EXAMEN NEUROLOGICO Tomado de: Bustos T. Coloma J. Ezpinoza M. Manual de exploracion neurologica. Universidad Finis terrae [Archivo PDF] https://medfinis.cl/img/manuales/MANUAL-EXAMEN-NEUROLOGICO.pdf

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EXAMEN NEUROLOGICO Tomado de: Bustos T. Coloma J. Ezpinoza M. Manual de exploracion neurologica. Universidad Finis terrae [Archivo PDF] https://medfinis.cl/img/manuales/MANUAL-EXAMEN-NEUROLOGICO.pdf

6. SIGNOS MENÍNGEOS

Con el paciente en decúbito supino, evaluar la presencia de rigidez de cuello, signo de Kernig y de Brudzinski.

S. Brudzinski

Situar al paciente en decúbito supino, colocando posteriormente una mano debajo de la cabeza y otra sobre el tórax. Una vez asumida la postura anterior, se ha de flexionar el cuello del paciente. Resultado positivo: flexión involuntaria de caderas y rodillas cuando se flexiona de manera decidida la cabeza. Si al llevar a cabo la maniobra se produce una dilatación de las pupilas, se obtiene el llamado signo de Flatau

S. Kernig

Se describen dos variantes. 1. Con el paciente en decúbito supino se flectan caderas y rodillas a 90° y se intentan extender las extremidades inferiores. También se puede realizar levantando ambas extremidades extendidas, tomándolas de los talones. Resultado positivo: Flexión refleja de caderas y/o rodillas (a cierta altura el paciente no puede mantener el miembro extendido y este se flexiona involuntariamente). 2. Con el paciente en decúbito dorsal, se coloca un brazo debajo del dorso y se hace sentar pasivamente mientras el examinador apoya la mano libre sobre sus rodillas tratando de impedir que las flexione. Resultado positivo: flexión de las rodillas a pesar de la presión ejercida por la mano libre del examinador.

Rigidez de cuello

Paciente en decúbito supino y se flexiona el cuello, intentando tocar el tórax con el mentón. Siempre se debe evaluar primero la movilidad del cuello en la inclinación y giro hacia los lados para descartar lesiones de columna cervical queimpliquen rigidez. Positivo: dolor y resistencia. Grado máximo es Opistótono, que es una posición de hiperextensión total del cuerpo.

5. EXAMEN CEREBELOSO

Evaluar la metría mediante prueba índice nariz (para miembro superior) y talón-rodilla (para miembro inferior) Evaluar la diadococinesia mediante la ejecución de movimientos repetitivos alternantes. Para miembro superior, solicitar al paciente que efectúe con rapidez golpes con la palma y el dorso de la mano alternadamente sobre la otra mano, o movimientos consecutivos de pronación y supinación. Para miembro inferior, solicitar al paciente que realice un aleteo con ambas plantas del pie.

- Disdiadococinesia: alteración cerebelosa que impide al sujeto realizar movimientos alternados de manera precisa. - Dismetría: alteración cerebelosa que impide al sujeto realizar un movimiento preciso en la distancia correspondiente. - Hipotonía - Reflejos pendulares ipsilaterales al lado de la lesión: tras realizar la prueba de Romberg. - Marcha atáxica: con tendencia a desviarse hacia el lado comprometido. - Ataxia de tronco: falta de control sobre la posición del eje central del cuerpo. - Nistagmo - Disartria escandida: dificultad en la coordinación de la musculatura orofaríngea, produciendo un habla de tipo explosivo, con separación anormal entre las sílabas y las palabras.

4. MARCHA

Solicitar al paciente que camine dentro del concultorio o en un espacio más amplio para apreciar la existencia de ciertos patrones de marcha, desequilibrio, alteración del braceo o del giro.

