fisiopatológica de la enfermedad renal crónica
Cada riñón cuenta aproximadamente con 1 millón de nefronas
Estas contribuyen a la tasa de filtración glomerular total (TFG)
el riñón tiene una habilidad
innata para mantener la TFG
1.Se genera una perdida de nefronas
Disminuyendo así la función renal
se presenta entonces en las nefronas sanas hipertrofia compensadora
hiperfiltracion
2. Estos mecanismos representan la mayor causa de progresión a distinción renal
esto ocurre por la glomeruloesclerosis generada por estos fenómenos
a nivel glomerular
aumento de la presión intraglomerulae
vasodilatacion de la arteria aferente
aumento de la fracción
de filtración
la histología en estos casos muestra
glomérulos esclerosados y fibrosis tubulointerticial.
el bloqueo del Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona (SRAA)
IECAS o ARA II, fármacos que
disminuyen la presión intraglomerular por vasodilatación de la arteriola eferente
A la angiotensina II, que activa diferentes factores de crecimiento
el factor trasformador de crecimiento beta (TGF beta)
Inhibe la degradación de la matriz extracelular glomerular
facilita la síntesis de proteínas profibroticas
activa el factor de trascripción NF- B
Estimula la síntesis de citokinas proinflamatorias y moléculas de adhesión
Aldosterona
se da por la activación
Del SRAA y el potasio
Induciendo HTA mediante la retención de sodio y expansión del espacio extracelular
igualmente por un mecanismo más directo estimulando la producción de TGF beta de actividad profibroticas en riñón y corazón.
Toxinas Urémicas
Las guanidinas, son sustancias hidrosolubles producto del catabolismo muscular con acción neurotóxica
Su acumulación en la ERC disminuiría la producción de óxido
nítrico (NO),
provocando disfunción endotelial
La dimetilarginina asimétrica (ADMA) es un inhibidor endógeno de la sintetasa del óxido nítrico (NOS)
La homocisteína (Hcy) es producida por la desmetilación de la metionina
la híperhomocisteínemia es tóxica para el
endotelio vascular
favoreciendo la proliferación de la
fibra lisa muscular
Favorece la agregación plaquetaría y la trombosis
es un factor predictivo de riesgo cardiovascular
Otros solutos ligados a proteínas como el p-cresol, al ácido CMPF y el indoxilsulfato ejercen efectos tóxicos sobre sistemas enzimáticos e interfieren con la unión de fármacos a proteínas.
La glicación no enzimática de cadenas de proteínas con glucosa y sus productos de degradación da lugar a los productos avanzados de la glicación o AGEs
En la diabetes y en la ERC se acumulan
induciendo varios efectos biológicos como la producción de citokinas
apoptosis de polimorfo nucleares (PMN)
estimulación del estrés oxidativo e inhibición de NOS
se relaciona también con disfunción endotelial
aterogénesis acelerada localizados en la
pared arterial de pacientes urémicos
se relacionan con el depósito de la ß2microglobulina
componente principal de la amiloidosis secundaria de la ERC
Los niveles séricos de ß2microglobulina están constantemente elevados en los pacientes en diálisis
encontramos otros productos denominados productos avanzados de la oxidación proteica (AOPP)
Su acumulación en la insuficiencia renal es el resultado de una alteración del balance en el equilibrio entre factores pro oxidante y anti-oxidante
activan los monocitos, aumentan la síntesis de TNF alfa y son mediadores de la inflamación
se relacionan con la aterosclerosis
acelerada de la ERC
La leptina es un péptido regulado por un gen producido en la obesidad, generado por los adipocitos.
Actúa disminuyendo el apetito
disminuyendo el peso y
la grasa corporal
la leptina como responsable de la anorexia y caquexia urémicas
aumenta la termogénesis
Las cadenas ligeras de inmunoglobulinas (IgLCs) en sus formas kappa y lambda son sintetizadas por las células B
eliminadas principalmente por la orina
En procesos linfoproliferativos, las IgLCs pueden depositarse en el riñón y ser causa de nefropatía.
interfieren con las funciones de los neutrófilos
inhibiendo la quimiotaxis
Todo ello contribuiría a una mayor susceptibilidad a las infecciones
activando la captación de glucosa
inhibiendo la apoptosis.
otras proteínas como la alfamacroglobulina, glucosaminoglicanos y la amiloide P,
participan en la toxicidad uremica
A medida que disminuye la TFG, aumenta la cantidad sérica de muchas de estas moléculas.
