Tratamiento inicial
COVID-19 grave o crítica Además de la oxigenoterapia, del soporte ventilatorio y del resto de medidas necesarias, se deben contemplar diferentes fármacos que han demostrado utilidad en este estadio.
COVID-19 moderada – Si el paciente se mantiene estable a nivel respiratorio y los parámetros inflamatorios no aumentan, se puede mantener sólo el tratamiento sin- tomático, sin utilizar ningún fármaco antiinflamatorio dirigido.
COVID-19 leve – No precisa tratamiento antiinflamatorio, sólo tratamiento sintomático con paracetamol y
antitusígeno, si la tos es importante. – Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no están contraindicados por el momento.
COVID-19 grave Presencia de síntomas respiratorios y disnea con insuficiencia respiratoria grave (corroborada
por frecuencia respiratoria > 23 por minuto, satu- ración basal de O2 < 94 %, necesidad de oxígeno con FiO2 > 35%, y SpFi o PaFi < 200), y una imagen radiológica con infiltrados pulmonares bilaterales. En situaciones de empeoramiento clínico o progresión a estado grave, cualquier valor elevado de las concentraciones basales de
ferritina y/o PCR que apoye el diagnóstico clínico de COVID-19 justificará el tratamiento en esta situación.
Otros fármacos utilizados en la COVID-19:
d.Inhibidores de la tirosin cinasa de Bruton
Ibrutinib
Acalabrutinib
Inhibidores de las Janus cinasas (JAK o Janus kinases): –
Baricitinib:
Ruxolitinib
Bloqueadores del TNF –
Infliximab
Colchicina: fármaco con acción antiinflamatoria por su actividad anti- migratoria sobre las células inflamatorias
y por disminuir la producción de la IL-1 inducida en el inflamasoma.
Bloqueadores de la IL-1: Fármacos que impide la acción de la IL-1
Canakinumab: anticuerpo
monoclonal humanizado que
bloquea la IL-1β.
Anakinra: agente que se une al receptor de tipo I de la
IL-1 y bloquea la actividad biológica de la IL-1α e IL-1β.
La utilidad del tocilizumab en la COVID-19 está siendo controvertida, ya que su uso en la mayoría de estudios
retrospectivos se ha asociado con mejoría de la supervivencia, pero el resultado de diferentes ensayos clínicos no parece favorable.
Bloqueadores de la IL-6: Fármacos que bloquean la actividad biológica de
la IL-6.
Factores de riesgo para desarrollar una COVID-19 grave
La edad por encima de 65 años, la presencia de hipertensión arterial, diabe- tes mellitus, neumopatía crónica,
tabaquismo, obesidad, hepatopatía crónica, grupo sanguíneo A o AB, infección por VIH con inmunodepresión
grave y cáncer activo, además de un nivel socio-económico bajo, se han asociado con un peor pronóstico de la COVID-19.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la COVID-19 se basa en la presencia de manifestaciones clínicas, alteraciones biológicas y gasométricas, y cambios radiológicos característicos, y se debe confirmar con la detección microbiológica del SARS-CoV-2 mediante RT-PCR o una prueba rápida de detección de antígeno en el exudado nasofaríngeo.
Alteraciones radiológicas
Todos los pacientes con COVID-19 que precisen ingreso deben recibir
heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica. En pacientes >80 Kg,
o en pacientes que presentan además otros factores de riesgo trombótico como cáncer, trombosis previa, trombofilia conocida, gestación o consumo de estrógenos, o en aquellos con elevación persistente del D-dímero
Frente a antígenos específicos de la cápside del virus SARS- CoV-2 mediante determinación de IgM, IgA e IgG pueden tener un valor diagnóstico confirmativo en aquellos casos clínicamente compatibles a partir de los 10 días del inicio de los síntomas, en los que no se haya realizado la PCR o ésta haya sido negativa. El papel del estudio de la respuesta celular T a diferentes antígenos del SARS-CoV-2 en la inmunización frente a la CO- VID-19 se está validando en estos momentos, con resultados prometedores.
