN HOSPITAL

Identificación del paciente

El propósito de esta meta es identificar en forma confiable a la persona a quien está dirigido el
servicio, procedimiento o tratamiento; y hacer que los mismos coincida con la persona.

ANTES DE: a) la administración de todo tipo de medicamentos
b) la administración de infusiones intravenosas con fin profiláctico, diagnóstico o terapéutico.
c) la transfusión de sangre y hemo componentes
d) el inicio de la sesión de hemodiálisis
e) la extracción de sangre y otras muestras para análisis clínicos
f) la realización de estudios de gabinete
g) los traslados dentro y fuera de la organización
h) la dotación de dietas
i) la terapia de remplazo renal con hemodiálisis
j) aplicación de vacunas
k) la realización de cualquier otro tratamiento o procedimiento invasivo o de alto riesgo
l) el manejo de cadáveres

Comunicación Efectiva

La comunicación puede ser electrónica, oral o escrita. Las comunicaciones más propensas al
error son las órdenes/indicaciones de atención al paciente dadas verbalmente y por teléfono
incluyendo solicitud o cambio de dieta

ESCUCHAR

ESCRIBIR

LEER

CRONFIRMAR

Seguridad en el proceso de medicacion

En las áreas donde se preparen y administren medicamentos de alto riesgo se implementa la doble Verificación para prevenir errores de medicación durante la preparación y administración de los medicamento

a) Electrolitos Concentrados.
b) Quimioterapéuticos.
c) Radiofármacos.
d) Insulinas.
e) Anticoagulantes vía parenteral.

Seguridad en los procedimientos

El Protocolo Universal, es el propósito de disminuir la probabilidad de que ocurran eventos adversos y centinela relacionados con la realización incorrecta de un procedimiento.

 Marcado del sitio anatómico

 Proceso de verificación pre-procedimiento

 Tiempo fuera o “time-out”.

Reducción del riesgo de infecciones asociadas a atención de la salud

Lo fundamental para erradicar éstas y otras infecciones asociadas a la atención sanitaria es la
higiene adecuada de las manos (agua y jabón y/o gel con base de alcohol u otro desinfectante
que determine el establecimiento)

Reducción del riesgo de daño al paciente por caídas

ACCIONES: Revaluar al menos en cada cambio de turno, cada cambio de área o servicio y/o cada cambio en el estado fisiológico del paciente y revaluar al termino del tratamiento o procedimiento realizado

Manejo Y Uso de los Medicamentos

Capacitación acerca del sistema de medicación

La capacitación al personal incluye la identificación (definiciones operativas) y notificación de
errores y cuasi fallas de medicación.

Recursos del sistema

Proporcionar los insumos
necesarios de cada una de las fases del sistema, sus barreras de seguridad como la conciliación de los medicamentos, la farmacovigilancia y el análisis de los errores y cuasi fallas de medicación.

Selección y Adquisición de los medicamentos

Revisar al menos una vez al año basándose en la información actualizada sobre seguridad

Efectividad

Efectos adversos

Efectos secundarios

Reacciones adversas

Información sobre errores y cuasi fallas

Almacenamiento de los medicamentos

Condiciones adecuadas

Protegerlos contra robo o extravió

Etiquetarlos debidamente de su contenido

Inspeccionar periódicamente

Productos nutricionales

Radiofármacos

Medicamentos experimentales

Medicamentos de muestra

Prescripción y transcripción de los medicamentos

Datos necesario para identificar al paciente com exactitud acorde a los establecido

Utilización de prescripciones por razón necesaria o previa valoración medica

Revisar en cada paciente en evaluación y analisis

La dosis, frecuencia y administración

Alergias o sensibilidades

Peso del paciente e información fisiológica

Interacciones del uso de medicamento o alimentos

Contraindicaciones

Duplicación terapéutica

Prescripciones especiales tales como de urgencia, permanentes o de suspender la administración

RIESGOS A PROCESO DE CONLIACION

Paciente es trasladado a otro servicio o area de la organizavion donde se de continuidad a la medicaicon

Se cambia de medico tratante

Se egresa al paciente

Administración de medicamentos

Identidad del paciente acorde a los establecido

Medicamento prescrito

Caducidad

Hora y frecuencia de administración

Dosis prescrita

Vía de administración

Prevención y Control de Infecciones

Organización tiene en cuenta la infección y procesos que afectan

Dispositivos intravasculares invasivos

Sitios quirúrgicos

Infecciones emergentes o recurrentes de la comunidad

Vías respiratorias

Vías urinarias

Sistema de Prevención y Control dé Infecciones

Infecciones Relacionas a la atención sanitaria

Vigilancia epidemiológica

Precaución estándar en la atención de la salud

Esterilización y desinfección

Limpieza

Hemodialisis

Reúsos de desechables

Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos

Gestión y Seguridad de las Instalaciones

La organización trabaja para desarrollar un Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones

