chẩn đoán đái tháo đường

chẩn đoán xác định ĐTĐ

xác định ĐTĐ LẦN ĐẦU

có tr/c tăng đg huyết điền hình

đg huyết bất kì >=200mg/dL

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

đg huyết bất kì 140-190mg/dL

KO có tr/c tăng đg huyết điền hình

FPG>126 mg/dL

OGTT 2h >=200mg/dL và/hay FPG 126mg/dL

FPG 110-125 mg/dL

OGTT 2h>=200mg/dL

đg huyết bất kì >=200mg/dL

Subtopic

tiền ĐTĐ

RL đường huyết đói IFG

FPG 100-125 mg%

RL dung ngạp glucose IGT

OGTT 2h140-199mg/dL

Điều trị ĐTĐ

mục tiêu

giữ cân nặng lí tưởng

giảm bớt tr/c của tăng đg huyết

giữ đg huyết ổn định , phòng ngừa biến chứng
nhất là mm lớn vs mm nhỏ

mục tiêu điều chỉnh

đường huyết

ADA

Đg huyết đói 90-130mg%
Đg huyết sau ăn <180mg%
HbA1c <7%

huyết áp

<=130/80 mmHg

Lipid

Cholesterol <4.5 mmol/L

LDL <2.5 mmol/L

HDL>1.1 mmol/L

Triglyceride 1.5mmol/L

non HDL 3.4mmol/L

BMI

18.5-23 kg/m2

điều trị không dùng thuốc

dinh dưỡng hợp lí

vận động thể lực

điều trị có dùng thuốc

điều trị Insulin

cơ chế

tăng thu nạp và chuyển hoát slucose ở các mô cơ, mỡ

tăng dự trữ glucose dưới dạng glycogen tại gan

ứ/c tân tạo đường, ly giải mỡ

kích thích tổng hợp protein ngăn cản quá trình ly giải tại cơ

chỉ định

tạm thời

Subtopic

vình viễn

ĐTĐ TYP 1

ĐTĐ TYP 2 , suy gan , suy thận

ĐTĐ typ 2 kèm cạn kiệt TB beta tụy

Để đánh giá cạn kiện tb beta tụy , đo Cpeptide lúc đói vào buồi sáng và đo la5ji lần 2 lúc sau ăn: - C-peptide sáng đói thấp và không tăng sau ăn=> chẩn đoán cạn kiệt TB betado Cpeptide la sản phẩm sinh ra trong quá trình TH insulin nội sinh nên nó đánh giá BN ngay cả khi họ đang dùng insulin

CÁC CHẾ PHẨM

Insulin tác dụng kéo dàiCỰC NHANH 5ph 4hNHANH 30ph 6-8hBÁN CHẬM 2h 8-12hKÉO DÀI 2h 18-24hTRỘN SẴN 30ph(mixtard) 10-16h (2 đỉnh) 5ph(novomix)CỰC NHANH: +Insulin lispro (Humalog)+I.aspart (Novolog)+I. glulistine (Apidra)NHANH+Regular(Actrapid)+Regular(Humulin R)BÁN CHẬM+NPH (Insulatard, Humulin N)+Lenten (Humulin L)DÀIGlarine (Lantus)Detemir (Levemir)Trộn sẵn70 NPH/ 30Regular (Mixtard 30 HM, Humulin M3)70 protamin aspart/30 aspart (Novomix 30 flexpen)

lưu ý

chỉ có Insulin loại thường Regular có tác dụng nhanh (Humulin R hay Actrapid) có thể tiêm bắp truyền TM hay tiêm mạchđối vs insulin trộn sẵn ưu thế dùng novomix hơn, td nhanh sau 5 ph có thể ăn sa ukhi chích còn mixtard phải 30ph mới có td

cách dùng

CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG

CẤP

NHIỄM TOAN CETON

ĐTĐ TYP 1
+++

có thể gặp ở ĐTĐ typ 2

mất cân bằng giữa insulin và hormon đối kháng

thiếu hụt insulintăng tiết glucagon, catecholamine. cortisolgiảm sử dụng glucose tạo NL , tăng sùng lipid=> tăng tạo ceton tại gan =>nhiễm toan , RLnc , điện giải

yếu tố nguy cơ

yếu tố nguy cơ của nhiễm cetonBN ĐTĐ typ 1 ngưng dùng insulinChẩn đoán muộn ĐTĐ 2 typStress về thể chất(NT, chấn thương. phẫu thuật, mang thai, NMCT, đột quị) và tinh thần