Alteraciones

1. Marcha cerebelosa (atáxica): Marcha con piernas y brazos separados, ya que amplían base de sustentación. Caminan en zigzag, sin equilibrio, simulando “marcha de ebrio”. En el caso de lesión de cerebelo, presentará lateropulsión en lado afectado. 2. Marcha parkinsoniana: Marcha con pasos cortos, con tronco hacia adelante, con flexión de cuello, tronco y extremidades, sin braceo y con dificultad en giros. Problemas para iniciar la marcha, aceleración progresiva y dificultad para detenerse (“marcha festinante”). 3. Marcha tabética: Marcha con grandes zancadas, golpeando fuertemente el suelo, ya que se produce por lesión de la conducción propioceptiva. Romberg positivo. 4. Marcha espástica: Marcha de pacientes con lesiones en vía piramidal, que presentan paresia. Se produce una rotación interna y abducción del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensión y al caminar la porción externa del pie se arrastra, describiendo con este un semicírculo. 5. Marcha en steppage: Marcha de pacientes con alteración de nervios periféricos, con pérdida de fuerza distal de miembros inferiores, por lo que paciente eleva cadera para lanzar pasos para que no choque la punta del pie con el suelo. 6. Marcha Vestibular: Marcha de patologías con alteración en vía vestibular. Pacientes tienden a desviarse hacia un lado, por lo que se les solicita que caminen hacia delante y hacia atrás repetidas veces con los ojos cerrados y el camino seguido forma una estrella (Marcha en Estrella). Incapacidad de realizar Marcha en Tándem. 7. Marcha Miopática (“De Pato”): Marcha característica de las distrofias musculares. Se produce por debilidad de musculatura de tronco y de cintura pelviana por lo que el paciente camina con los pies separados y balanceando el tronco. 8. Marcha Paraparética: Marcha en pacientes con lesión de primera motoneurona reciente o segunda motoneurona. Marcha puede ser imposibilitada por la flacidez. En lesiones de 1era motoneurona una vez establecida la espasticidad, ambas extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (“Marcha en Tijeras”). También se produce movimiento de circunducción de ambos miembros inferiores

3. EXAMEN EN EXTREMIDADES (EXAMEN MOTOR Y DE SENSIBILIDAD)

MIEMBROS INFERIORES

Pudiese solicitar al paciente que se acueste en la camilla. Realizar inspección de las extremidades en busca de asimetría, longitud y presencia de movimientos involuntarios, palpación de principales grupos musculares (valoración de trofismo) y evaluación mediante movimientos pasivos (valoración del tono muscular). Evaluar la fuerza muscular a nivel de cadera, rodilla, tobillo y pie con movimientos contra resistencia. Evaluar los reflejos patelar, aquiliano y cutáneo plantar. Evaluar sensibilidad, vibración en prominencias óseas (en caso de poseer diapasón) y propiocepción (a nivel de los ortejos de cada pie). En casos particulares, evaluar la sensibilidad en la región de silla de montar (sospecha de síndrome de cauda equina) y reflejo anal (en casos de lesión medular u otros).

MIEMBROS SUPERIORES

Inspeccionar la simetría en extremidades y cintura escapular, valorar la presencia de temblor en manos o fasciculaciones. Palpar los principales grupos musculares (valoración de trofismo) y efectuar movimientos pasivos (valoración del tono muscular). Evaluar la fuerza a través de movimientos contra resistencia en brazo, antebrazo, muñeca y musculatura intrínseca de la mano. Evaluar los reflejos bicipital, tricipital y supinador. Evaluar sensibilidad de tipo tacto superficial con toques suaves de algodón o pincel comparando ambos hemicuerpos o segmentos proximal y distal. También evaluar el dolor con aguja esteril en la misma distribución. Valorar la sensibilidad vibratoria (con diapasón de 128 Hz en caso disponible), la propiocepción a nivel de la articulación interfalángica distal de cada mano y grafestesia con un objeto romo en cada palma.

2. NERVIOS CRANEALES (NC)

XII Hipogloso

Evaluar en condición de reposo el trofismo de la lengua y la presencia de movimientos anormales. Solicitar posteriormente al paciente que saque la lengua y la mueva de arriba abajo y lateralmente.

Inerva los músculos hioglosos, geniogloso y estilogloso. - Inerva todos los músculos intrínsecos de la lengua. - Permite el movimiento de la lengua

- La atrofia de la lengua y las fasciculaciones están asociadas con lesiones del núcleo o nervio (lesión de la neurona motora inferior). Clínicamente, la atrofia lingual se caracteriza por la presencia de arrugas o pérdida de volumen. - Desviación lingual. En caso de lesión de motoneurona inferior, la lengua se desviará hacia el lado de la lesión, mientras que en caso de lesión de motoneurona superior, la desviación será hacia el lado opuesto a la lesión. - Alteración del habla. La parálisis bilateral produce una marcada disartria asociada con trastornos en la masticación y la deglución.

