HISTORIAL CLINICO

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ESTRUCTURA

Signos vitales

La temperatura de un humano debe estar entre 36 -37 grados centígrados La temperatura corporal se mantiene en un rango normal mediante termorregulación, en la que el sistema nervioso central activa el ajuste de la temperatura.c

Mide la fuerza de la sangre en las paredes arteriales . presión arterial normal para adultos es inferior a 120/80 y superior a 90/60

Ritmo respiratorio , numero de veces que una persona respira por minuto que debe ser entre 10 a 20 aspiraciones

Permite medir la velocidad con la que late el corazón que debe ser entre 60 y 100 latidos por minuto . Pero esta puede variar según la actividad en la que se encuentre el paciente

MÉTODOS EXPLORATORIOS

El examen físico se realiza en dirección céfalo - caudal, utilizando los 4 diferentes métodos que son, inspección, palpación, percusión y auscultación.

Es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído para valorar ruidos producidos en los órganos y detectar anomalías en los ruidos fisiológicos.

Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos en forma suave, breve y poco intensa.

Se realiza percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la región a explorar.

Consiste en golpear suavemente con la mano o con instrumentos, cualquier segmento del cuerpo, para producir movimientos, dolor, y obtener sonidos para determinar la posición, tamaño y densidad de una estructura subyacente y determinar la cantidad de aire o material sólido de un órgano.

Se examina el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para detectar la presencia o ausencia de masas, presencia de dolor, temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección.

Se realiza mediante el uso de instrumentos.

Es inmediata, se realiza por medio del tacto o presión.

PENSAMIENTO: Coherente, generalizado o vago durante la conversación.

TONO DE VOZ: Tono elevado, tono claro.

ORIENTACIÓN EN LAS 3 ESFERAS: Espacio, lugar y tiempo, (nombre, fecha y localización actual).

CONSTITUCIÓN ENDOMÓRFICA: Cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

CONSTITUCIÓN ECTOMÓRFICA: Cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.

CONSTITUCIÓN MESOMÓRFICA: Cuando se presenta un desarrollo armónico proporcionado.

Se realiza por medio de la vista, para detectar hallazgos anormales. La edad, género y raza del paciente son factores útiles para interpretar hallazgos.

Comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario y extremididas.

Incluye el aspecto general, estado mental, signos vitales, pesos y altura, postura, marcha y piel.

HISTORIAL CLINICO

APORTE SIGNIFICATIVO

La relación médico- paciente es el elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse un compromiso responsable.

El médico debe considerar y estudiar al paciente como persona que es, en relación con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus características,y adoptar las medidas necesarias para curar al paciente.

CONCEPTOS BÁSICOS

También encontraremos antecedentes familiares del paciente y sus hábitos.

Cada atención o intervención médica se debe encontrar en la historia clínica.

Información sobre enfermedades que tiene o que tuvo y sus tratamientos.

Recopilación o almacenamiento de datos de una persona que son de importancia médica.