Protección de la organización

Programa de Materiales, sustancias y residuos peligrosos

El etiquetado (identificación)

Manipulaciones, almacenamiento y uso seguro de materiales y sustancias y residuos peligrosos

El control y destino final de materiales

Uso adecuado del equipo y procedimiento de protección

Las medida para minimizar riesgo ante derrames, exposiciones y demás infecciones

Programa contra peligros relacionado con fuego y humo

Identificación de areas con mayor riesgo de incendio

Planeación de la salida segura de la instalación

Reducción de riesgo de incendio durante construcciones

Implementación de mecanismos de detección temprana

Equipo y tecnología biomédica

Evaluación del uso de categorización del equipo y la tecnología biomédica

Selección adquisición del equipo

Analisis del quipo biomédico

Control y toma de medidas ante vistos peligrosos

Capacitación del personal en el manejo del equipo y la tecnología biomédica

Servicios prioritarios parea la operación

Servicios públicos (agua, electricidad, gas, entre otros)

Servicios clave (ventilación, gases medicinales, sistemas dé comunicación y datos)

Riesgos externos

Socio-organizativos

Sanitarios-ecológicos

Quimicos-tecnologicos

Geológicos

Vinculación con el programa hospital seguro

Tipo de suelo

Cimientos

Columnas

Trabes

Niveles

Distribución de cargas

Inclinaciones

Calidad de los materiales de construcción

Antigüedad de la construcción

Grietas

Competencias y Capacitación del Persona

Tipo de paciente a quienes se brinda atención así como la complejidad y gravedad de sus necesidades

Estructura indispensable hospitalaria

Servicios que ofrecen

Tecnología usada en la atención al paciente

Barreras de seguridad implementadas en sus procesos

Programa de salud y seguridad para el personal

Dotación del equipo de protección personal

Capacitación en actos seguros

Seguimiento medico al personal que se encuentra expuesto a enfermedades de trabajo

La evaluación Integral de Riesgos y Problemas

Identificación de riesgos y problemas, resultado de la implementación y la supervisión de los procesos

Priorización de los riesgos y problemas detectados conforme a la metodología

Analisis y gestión de los riesgos y problemas prioritarios para determinar acciones

Cada organización establece una definición operativa de evento centinela

Muerte imprevista no relacionada

Cirugía en el lugar incorrecto

Violación

Perdida permanente de un función no relacionada con el curso natural

Muerte materna

Suicidio

Acceso y Continuidad de la Atención

La nota de egreso incluye:

Fecha de ingreso y egreso

Datos de identificación del paciente

Plan de manejo y tratamiento

Motivo de egreso

Resumen de la evolución

Estado del paciente en le momento del alta

Pronostico

Diagnostico final

Medicamentos relevantes

Problemas clínico pendiente

El traslado de un paciente a otro establecimiento se basa en su estado de salud y en la necesidad de servicios para la atención o la continuidad de la atención. Dicho traslado puede deberse a la necesidad del paciente de obtener una interconsulta, tratamiento especializado, servicios de urgencia, cuidados intensivos, rehabilitación

Nota de referencia / contrarreferencia

Datos de identificación del paciente

Establecimiento que envía

Fecha y hora

Establecimiento que recibe

Resumen clínico

Motivo de la referencia

Nombre y firma de quien refiere

Cuando el hospital subroga el servicio de ambulancias se integra

Integración de aspectos relacionados con los Sistemas Críticos

Cumplimiento de la legislación aplicable vigente

Evaluación del tiempo de repuesta

Atención de quejas

Derechos del paciente y de su familia

Se informa a los pacientes y familiares sobre los procesos, procedimientos y tratamientos que
requieren su consentimiento, así como la forma en que pueden otorgarlo

Los pacientes en etapa terminal tienen necesidades únicas de recibir atención respetuosa y
compasiva

El establecimiento apoya la decisión de los pacientes y familiares de donar órganos y otros tejidos para investigación o trasplante

Las decisiones sobre omitir los servicios de reanimación, renunciar a un tratamiento o retirarlo para prolongar la vida de manera innecesaria