XI Accesorio o espinal

En la inspección, valorar la presencia de asimetría en hombros. Evaluar el músculo trapecio (mediante elevación o encogimiento de hombros contra resistencia) y esternocleidomastoideo (mediante rotación de cabeza y cuello contra resistencia).

- Inerva el músculo esternocleidomastoideo (permite la rotación de la cabeza). - Inerva el músculo trapecio (participa en la elevación/encogimiento de los hombros).

Plejia o paresia de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio

X Vago

Evaluación de la función motora Comenzar la evaluación valorando la calidad y articulación de la voz del paciente. Con dicho fin, puede solicitar al paciente que hable, evaluando en ese momento la presencia de disartria (NC IX, X o XII) o ronquera (NC X). En condiciones normales, la voz debe ser resonante y no áspera o estridente. Por el contrario, cualquier anomalía de relevancia clínica evidenciada en el examen debe ser comprobada por laringoscopia. Evaluación del velo del paladar Solicitar al paciente que abra la boca. Luego de ello, el examinador con el bajalenguas desplazará la lengua hacia inferior con el fin de mejorar la visión de la pared posterior de la faringe. En ese momento, observar la úvula en reposo, evidenciando su posición. En el paciente sano, la úvula se situará en la línea media, mientras que el caso de lesión unilateral, la úvula estará desviada hacia el lado sano y el velo del paladar caído en el lado afectado. Manteniendo la posición previa, pedir al paciente decir “Ah”. En condiciones normales, el examinador debe observar que ambos velos del paladar desciendan simétricamente. Sin embargo, ante lesiones unilaterales del nervio vago la úvula se desviará hacia el lado sano; y en lesiones bilaterales, no se generará movimiento alguno. Evaluación del reflejo faríngeo Solicitar al paciente que abra la boca. Posteriormente, con ayuda del bajalenguas, tocar el tercio posterior de la lengua, el paladar o la pared posterior de la faringe. A consecuencia de lo anterior, el paciente debería experimentar una sensación nauseosa, contracción faríngea y retracción lingual.Cabe mencionar que la vía aferente del arco reflejo corresponde al nervio glosofaríngeo, mientras que la vía eferente es el nervio vago. Evaluación del reflejo velopalatino Se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando con un bajalenguas. En condiciones normales, se observará una elevación del paladar blando sin desviación de la úvula. En este arco reflejo interviene tanto el nervio glosofaríngeo como vago

Aferencia sensitiva de la piel posterior de la oreja y del conducto auditivo externo y de la duramadre de la fosa craneal posterior - Aferencia sensitiva de los quimiorreceptores del cayado aórtico, de la mucosa faríngeo, laríngea, esofágica, bronquial, pulmonar, cardiaca, y de las vísceras abdominales del intestino anterior y medio. - Inerva el músculo lingual (palatogloso), los músculos del paladar blando (excepto el tensor del velo del paladar), la faringe (excepto el Estilofaríngeo) y de la laringe.

- Desviación del paladar blando. - Desviación de la úvula hacia el lado sano. - Parálisis de los pliegues vocales. - Disfonía. - Disartria. - Voz bitonal o nasal - Disfagia. - Regurgitación de líquidos por la nariz. - Reflejo deficiente de la tos - Anormalidad del reflejo nauseoso. La respuesta puede estar disminuida en usuarios de prótesis dental o consumo intenso de tabaco

IX Glosofaringeo

Solicitar al paciente que abra la boca y, posteriormente, observar el paladar blando (en cuanto simetría o desviación).

Aferencias sensitivas del cuerpo y seno carotídeo. - Aferencia somática del tercio posterior de la lengua, tonsilas palatinas, orofaringe, mucosa del oído medio y de la trompa faringotimpánica y celdillas mastoideas - Gusto del tercio posterior de la lengua. - Eferencia visceral de la glándula parótida.

- Pérdida del sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua. - Pérdida de la sensibilidad del paladar blando.