chẩn đoán

LÂM SÀNG

Gđ đầu

Dấu mất nước

RL điện giải : đau đầu, nhìn mở, chuột rút

Chán ăn, buồn nôn , đau bũng mơ hồ hay
kiểu giả viêm phúc mạc

thường gặp ở ng trẻ ko có toan CH nặng

GĐ sau

Dấu mất nước nặng

da khô nóng
mạch nhanh, HA tụt

Thiểu niệu vô niệu ở gđ nặng

RL tri giác

lú lẫn, lơ mơ, hôn mê
ko có dấu TK khu trú

THỞ KUSSMAUL

do toan chuyển hóa kích thích bù trừ bằng tăng thải CO2

thở có mùi ceton

3 đặc điểm

tăng đg huyết

250<Đg huyết <600mg%

nhiễm ceton máu

ceton máu , niệu tăng cao

toan chuyển hóa

pH <7.2, bicarbonate máu <15mmol/L, AG>12

CLS đề nghị

đg huyết thanh , HbA1c

xem quá trình ổn định đg huyết và đg huyết hiện tại

ion đồ , khí máu động mạch

thường nồng độ Na thường giảm

do tăng đường huyết => tăng thẩm thấu=> kéo nước từ TB ra khoang ngoại bào => pha loãng máu=> hạ Nanếu BN mất nc nặng thì natri máu tăng

Na hiệu chỉnh

[Na đo được]+ Đg huyết(mg/dL)/18

K máu có thể tăng

TĂng K máu doTăng đg huyết => tăng áp lực thẩm thấu => K nội bào ra ngoại bàoToan hóa máuGiảm insulin

tìm tinh thể ceton trong máu, nc tiểu

đánh giá ceton máu

phản ứng nitropruside

tính khoảng trống anion gap

[Na]-[Cl]-[HCO3]

bt 7-9mEq/L

>10-12

toan CH tăng khoảng trống anion gap

bun, creatinin máu,
áp lực thẩm thấu, khoảng trống anion gap

Áp lực thẩm thấu

2*[Na] + Đg huyết/18 + Bun/2.8

bình thường là 290+- 5 mOsm/kg

CTM

BC tăng 10000-15000 do cô đặc máu
nếu >25000 => t/d NT

TPTNT

Điện tim, XQ ngực

Cấy đàm , máu , nc tiểu nếu cần

điều trị

RL nc điện giải

điều chỉnh đường huyết về bình thường

xác định yếu tố thúc đẩy

theo dõi thường xuyên quá trình điều trị
tránh tái phát hay biến chứng

HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU

ĐTĐ TYP 2
+++

đg huyết quá cao=> tăng áp lực thẩm thấu

giống nhiểm toan nhưng insuline vẫn còn đủ để
ức chế quá trình từ acid béo=>NL

chẩn đoán

lâm sàng

Pb vs nhiễm toan ceton

mất nước nặng hơn

RLTG: hôn mê kèm theo dấu TK định vị

4 đặc điểm

RLTG (lơ mơ-hôn mê)

tăng đường huyết

đg huyết tăng rất cao >600 mg%

Áp lực thẩm thấu tăng

ALTT >320 mOsm/L

t/d tăng ALTT

ALTT>340 mOsm/L

tăng ALTT

không nhiễm ceton hay nhiễm nhẹ

ceton máu , niệu - hay + ít

CLS đề nghị

đg huyết thanh , HbA1c

ion đồ , khí máu động mạch

bun, creatinin máu,
áp lực thẩm thấu, khoảng trống anion gap

tìm tinh thể ceton trong máu, nc tiểu

CTM

BC tăng 10000-15000 do cô đặc máu
nếu >25000 => t/d NT

TPTNT

Điện tim, XQ ngực

siêu âm bụng nếu BN đau bụng

thử amylase loại trừ viêm tụy

Cấy đàm , máu , nc tiểu nếu cần

blian lipid máu

điều trị

RL nc điện giải

dịch truyền

mục đích

phục hồi V nội mạch , mô kẽ, nội bào

cải thiện tưới máu thận

tăng thải glucose qua nc tiểu

nếu không có ytnc quá tải tim mạch
bệnh thận

NaCl 0.9% 15-20ml/kg hay 1-1.5l trong giờ đầu

Natri hiệu chỉnh

(đg huyết -100)/100 *1.6 + Na bthg

thấp <135 mEq/l

tiếp tục NaCl 0.9% 250-500ml/giờ

bình thường hay cao >135 mEq/l

NaCl nhược trương 0.45%

bù K

bt 3.3- 4.9

nếu K 3.3-5.2

nếu k+ <3.5

bù 1 chai + 2 ống

k+ >3.5

bù 1 chai 1 ống

>5.3

ko bù sau 4 tiếng thử lại

nếu k <3.3 thì bù kali và truyền dịch nc trì hoãn truyền insulin

điều chỉnh đường huyết về bình thường

insulin regular IV bolus 0.1 UI/kg

insulin regular TTM 0.1UI/kg/giờ

Đg huyết giảm
200mg/dL nhiễm ceton acid
300mg/dL tăng áp lực thẩm thấu
200

Insulin regular TTM 0.02-0.05 UI/kg/h
+ truyền glucose 5%

giữ mức đg huyết 150-200mg/dL đến khi
hết nhiễm toan ở BN nhiễm toan ceton

BN ăn uống đc hết nhiễm ceton
ĐH<200mg/dL, 2trong 3 tiêu chuẩn pH>7.3, HCO3>=15, anion gap <=12