Presenta una sensibilidad del 80% para el diagnóstico de neumonía viral, superior a la radiografía simple de tórax. Ha mostrado utilidad no sólo para el diagnóstico sino para valorar la gravedad en cuanto a extensión y evolución de la afectación pulmonar de la COVID-19. El hallazgo más relevante es la demostración de líneas B (“colas de cometa”), asociadas a la afectación intersticial y que cuando son confluentes equivaldrían a las opacidades en vidrio deslustrado de la TC pulmonar. La ecografía también sería capaz de detectar otros hallazgos como consolidaciones del parénquima pulmonar (con o sin broncograma aéreo) o derrame pleural.
Es la prueba de imagen más asequible y proporciona una información bastante fiable. La afectación pulmonar de la COVID-19 se suele presentar como un infiltrado
parcheado, manifiesto o 6 Sección III Enfermedades autoinmunes sistémicas clásicas incipiente (según la duración de la enfermedad), de distribución multilobar y bilateral, y de extensión y simetría variable.
Alteraciones biológicas
Alteraciones A nivel biológico, el estado inflamatorio que acompaña las formas de CO- VID-19 moderadas o graves se caracteriza por una elevación de la PCR, ferritina, fibrinógeno, LDH, así como una linfopenia, trombopenia y aumento de los niveles de dímero-D. Tanto la elevación de los reactantes de fase aguda y de la LDH como la linfopenia se han asociado con un peor pronóstico.
La existencia de disnea corroborada por la taquipnea y una hipoxemia manifiesta (que puede ser confirmada por la pulsioximetría) marcará una situación clínica grave. De forma característica, los pacientes con COVID-19 no suelen presentar alteraciones hemodinámicas que comporten una hipotensión arterial con hipoperfusión periférica. En caso de que se presente un compromiso hemodinámico, se deberá realizar el diagnóstico diferencial o considerar un diagnóstico concomitante de una sepsis de cualquier otro origen.
Manifestaciones clínicas
Síncope
Tos productiva
Conjuntivitis
Rinorrea
Cefalea
Tos
Nauseas/vómitos
Odinofagia
Anosmia
Fiebre
Diarrea
Mialgias
Disnea
Estos fármacos son:
Anticuerpo monoclonal humanizado que se une al receptor transmembrana de la IL-6.
Tocilizumab: anticuerpo monoclonal humanizado que se une a los receptores de la IL-6, tanto al soluble como al
de membrana. .
Siltuximab: anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino que se une
a ambos receptores de la IL-6.
Glucocorticoides: ejercen su actividad antiinflamatoria mediante el bloqueo del factor de transcripción NF-κB, con la consiguiente disminución de la transcripción y la síntesis de citocinas pro-inflamatorias. Su actividad inmunodepresora se debe a una disminución del número de linfocitos y a una disminución de la respuesta celular. Por tanto, no se hace referencia a ningún tratamiento preventivo ni antiinfeccioso en general, ni antiviral en particular, y tampoco se mencionan las medidas específicas que se utilizan en pacientes críticos ingresados en unidades de cuidados intensivos.
Pulmonar es mucho más sensible que la radiografía de tórax para
detectar lesiones parenquimatosas que pueden pasar desapercibidas en ésta. Una afectación en vidrio deslustrado de forma aislada o en combinación con consolidaciones pulmonares son las alteraciones tomográficas más comunes en la COVID-19. Otros hallazgos incluyen el engrosamiento de septos interlobulillares, bronquiectasias, engrosamiento pleural y un patrón en empedrado. La afectación bilateral predomina en lóbulos inferiores y con una localización periférica y posterior.
Tiene la capacidad de generar nuevos virus capaces de infectar otras células.
De todos los territorios, el epitelio pulmonar es el que se afecta con mayor intensidad y da lugar a las manifestaciones más graves.
En algunos pacientes afectos de COVID-19, el virus tiene la capacidad de producir una respuesta inmunológica aberrante, en la que participa fundamentalmente la respuesta inmune innata mediada por citocinas proinflamatorias, como interleucina 1 beta y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) (sintetizadas principalmente por los macrófagos) y el interferón gamma (IFN-γ) (generado por linfocitos T y estimulador de las citocinas previas).
Pruebas microbiológicas
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Realización obligatoria en
TODOS los pacientes:
Analítica general: Hemograma completo, VSG, PCR, ferritina, glucosa, creatinina, BUN, ácido úrico,
colesterol, triglicéridos, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, LDH, CPK, troponina, sodio,
potasio, calcio y fósforo, proteínas totales, albúmina, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, procalcitonina, fibrinógeno y dímero-D.