VIII Vestibulococlear

Para la evaluación de la audición: valorar la capacidad de escucha del paciente durante toda la entrevista, evaluación de la audición con voz cuchicheada o el frote de dedos del examinador. Además se puede efectuar la prueba de Rinne y Weber (requiere de diapasón). Para la evaluación de la función vestibular: realizar la marcha en tándem, la prueba de Barany, de Romberg y/o calórica. 1 Audicion Test de Weber: se coloca el mango del diapasón en el centro de la frente del paciente y se comprueba la resonancia de la vibración en ambos oídos. Laresonancia debe de ser la misma en ambos oídos. Cuando el sonido se escucha más en un lado que en otro hablamos de lateralización de Weber, que puede deberse a una lesión del aparato de conducción de ese oído (hipoacusia de conducción) o a nivel del nervio coclear del lado contrario (hipoacusia neurosensorial) Test de Rinne: Se compara conducción de vía aérea vs. ósea. Se coloca el mango del diapasón en la apófisis mastoides del paciente, pidiéndole que nos avise cuándo deja de percibir sonido e inmediatamente acercamos las varillas del diapasón al pabellón auditivo pidiéndole que nos diga si aún percibe el sonido. La vibración del diapasón colocado frente al pabellón auricular debe ser más fuerte y duradera que la percibida al colocarlo sobre la apófisis mastoides. Rinne normal o positivo cuando existe una audición normal o una hipoacusia neurosensorial. Rinne negativo es cuando hay hipoacusias de conducción y hay disminución o desaparición del sonido al ponerlo en el pabellón auricular, mientras que sobre la apófisis mastoides se conserva. En la hipoacusia de conducción la audición ósea es mejor que la aérea. En la hipoacusia neurosensorial la audición aérea es mejor que la ósea. Rinne (+) significa percepción aérea mejor que ósea - Test de Schwabach: compara la transmisión ósea del paciente con la del examinador. 2) Vestibular: Evaluar al paciente de pie, deambulando en línea recta y sentado con brazos extendidos. Identificar si el paciente o extremidades tienden a desviarse hacia algún lado o si paciente siente vértigo (sensación ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio). Inspeccionar ojos y buscar nistagmus (movimientos oculares, rítmicos e involuntarios en dirección horizontal, vertical o rotatoria que consta de dos fases, una rápida y otra lenta. La fase lenta localiza la lesión, pero es la fase rápida la que lo define como “a derecha o izquierda”). - Marcha en tándem: Paciente debe avanzar mediante contactos del talón de un pie con la punta del otro con los ojos cerrados. - Test de Romberg: Paciente de pie con ojos cerrados y pies juntos. Se considera positiva si se desestabiliza o cae. Se puede sensibilizar la prueba colocando al paciente con un pie delante del otro. Test de Barany: Colocar al paciente con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ángulo recto frente a las manos del explorador y valorar las desviaciones de los brazos. -Prueba Calórica: irrigar en cada oído con aire a 30° C y a 44° C y registrar el nistagmo generado (“el nistagmo se aleja del aire frío y se acerca al aire caliente”). - Head Trust Test o Test de Impulso Cefálico: Se solicita al paciente girar la cabeza a un lado manteniendo la vista en un objeto fijo. Se puede evaluar a ojo desnudo o a través de video. Una respuesta normal muestra que la mirada queda fija en el objeto. En una respuesta anormal los ojos se mueven con la cabeza, desviando la mirada del objeto y posteriormente se observa una sacada correctiva que devuelve los ojos al objeto. Permite evaluar de forma objetiva la función de los canales semicirculares. - Test de Untenberger: Se solicita al paciente que, con ojos cerrados y brazos extendidos, marcar el paso intentando no desplazarse del sitio, elevando las rodillas. Es una prueba dinámica que evalúa ángulo de desplazamiento, de rotación y amplitud de oscilaciones y clasifica marcha en patrones. -Test de Babinski-Weil: Se solicita a paciente que camine hacia delante y atrás (4-5 pasos en cada sentido), con los ojos cerrados en un espacio amplio, lo ideal es un círculo de al menos 5 metros de diámetro. Al inicio pueden quedar compensadas alteraciones poco importantes de la marcha por la memorización visual del entorno, pero transcurridos unos segundos serán apreciables alteraciones vestibulares o cerebelosas. Si existe latero-torsión del cuerpo, observaremos que el paciente no sigue una línea recta, sino que va sufriendo diversos tipos de desviaciones, produciendo marchas en: Estrella, Ballesta, Abanico o Atáxica

Nervio sensitivo con 2 porciones: vestibular (vía vestibular y laberinto) y coclear. Nervio sensitivo con 2 porciones: vestibular (vía vestibular y laberinto) y coclear

Hipoacusia de conducción Hipoacusia neurosensorial Vértigo Desequilibrio Nistagmus

VII Facial

solicitar al paciente que realice diversas muecas y gestos, evaluando siempre la simetría en cada una de ellas. 1. Motor: inspección de expresión facial, buscando asimetrías, observando el grado de apertura ocular, surcos nasogenianos y desviación de la comisura bucal. Se solicita a paciente fruncir el ceño, inflar mejillas, sonreír enseñando los dientes y cerrar los ojos, evaluando asimetrías. 2. Sensibilidad: En los 2/3 anteriores de la lengua se aplican gotas de azúcar/ sal para evaluar gusto. Preguntar si conserva gusto. 3. Parasimpático: Se comprueba producción de saliva y lágrimas. 4. Reflejo Palpebral: Se produce contracción de los párpados ante un estímulo acústico o visual imprevisto.