tiêm DD

1-2g sau lần TDD lần đầu

TTM insulin regular

lần thứ 2 trở đi chỉ tiêm DD
BN chưa tiêm insulin thì bắt đầu 0.5-0.8 UI/kg sau đó điều chỉnh

giữ mức đg huyết 200-300 mg/dL đến khi
BN tỉnh táo ở BN tăng áp lực thẩm thấu

BN tri giác trở về bthg, ALTT bthg

lưu ý đg huyết chỉ nên giảm 100mg/dL mỗi giờ

chỉnh thăng bằng toan kiềm khi

pH<6.9 hay HCO3-<5 ,
và khi đó BN có biểu hiện nhiễm toan

xác định yếu tố thúc đẩy

theo dõi thường xuyên quá trình điều trị
tránh tái phát hay biến chứng

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

lâm sàng-CLS

yếu tố nguy cơ

-quá liều insulin hay uống thuốc hạ đường huyết- bỏ bữa, ăn trễ giờ, ăn kiêng quá mức, uống rượu-rượu giảm tăng sinh đg và dự trữ tại gan - ăn uống ko đầy đủ, nôn ói- hoạt động thể lực quá mức- suy thận, suy gan- dùng các thuốc hạ đường huyết : salicylates, quinin, B blocker, slufonamide, disopyramide, thuốc chống đôngduy trì mức ĐH mục tiêu thấp, nhất là người già

tr/c hạ đg huyết

tr/c hạ đg huyết+ tr/c của giao cảm (để làm tăng tiết chatecholamin, glucagon=> đường huyềt): đói , vão mồi hôi, run tay chân, hồi hộp , mệt mỏi, đánh trống ngực+ tr/c hệ TK trung ương: cóng mặt đau đầu , RLtri giác, kích thích , lo lắngtỉ lê nhỏ bị loạn thầncó thể có dấu tk định vị tuy nhiên ko theo khu trú vị tríthường gặp buổi tối từ 5g đến 2g sáng và 3g đến 6h sáng do dùng thuốc

Glycemia<50 mg%

tr/c cải thiện nhanh khi truyền
glucoseTM hay khi dùng cacbonhydrate
glucoseTM

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

không có tr/c

glycemia <50 mg%

tam chứng Whipple

tr/c hạ đg huyết

nồng độ huyết tg thất

tr/c cải thiện khi điều trị vs glucose

Bình thường đg đói

Glycemia 70-110 mg% (TM)

khi <54 mg/dL = 3mmol/L

mao mạch 60-100mg % (mao mạch)

khi <70

t/d hạ đg huyết

lâm sàng tiếp cận BN lơ mơ

điều trị

Tr/c cg giao giảm nhẹ, còn tỉnh táo

cho dùng cacbonhydrate (ăn bánh , uống sữa, ko dùng đg dành cho ng ĐTĐ)

TR/C RL TRI GIÁC

mục tiêu đg >100mg/dL

glucose ưu trương 30% hay 50% TM

glucose ưu trương 30% hay 50% TM1.khởi đầu : Dextrose hay glucose 30-50% IV bolus 20-50mlLý do bolus mà ko Tiêm TM lúc nãy vì truyền TM tốc độ tối đa100g/ph => 5ml/phvậy để truyền 50ml =>10 phút mà nguyên tắt bù đường phải nhanh nhất có thể=> bolus: bơm điện2.duy trì: dextrose hay glucose 5-10% TTM để giữ đg huyết >100mg/dLduy trì 1 vài ngày nếu quá liều Sulfonylurea, BN già , suy thậnđối vs BN suy thận thì dùng glucose 10%

GLucagon

khi BN ko uống đc cũng ko lập đg truyền ngay dctiêm bắp hay TDD 1mg , lặp lại sau 10-15 phút, khoảng 2-3 lần nếu BN ko tỉnhtd phụ: nôn ói ,ko dùng cho ng nghiện ượu nặng vì dự trữ glycogen kém

dự phòng

hướng dẫn cho BN và ng nhà BN về nguyên nhân, triệu chứng và xử trí

MÃN