Citocinas proinflamatorias circulantes*: IL-6, antagonista del receptor de la IL-1 (IL-1Ra), TNFα, IL-8, IL-18. * No disponibles en todos los laboratorios. En la actualidad, la determinación de estas citocinas
no tiene un valor diagnóstico ni pronóstico, pero si algunas de ellas (o incluso otros marcadores) se llegan a asociar con un diagnóstico precoz o un pronóstico determinado en los pacientes con COVID-19, se podrá valorar la determinación de estas citocinas de forma rutinaria).
Estudio microbiológico: RT-PCR o prueba rápida de detección de antí- geno para SARS-CoV-2 en
exudado nasofaríngeo (frotis), Serologías IgM, IgA e IgG para SARS-CoV-2 (en casos con una evolución
superior a 10 días y negatividad o no realización de la PCR).
Radiografía pósteroanterior y lateral de tóra
Electrocardiograma
La positividad de la técnica de RT-PCR o de una prueba rápida de detección
de antígeno en un caso clínicamente compatible constituye el diagnóstico de confirmación.
Ante la sospecha clínica de una COVID-19 se debe
realizar:
Exploración física: completa por aparatos. Incidir en la exploración respiratoria y cutánea.
Historia clínica: insistir en los síntomas más frecuentes.
Exploraciones complementarias según el órgano afectado:
Pulmón
Gasometría arterial: valorar su realización cuando la saturación basal de
oxígeno sea < 90%.
Angio-TC: valorar su realización en caso de sospecha de TEP.
TC o ecografía pulmonar: valorar su realización en aquellos pacientes que presenten formas atípicas de
afectación pulmonar o evolución tórpida con aumento de los infiltrados en la radiografía de tórax, insuficiencia
respiratoria grave o sospecha de neumonía organizativa. La ecografía pulmonar se utilizará según la experiencia del centro.
Ecografía con registro Doppler o la exploración vascular (angioTC, arteriografía, etc.) que se considere más útil de acuerdo con la localización de la trombosis (periférica en extremidades, cerebral, esplácnica, ocular, etc..).
Pacientes:
El 20% restante desarrolla un cuadro clínico caracterizado por
una neumonía intersticial bilateral que comporta un fallo
respiratorio y un aumento de la respuesta inflamatoria sistémica con marcadores inflamatorios elevados.
La mortalidad de los pacientes que
desarrollan este cuadro inflamatorio
oscila entre un 10% y un 20%.
Alrededor de un 80% de los pacientes
desarrolla un cuadro paucisintomático o
incluso asintomático.
ETIOPATOLOGÍA DE LA COVID-19
TRATAMIENTO DE OTRAS COMPLICACIONES
Subtopic
Enfermedades autoinmunes asociadas a la COVID-19
Se han descrito casos de enfermedad de Guillain-Barré, afectación de pares
craneales en forma de oftalmoparesia, púrpura trombocitopénica idiopática,
anemia hemolítica autoinmune y síndrome antifosfolipídico probable. El tratamiento será el de la COVID-19 junto al habitual de cada una de ellas.
Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado
temporalmente a la COVID-19
Se han publicado varias series de casos en edad pediátrica y adolescentes
que cursan de forma similar a la enfermedad de Kawasaki con afectación cardíaca (miocarditis, insuficiencia cardíaca, pericarditis, derrame pericárdico y
datos de vasculitis de las arterias coronarias). La mayoría de los enfermos han recibido tratamiento con glucocorticoides, inmunoglobulinas intravenosas y ácido acetilsalicílico.
Inflamación cutánea tipo exantema vesiculoso o exantema distal
en dedos de manos/pies
En estos casos, la valoración dermatológica es obligada y en la mayoría
de los casos, es suficiente el tratamiento sintomático o corticoideo tópico.
Neumonía organizativa o fibrosis pulmonar
Estas complicaciones pulmonares suelen aparecer en fases posteriores al
proceso agudo. La neumonía organizativa se puede presentar después del día
14 del inicio de los síntomas de la COVID-19. La fibrosis pulmonar puede aparecer como secuela posterior.
Profilaxis tromboembólica
TRATAMIENTO INMUNOLÓGICO DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA AGUDA
Casos refractarios
En pacientes en los que los fármacos anteriores no hayan sido efectivos
siempre se deberá descartar la existencia o coexistencia de otro tipo de infección, por lo que se deberán aplicar los protocolos diagnósticos y terapéuticos específicos.