Nervio motor que inerva fibras de músculos faciales, autonómicas parasimpáticas (glándulas lacrimales, nasales y salivales), sensitivas (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y motoras viscerales (músculo del estribo).

Parálisis Facial Central (no se afecta musculatura facial superior), Parálisis Facial periférica (se afecta el 1/3 facial superior → Lagoftalmo, Signo de Bell), disminución surco nasogeniano del lado afectado, desviación comisura bucal hacia lado sano.

- Lesiones primera motoneurona no afectan la frente debido a que esta recibe fibras nerviosas ipsi y contralateral. (Ej: ACV). - Lesiones segunda motoneurona afecta todos los músculos, incluyendo frontales y orbiculares porque la lesión es en la última entrada al músculo. (Ej: Parálisis de Bell). - Lesiones bilaterales producidas por enfermedades musculares más que nerviosas, o causadas por Sd. Guillain Barré, sarcoidosis, enfermedad de Lyme, tuberculosis, tumores (incluyendo paratiroídeo) y esclerosis múltiple

V Trigemino

Evaluar la sensibilidad de la piel del rostro, el reflejo corneal y la actividad de los músculos masticatorios (ya sea por palpación del masetero y temporal, apertura de la boca contra resistencia o evaluación del reflejo mentoniano). Reflejo Corneal: Se toca suavemente la córnea del paciente con un hisopo de algodón y se produce el cierre palpebral de ambos ojos. (Aferencia: Rama Oftálmica. Eferencia Nervio Facial). Reflejo mentoniano: se pone un dedo sobre el mentón (con la boca entreabierta) del paciente y luego se percute sobre este y se produce contracción de los maseteros. (Aferencia: Rama Oftálmica. Eferencia: Nervio Facial).

Nervio sensitivo (tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa oral y meninges) y motor. Posee 3 ramas periféricas: Oftálmica, Maxilar y Mandibular

Afectación periférica (topografía concéntrica semejante a «bulbos de cebolla»), Neuralgia del trigémino (Dolor “eléctrico” en territorio sensitivo de alguna rama)

III, IV y VI Oculomotores, troclear y abducens

Evaluar las pupilas en cuanto tamaño, simetría y reactividad a la luz. Inspeccionar la posición de los globos oculares en reposo (para evidenciar estrabismo), la asimetría o caída de los párpados (ptosis) y evaluar los movimientos oculares mediante seguimiento ocular en los cuatro cuadrantes. - Reflejo fotomotor: con una linterna se acerca la luz desde el extremo lateral y se ilumina el ojo del paciente, el cual responderá con miosis de la pupila alumbrada, evidenciando la indemnidad de la vía aferente y eferente ipsilateral. - Reflejo consensuado: al realizar lo mismo que con el anterior, se observa miosis de la pupila contralateral, evidenciando indemnidad de la vía aferente ipsilateral, y eferente contralateral. - Reflejo de acomodación: se le pide al paciente mirar un objeto lejano y luego uno cercano. Se observa el grado de contracción pupila

Representan el grupo de nervios que explora la oculomotilidad, porque actúan conjuntamente sobre el control de los músculos oculares para garantizar que los ojos se mantengan alineados. Nervio oculomotor: inerva los músculos rectos superior, medial e inferior, oblicuo inferior, músculo elevador del párpado superior, constrictor de la pupila y músculo ciliar. Estos últimos están encargados de la eferencia del reflejo fotomotor y consensual, que a través de las fibras parasimpáticas producen la contracción pupilar de ambos ojos. Nervio troclear: inerva el músculo oblicuo superior. Nervio abducens: inerva el músculo recto externo.