El personal respeta la confidencialidad del paciente

La organización es responsable de proteger a los pacientes contra agresiones por parte de los visitantes, de otros pacientes y del persona

Evaluación de pacientes

Paciente hospitalizado (proceso de evaluacion)

Evaluacion de Enfermeria

Historia Clinica

Valores, costumbres y creencias

Factores de riesgo psicológicos

Evaluacion del dolor

Evaluacion del riesgo de caidas

Fcatores del roesgo social

Barreras para el aprendizaje

Evaluacion nutricional

Servicios ambulatorios

Evaluacion Clinica

Interrogatorio

Exploracion fisica

Resultados previos y actuales

Diagnostico o problemas clinicos

Pronosticó

Indicación terapéutica

Evaluacion de enfermería

Evaluacion nutricional para identificar paciente que presentan factores de riesgo nutricional

Evaluacion del dolor

Evaluacion del riesgo de caídas

Servicios Auxiliares de Diagnostico

Servicios de laboratorio

Manipulación y desecho de materiales, sustancias y residuos fisiológicos

Uso dispositivos de seguridad

Orientación y/o capacitación de tofo el personal

Educación dentro del servicio para procedimientos

El control de calidad

Validacion de los metodos de analisis empleado s

vigilncia diaria de los resultados por parte del personal

aplicacion de una medida correctiva

Vigilancia diaria de los resultados

prueba de los reactivos

documentación de resultados y medidas correctivas

Radiologia

Atención de pacientes

Las actividades de atención al paciente incluyen indicaciones, por ejemplo, para análisis de
laboratorio, administración de medicamentos, atención de enfermería y terapia nutricional.

Atencion adecuada

Comunicación, ecuación y participación de los paciente

Necesidad de servicios de apoyo

Respeto de los valores

Identificación de factores de riesgo

Paciente de coma

Paciente inmunodeprimidos

Pacientes que requieren sujeción

Pacientesen soporte vital

Paciente con enfermedades infectocontagiosas

Paciente con dialisis peritoneal

Anestesia y atención quirúrgica

Sedación y Anestesia

El anestesiólogo o médico autorizado por la organización realiza una evaluación presedación para asegurarse de que el nivel de sedación planeado sea adecuado para el paciente. Se define el alcance y el contenido de esta evaluación.

Valoración preanestesia proporciona información

Seleccionar la anestesia y su planeación

Administrar el anestesico adecuado en forma segura

Interpretar los hallazgos de la monitorización

Valorar los riesgos del procedimiento

Posible complicaciones

Beneficios del procedimiento

Atención postquirúrgica

Diagnostico preoperatorio

Cirugía realizada

Cirugía planeada

Estado postquirúrgico

Diagnostico postoperatorio

Descripción de la técnica quirúrgica

Incidente y accidentes

Educación del paciente y de su familia

Basada en las necesidades especificas de cada paciente

Basada en las condición clínica del paciente

Organizacional

Acorde al Modelo del SiNaCEAM

Barreras para el aprendizaje

Creencias y valores del paciente

Barreras emocionales y motivaciones

Disposición del paciente para aprender

Habilidad para procedimientos

Nivel de alfabetización

Limitaciones físicas y cognitivas

Higiene de manos

Manejo de Cuidado Paliativos

Riesgo de caídas

Fomento de la lactancia materna

Dolor

Gestión de la Comunicación y la Información

El formato y los métodos de difusión de datos e información al usuario se adaptan para
satisfacer sus expectativa

La tecnología para el manejo de la información representa una importante inversión de
recursos para un establecimiento de atención médica

Comprender la seguridad y confidencialidad de los datos

Indicadores para evaluar y mejorar los procesos

Usar instrumentos de medicación, herramientas estadísticas y métodos de analisis

Ayuda en la interpretación de datos

Tipos de informaciones

Información sobre servicios, horarios de atención y proceso para obtener atención

Información sobre la calidad de los servicios

Gobierno, Liderazgo y Dirección

Director o gerente

Cumplimiento de la legislación aplicable vigente

Respuesta a todo informe de organismos de inspección

Proceso de administración y control de los recursos

médicos de enfermería y lideres de servicios clínicos

Respaldan la buena comunicación

Supervisan la calidad de la atención al paciente

Planean y elaboran conjuntamente políticas

Aseguran la practica ética

Comité Hospitalario de Bioética

Resuelve los problemas derivados de la atención medica

Analizar, discutir y apoyar la toma de decisiones

Promover la elaboración de lineamientos y guías éticas