Otra causa del fallo terapéutico puede ser la evolución extrema o terminal del cuadro respiratorio, bien por el propio tiempo de evolución de la enfermedad o bien porque puede haber influido alguna interacción farmacológica que haya hecho que los fármacos anteriores no hayan sido útiles.
se pueden utilizar otros fármacos,
Inhibidores de la BTK:
Ibrutinib
Acalabrutinib
Inhibidores de las JAK:
Ruxolitinib
Baricitinib
Bloqueadores del TNF:
Infliximab
Otros bloqueadores de la IL-6:
Siltuximab
Sarilumab
Situaciones clínicas según la gravedad
En función de los criterios de gravedad, que incluyen parámetros clínicos, pulsioximétricos, biológicos/inflamatorios (sobre todo PCR y ferritina) y radiológicos (inicialmente, radiografía de tórax).
Situaciones clínicas de COVID-19
COVID-19 crítica Presencia de disnea, insuficiencia respiratoria e imagen radiológica de neumonía bilateral
evolucionada o rápidamente evolutiva, que requiera de traslado a UCI y medidas invasivas, como intubación orotraqueal y ventilación mecánica. La elevación de los parámetros inflamatorios (PCR y ferritina) se utilizará únicamente como marcador diagnóstico y en este escenario clínico apoyará el inicio de un tratamiento farmacológico dirigido.
COVID-19 moderada Presencia de síntomas respiratorios y disnea con insuficiencia respiratoria leve (corroborada por una frecuencia respiratoria < 22 por minuto, Los marcadores inflamatorios con concentraciones de ferritina > 500 mg/L y/o PCR > 3 mg/dL se considerarán tributarios de tratamiento únicamente en los casos que se acompañen de un empeoramiento respiratorio dentro de las siguientes 12-24 horas. Una elevación exagerada de estos reactantes de fase aguda requerirá un control clínico más estricto y se debe valorar el tratamiento como una COVID-grave.
COVID-19 leve Presencia de síntomas respiratorios, pero sin disnea ni insuficiencia respiratoria (corroborada
por una frecuencia respiratoria <18 por minuto, una saturación basal de O2 y tras hacer caminar al paciente durante 3 minutos >96%), y una imagen radiológica con algún infiltrado pulmonar escaso o incipiente, con independencia del valor de los marcadores inflamatorios.
Los fármacos principales con actividad antiinflamatoria e inmunode- presora que se han utilizado en la
COVID-19 son algunos de los que han demostrado eficacia en el tratamiento del estado hiperinflamatorio
asociado al SAM.
INTRODUCCIÓN
La COVID-19 se asocia a otras manifestaciones clínicas
menos frecuentes y algo más tardías, como
fenómenos trombóticos (arteriales o venosos), inflamación cutánea, vasculitis, y el desarrollo de fibrosis pulmonar.
Fisiopatogenia de la respuesta inmunoinflamatoria en la COVID-19
El SARS-CoV-2 es un virus formado por una sola cadena de ARN, que pertenece a la familia Coronaviridae y al género Betacoronavirus.
El virus penetra en la célula receptora tras contactar con el receptor de superficie para la enzima conversora de angiotens ina-2 (ACE-2).
Está presente en:
Células vasculares
Células intestinales
Células renales
Células cardiacas
Células del tracto
respiratorio superior
Neumocitos de tipo II
La enfermedad por el coronavirus 2019 o
COVID-19 está causada por el coronavirus 2
del síndrome de distrés respiratorio del adulto. Se originó en la ciudad de Wuhan en
diciembre de 2019.
Se le ha atribuido una tasa de mortalidad global del
3-6%, pero probablemente sea mayor si se
contabilizan todas las muertes en las que no se haya confirmado la infección por la reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa.
Se transmite por la vía aérea o por contacto con mucosas, y su capacidad infectiva es alta, ya que los individuos portadores pueden contagiar el virus durante su estado asintomático.
Tras una fase variable de incubación, que
oscila entre 3 y 10 días, inicialmente se
manifiesta con síntomas respiratorios.
La extensión de la COVID-19 por todo
el mundo hizo que la Organización
Mundial de la Salud (OMS) decretase el
estado de pandemia el 11 de marzo de
2020.