- Diplopia: es la aparición de visión doble. - Estrabismo: pérdida de la alineación de los ojos. Si el paciente no refiere diplopía, se debe a un defecto congénito. - Ptosis: caída del párpado superior sobre el ojo, por lesión del tercer nervio. - Midriasis: Es la dilatación de la pupila debido a distintos estímulos que pueden ser fisiológicos o patológicos. - Miosis: Es la contracción de la pupila debido a distintos estímulos que pueden ser fisiológicos o patológicos. - Anisocoria: Es la diferencia de tamaño entre ambas pupilas. Siempre es patológico

- Lesión completa o parálisis del nervio oculomotor: genera una desviación de la mirada hacia lateral (estrabismo divergente) con incapacidad para mirar hacia arriba, abajo, o hacia medial, asociado a ptosis palpebral, dilatación pupilar (midriasis). - Lesión parcial del nervio oculomotor: lo primero que se daña son las fibras externas o parasimpáticas, alterando el reflejo fotomotor, por lo que la pupila no se puede contraer y se parecía una diferencia con respecto a la contralateral (anisocoria). Esto se produce en procesos donde aumenta la PIC. - Lesión del nervio troclear: el ojo del lado afectado queda más alto que el contralateral, y no tiene capacidad para mirar a inferomedial (cuando baja la escalera). - Lesión del nervio abducens: no tiene la capacidad de abducir el ojo afectado, por lo que se encuentra rotado ligeramente hacia medial (estrabismo convergente), mientras el otro ojo mira al frente, otorgando el aspecto de bizco.

II Optico

Evaluar campo visual (con prueba por confrontación), fondo de ojo (con oftalmoscopio) y agudeza visual (por ejemplo, con tabla de Snellen)

Es un nervio completamente sensorial, que se encarga de transmitir la información desde el órgano receptor (el ojo) al cerebro donde se produce el procesamiento de la información. Su adecuado funcionamiento permite la visión a color, el desarrollo de la agudeza visual (medida de la capacidad para discriminar detalles finos con el contraste en una imagen), la extensión de la visión periférica.

- Disminución de la agudeza visual. - Pérdida del reflejo por amenaza. - Escotoma: defecto del campo visual, en donde se percibe un área en el que el paciente no ve. - Pérdida de visión de algún cuadrante o parte de él, del campo visual. Puede ser uni o bilateral, ipsilateral o contrario. - Fondo de ojo alterado: exudado algodonoso, exudado hemorrágico, edema de papila

Patologia

Hemianopsia: pérdida de la visión en la mitad del campo visual de un ojo. Si esto ocurre en ambos ojos afectando el campo visual del mismo lado se denomina Hemianopsia homónima derecha o izquierda, y ocurre cuando la lesión es retroquiasmática del lado opuesto. Por el contrario, si afecta los mismos campos visuales, ya sean temporales o nasales, se denomina Hemianopsia heterónima, y su lesión se ubica en el quiasma óptico. - Cuadrantopsia homónima: es la pérdida de un cuadrante del campo visual. Se observa en lesiones que afectan la sustancia blanca del cuerpo geniculado lateral y la corteza visual. - Papiledema (edema de papila): es el abultamiento del disco óptico tras el aumento progresivo de la presión intracraneal. Se puede apreciar borramiento del borde del disco, exudados, hemorragias, vasos tortuosos.

I Olfatorio

Pedir al paciente que cierre los ojos y tape una de sus fosas nasales. Dar a oler sustancias conocidas y no irritantes. Habitualmente no es evaluado en la práctica clínica diaria debido a la falta de material adecuado para su evaluación

Funcion

Nervio únicamente sensorial, que conduce impulsos olfatorios desde la nariz al sistema nervioso central, compuesto por fibras aferentes viscerales especializadas. Par craneal más cortoc

Clinica

- Anosmia: Pérdida del sentido del olfato. - Hiposmia: Disminución del Olfato. - Cacosmia: Percepción imaginaria de olor desagradable. - Parosmia: Percepción distorsionada de un olor en presencial de el mismo.

