seguridad del paciente
QUE ES
es una serie de procesos y metodologías que ayudan a minimizar los efectos adversos
preguntar ,escuchar.seguir procedimeinto, suministrar informacion.
ATENCIÓN EN SALUD
servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
es una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o lo utilizado de un plan incorrecto, las fallas son por definición no intencional.
falla de acción: ejecución de procesos incorrectos
falla de omisión: ejecución de los procesos correctos
• FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS
son acciones u omisiones que tiene el
potencial de generar daño o evento adverso. conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional.
FALLAS LATENTES
acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo), servicios generales,
EVENTO ADVERSO
a atención en salud que de manera no
intencional produjo daño.
puede ser prevenibles
se hubiera evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
no prevenibles
se presenta a pesar del adecuado cumplimiento de los estándares.
FACTORES CONTRIBUTIVOS
condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:
paciente
condición clinica (complejidad y gravedad), lenguaje y comunicación, personalidad y factores sociales
Tarea y tecnología
diseño de la tarea y claridad de la escritura , disponibilidad y protocolo de protocolo, disponibilidad y confiabilidad de apoyos diagnósticos.
Individuo
conocimiento y habilidades, competencias, salud mental y psicología
Equipo de trabajo
comunicación escrita y oral, supervisión, imparcialidad, equipo gerencial y estructura
Ambiente
dotación del personal y combinación de habilidades, el volumen de trabajo y patrones de cambio, diseño la disponibilidad y mantenimiento de equipo, un apoyo de gestión administrativa
organización y gerencia
recursos y limitaciones financieras, estructura organizativa, estándares y metas.
contexto institucional
económico y regulatorio
construcción política institucional
política de calidad, lineamientos
implementación
ejes conductores
medición cultura de SG PTE
seguridad de fallas y errores
precepción de seguridad
indicadores para el monitoreo
estructura
El numero de camas de hospitalización El numero de médicos de urgencias
proceso
La evaluación de la historia clínica , el diligenciamiento la técnica quirúrgica en cirugía los errores en al atención
resultado
giro cama , la tasa de caídas estancia la satisfacción de los pacientes
características
herramientas de gestión que permiten mantener una mirada permanente y actualizada de la situacion
Que sea simple: debe ser de fácil elaboración
Que sea válido: debe medir realmente lo que se quiere medir
Que sea sensible: debe ser capaz de poder identificar las distintas situaciones en
las cuales hay un problema
Que sea específico: debe ser capaz de identificar solo los casos donde hay un
problema de calidad
Que sea confiable: los mismos resultados pueden ser reproducidos por observadores diferentes. Sin confiabilidad no hay validez
Que sea de utilidad: debe servir para tomar decisiones que lleven a la mejora
Interpretable: los resultados son fácilmente comprensibles por quienes los utilizan
Que esté disponible: los datos básicos para la construcción del indicador deben
ser de fácil obtención sin restricciones de ningún tipo
Que sea controlable por los proveedores: el proveedor debe tener la capacidad
de influenciar el proceso o los resultados que se miden
programas de monitoreo
Tecnovigilancia
garantizar la seguridad de los pacientes y operadores por medio de la identificación, recolección, gestión y divulgación de los incidentes o
eventos adversos que presenten los dispositivos médicos durante su uso.
Farmacovigilancia
la ciencia y las actividades
relacionadas con la detección, valoración, entendimiento y prevención de efectos
adversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos.
Hemovigilancia
Es el término que se utiliza para definir el conjunto de acciones de vigilancia epidemiológica que permiten la detección, registro y análisis de la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados tanto de la donación, como
de la transfusión de sangre.
actividades de vigilancia
rondas de seguridad
conocer la percepción de los colaboradores sobre la seguridad del paciente
paciente trazador
rastrear la calidad de atención de un paciente
actividades de monitoreo para prevenir EA
para prevenir riesgo de infección asociada a la atención
para mejorar la seguridad en el uso de medicamentos de alta alerta
prevención de caídas
prevenir ulceras por el personal
mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos
prevenir EA asociados a la inadecuada identificación del paciente.
reducir el riesgo de atención de pacientes con infarto de miocardio
prevenir eventos asociados al uso de sangre y hemo-componentes
reducir riesgo de atención de pacientes críticos
mejorar la seguridad de procedimientos radiologicos
mejorar la comunicación entre el personal que atiende al paciente
garantizar funcionalidad de consentimiento informado
mejorar el auto cuidado
evitar problemas de nutrición en pacientes hospitalizados
evitar daños en atención de urgencias pediátricas
evitar daños en pacientes con enfermedad metal
prevenir cansancio del personal
identificación del paciente y muestras de laboratorio
herramientas que facilitan la monitorización
lista de chequeo
mejorar la calidad y evitar EA
indicadores de resultados
evento adverso asociado a la infeccion
EA asociado a los cuidados
ulceras por presion
asociados a la cirugia
asociados al manejo
asociados a la atención de la gestante y recién nacido
otros EA
eventos de centinela
métodos de análisis EA
análisis de causa raíz
mano de obra, materia prima, metodo,maquina,medio ambiente, medida
protocolo de Londres
factores contributivos
acciones inseguras
barreras y defensas
método ancla