ANEMIA
En la ERC se caracteriza por ser del tipo
normocítica y normo crómica
El déficit en la secreción de EPO es el principal mecanismo patogénico
la vida media de los glóbulos rojos está acortada
moléculas del grupo de poli aminas, como la
espermina y espermidina,
se comportan como toxinas
urémicas
inhibiendo la eritropoyesis
déficit de hierro y vitaminas
ácido fólico
vitamina B
pérdidas hemáticas
intoxicación por aluminio y fibrosis de la médula ósea secundaria a hiperparatiroidismo
repercusiones sobre las funciones cognitivas
sistema cardiovascular
a contribuye de forma importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda
la trombopatía urémica
la disfunción sexual.
Alteraciones cardiovasculares
Los eventos cardiovasculares
cardiopatía isquémica
la uremia coexiste un proceso
de aterosclerosis acelerada
insuficiencia cardiaca
vasculopatía periférica
accidente vascular cerebral
Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base
El balance glomérulo tubular, al existir un menor número de nefronas funcionantes, se adapta parapermitir la eliminación de solutos
la mayor carga filtrada por nefrona se corresponde con un aumento de la fracción excretada
Por tanto, los trastornos hidroelectrolíticos o del equilibrio ácido-base no aparecen mientras el filtrado glomerular no esté severamente reducido (fase 4 de ERC)
Cuando se produce una sobrecarga hidrosalina y hay reducción severa del filtrado glomerular (< 25 ml/min
existe tendencia a la hipervolemia e hipertensión
el riñón es incapaz
de reabsorber sodio
La disminución severa del filtrado
glomerular también se comporta como una pérdida de la adaptación a la sobrecarga de potasio
Aunque los niveles séricos de potasio tienen tendencia a aumentar
no suelen observarse hiperpotasemias graves hasta filtrados glomerulares muy bajos (<15 ml/min)
factores que pueden inducir
hiperpotasemia
el hipoaldosteronismo hiporreninémico asociado a nefropatía diabética o nefropatías intersticiales
fármacos que bloqueen el SRAA como IECA, ARA II y diuréticos ahorradores de potasio
La ERC es causa de acidosis metabólica
El balance ácido-base normal se mantiene mientras el filtrado
glomerular no es < 25 ml/min (ERC, fase 4)
La disminución del HCO3- en plasma
la disminución de la amoniogénesis tubular y a la retención de H+
es decir acidosis hiperclorémica con
brecha aniónica normal
se produce una retención de
aniones fosfato
sulfato
ácidos orgánicos
un aumento del hiato aniónico
en la ERC fase 5 una acidosis mixta
se asocia con desnutrición proteico calórica
pérdida de masa corporal
auto catabolismo muscular
se considera un factor para el desarrollo de osteodistrofia renal
en el hueso el exceso de ácido produce una pérdida de minerales
interfiere también con el metabolismo de la
vitamina D
en pacientes con acidosis persistente generar osteomalacia o enfermedad ósea de bajo recambio
Nutrición
La desnutrición proteico - calórica puede afectar a más del 50% de los pacientes en diálisis
la ingesta de proteínas
no se acumula en las reservas corporales
etas se degradan en urea y otros
compuestos nitrogenados excretados por el riñón
En la ERC, la restricción proteica controlada (0,8 g/Kg peso/día)
permitiendo mantener un balance neutro o con cierta síntesis proteica
gracias a que disminuye la
degradación proteica
se activa la gluconeogénesis
hepática
disminuye la oxidación de aminoácidos esenciales (AAE)
estimulacion del catabolismo proteico y al consumo de la masa muscular
La acidosis metabólica activa el sistema proteolítico ubiquitín proteosoma
se encuentra implicada en el recambio intracelular de las proteínas y juega un papel importante en la degradación de proteínas reguladoras
la destrucción de forma irreversible de los AAE
degrada las proteínas musculares y disminuye la albúmina en suero
inflamación crónica
con la aterosclerosis acelerada
de aumento de citokinas circulantes
que también estimulan la proteólisis
Deterioro de la función renal o presencia de alteraciones funcionales o estructurales del riñón Con una duración de mas de 3 meses
Con o sin disminución de TFG < 60ml/min/1,73mt2 sin otros signos de enfermedad renal.
el progreso de la ERC
Disminución de la reserva renal
< VFG <50%
Urea creatinina normales
> riesgo de Azoemia
Insuficiencia renal
<VFG 20-50%
> Filtración de partículas por perdida de nefronas
Poliuria, anemia, azoemia e hipertensión
< VFG 20%
No hay regulación
Edema, acidosis metabólica, hiperkalemia
Nefropatía terminal
VFG<5%
< masa renal
Necesario diálisis o transplante