1. EXAMEN MENTAL

Gnosias

- Esterognosia: Reconocimiento de objetos a través del tacto. Se le pide al paciente que cierre sus ojos y se le pone un objeto en sus manos y debe reconocer qué objeto es. Suelen usarse llaves, lápices, baterías, objetos cotidianos. - Somatognosia: Reconocimiento del propio cuerpo y posición en el espacio. Se evalúa al paciente con ojos cerrados y se le solicita identifique qué parte del cuerpo es la que se le está tocando. - Anosognosia: Reconocimiento de enfermedad y secuelas. Por ejemplo, cuando un paciente con ACV secuelado refiere no presentar ninguna alteración y está hemiparético. - Grafestesia: Reconocimiento de un dibujo en alguna parte del cuerpo. Se le dibuja un número con la tapa de un lápiz en la palma de la mano. El paciente debe estar con ojos cerrados y reconocer lo que se dibuja. - Kinestesia: Reconocimiento del movimiento. Se evalúa con el paciente con ojos cerrados y se mueve extremidad o articulación en un rango de movimiento pequeño. El paciente debe indicar verbalmente la dirección del movimiento.

Agnosias - Prosopagnosia: Incapacidad de reconocer rostros conocidos - Akinetopsia: Incapacidad de percibir el movimiento visual - Astereognosia: Incapacidad de reconocer objetos al tacto - Acromatopsia: Incapacidad de percibir colores - Agnosia Auditiva: Incapacidad de reconocer o diferenciar sonidos - Agnosia Visual: Incapacidad de reconocer o comprender estímulos visuales

Funciones cognitivas superiores

Juicio y razonamiento: preguntar “¿Qué haría usted si se encuentra en un cine que se incendia?”, “¿Qué haría si usted se encuentra en la calle con un sobre cerrado, con nombre y dirección? Evaluar la calidad de la respuesta. Cálculo: pedir al paciente que realice cálculos aritméticos de dificultad creciente, considerando el nivel educacional del individuo. Asimismo es útil la prueba de la resta consecutiva (100 menos 7, menos 7, …). Hay que recordar que lo anterior requiere de una atención indemne por parte del paciente. Abstracción: formular tres preguntas al paciente: una de semejanza, de diferencia y la interpretación de un proverbio. Ejemplo de preguntas: ¿en qué se parecen una manzana y una naranja?, ¿en qué se diferencia un avión de un auto? y ¿qué significa “Al que madruga Dios le ayuda”?

Juicio y razonamiento Ausente, pobre Juicio social interferido Normal: acorde, conservado, bueno Calculo Acalculia: es la pérdida de la habilidad de calcular, previamente adquirida. Alexia-agrafia numérica: alteración en la lecto-escritura de números. Acalculia espacial: pérdida de la organización espacial con alteración de las reglas de colocación de los dígitos en el espacio (por ejemplo 13 en vez de 31). Anaritmetia: es un defecto en la habilidad primaria para el cálculo, no siendo capaz de recordar valores tabulados (realiza la operación pero olvida los resultados), o de planificar para realizar una secuencia de operaciones simples en el contexto de una operación compleja (una multiplicación de uno de los factores de una sumatoria), aumentando el tiempo de ejecución y posibilidad de error Abstraccion Pensamiento concreto Concretismo reificante

Praxia

Pedir al paciente emular en el box de consulta alguna tarea cotidiana. Ejemplo de instrucción: “Muéstreme cómo usted se peina o cómo usted bebe una taza de té”. Si se presenta cierta dificultad, hacer una demostración y pedir posteriormente que se le imite.

Apraxia: incapacidad de realizar tareas motoras intencionales previamente aprendidas. - Apraxia constructiva: es la incapacidad para llegar a la construcción de un todo a partir de sus elementos. Por ejemplo, montar y desmontar un cepillo eléctrico. - Apraxia de ideación: es la incapacidad de realizar actos motores, así como la secuencia de actos gestuales que lo integran. Es decir, comprende la orden, pero es incapaz de iniciar la acción. Puede manipular un instrumento, pero no llevar a cabo la función. Por ejemplo, utiliza el cepillo de dientes para peinarse, o utiliza un cubierto no adecuado para un alimento, incapacidad para seguir la secuencia correcta de ponerse una prenda. - Apraxia ideomotora: es la incapacidad de ejecutar y/o reconocer gestos y acciones motoras ante una petición verbal, es decir, realiza la acción, pero comete errores? El sujeto puede emplear el objeto adecuado, pero no realizar movimientos de contexto. Incapacidad de imitar gestos. Por ejemplo, emplea el peine para peinarse, pero no puede orientarlo de forma adecuada

Memoria

Inmediata: solicitar la repetición inmediata de palabras (evaluación concomitante de la atención). A corto plazo: solicitar que el paciente repita una serie de 3 palabras previamente aprendidas luego de 5 minutos de latencia tras haber realizado otras actividades en el entretanto. A largo plazo: preguntar por datos de conocimiento general (p. ej. los últimos 4 presidentes al mando del país de origen)

AMNESIA DE FIJACIÓN O ANTERÓGRADA - Es un trastorno psicopatológico de la memoria, que afecta fundamentalmente la capacidad de fijación de ésta (inoperatividad de la memoria frente a hechos por venir). - El sujeto es incapaz de evocar hechos recientes, conservando su capacidad para evocar hechos antiguos. - Incluye el compromiso de la memoria inmediata y/o reciente. - Ejemplo: Una mujer joven cursando un episodio depresivo mayor consulta por una abrupta disminución de su rendimiento académico. Su queja principal es no lograr retener la información tras su estudio, lecturas y clases expositivas. Sin embargo, se evidencia que la paciente puede evocar sin problemas los recuerdos acontecidos antes de presentar depresión. AMNESIA DE EVOCACIÓN O RETRÓGRADA - Consiste en la alteración de la memoria que afecta fundamentalmente la capacidad de evocación (inoperatividad de la memoria en relación con hechos que ya pasaron). - El paciente tiene dificultad para actualizar el recuerdo de las vivencias experimentadas, fijadas y conservadas anteriormente y que en otras oportunidades ha podido evocar. - Ejemplo: Un adulto mayor no es capaz de reproducir los nombres de personas de marcada familiaridad

Lenguaje

Evaluar el discurso del paciente en cuanto velocidad, fluencia, coherencia, uso adecuado de las palabras y reglas gramaticales. Solicitar al paciente, nombrar algunos objetos de uso cotidiano que el examinador le muestra (por ejemplo, lápiz, reloj, libreta), repetir palabras o frases de complejidad creciente, escribir una oración, leer un papel y obedecer la instrucción escrita en él.

Afasia: Es una perturbación del lenguaje caracterizada por la pérdida del poder de expresión por medio del habla, escritura o signos, y/o del poder de comprensión del lenguaje hablado o escrito, debido a daño cerebral. Dependiendo de la localización del daño, dará lugar a los distintos tipos de afasias. Afasia de Broca: también conocida como afasia de expresión, en el cual el paciente presenta dificultad para hablar con fluidez, pero se conserva la comprensión. Afasia de Wernicke: también conocida como afasia de comprensión, en la cual el paciente presenta dificultad para comprender lo que escucha, pero conserva el habla fluida, aunque esta puede ser incoherente. Anomia: Trastorno de nominación (no poder nombrar el objeto). Disartria: Alteración en la articulación verbal del lenguaje. No hay alteración en la comprensión o expresión del lenguaje. Neologismo: Lenguaje especial con palabras inventadas o incomprensibles. Parafrasia: Alteración de la palabra (responde una palabra inventada parecida a la original) Perseveración: Repetición de una palabra o parte de ella, incontable número de veces.

Orientación

Tiempo: preguntar por el día de la semana, mes y año en que se encuentra. Espacio: preguntar por el lugar en el que se encuentra (por ejemplo, hospital, consulta médica o domicilio). Persona: preguntar al paciente cómo se llama y cuántos años tiene (orientación autopsíquica); preguntar quién es el examinador (su profesión) o el acompañante del paciente (orientación alopsíquica).

Atención

Solicitar la inversión de series conocidas como son los días de la semana o los meses del año, pedir al paciente que repita una serie de dígitos (digit span)

Alteracion

Distractibilidad: disminución de la atención con tendencia a la distracción. Aprosexia: disminución total, o ausencia de la capacidad atencional. Hipoprosexia: disminución parcial de la capacidad atencional, ya sea por distraibilidad, inhibición (incapacidad para movilizar la atención), labilidad atentiva emocional (oscilación en la atención), negligencia, fatigabilidad (agotamiento de la atención)

Conciencia

Realizar una aproximación considerando el estado general del paciente: apertura palpebral, respuesta motora y verbal (puede objetivar dichos parámetros con la Escala de Glasgow). Junto a ella, se ha de evaluar el estado de alerta del sujeto frente a su medio; la presencia de algún compromiso cualitativo de conciencia tales como confusión, ilusiones o alucinaciones; el patrón respiratorio y los reflejos pupilares (fotomotor, oculo-cefálicos y corneal), estos últimos elementos son de gran gran valor en el paciente con compromiso de conciencia y coma.

Subtopic

https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow