Etude Wax accouchements à domicile

But : compiler la littérature scientifique sur la sécurité, pour la mère et le nouveau-né, des accouchements prévus à domicile comparés aux accouchements prévus en structure hospitalière.

Conception: analyse des études "peer-reviewed” en langue anglaise dans les pays occidentaux sur résultats pour la mère le nouveau-né, en fonction du lieu d'accouchement prévu

Définitions de la mortalité

Mortalité périnatale = Enfant mort né à 20 semaines au moins ou 500 g, ainsi qu'enfant né vivant et décédé dans les 28 jours après la naissanc

Mortalité néonatale = Enfant né vivant et décédé dans les 28
jours après la naissance

mortalité néonatale précoce :
décès dans les 7 jour

mortalité néontale tardive :
décès dans les 28 jours

Conclusions reprises dans le résumé publié (donc dans la presse)

Les accouchements prévus à domicile sont associés
à moins d’interventions médicales tels analgésie péridurale,
monitoring fœtal, extraction instrumentale, épisiotomie. Les femmes ont été moins concernées par des déchirures, hémorragies, et infections

Les résultats néonatals ont montré moins de bébés
prématurés, de faible poids et d’assistance respiratoire. Les taux de mortalité périnatale sont similaires que les accouchements soient prévus à domicile ou à l’hôpital

Subtopic

Les taux de mortalité périnatale sont similaires que les accouchements soient prévus à domicile ou à l’hôpital

Les accouchement prévus à domicile sont associés à des taux de mortalité néonatale significativement plus élevés (X3)

Conclusions trouvés dans l'analyse, mais non reprises dans le résumé ni dans la presse

En prenant uniquement les études où toutes les sages-femmes sont "certifiées", on obtient les mêmes résultats néonataux hôpital/domicile (pas d'augmentation statistique du risque pour les accouchmeents prévus à domicile)

Subtopic

Les auteurs n'ont pas publié la liste des études considérées (incluse et exclues)

Argument présenté par Gyte, nécessaire selon grille MOOSE, car méta-analyse dépend beaucoup des études incluses

Réponse de l'auteur : ne voient pas l'intérêt d'ajouter plus de 200 références

(CIANE) ce manque de transparence est gênant

Les auteurs n'ont pas publié l'évaluation de la qualité des études incluses

Gyte: en particulier une des études (Pang, Washington) présente un risque élevé de mal classifier les lieux prévus d'accouchement

Réponse des auteurs: la grille MOOSE n'oblige pas à donner des résultats chiffrés de la qualité

(CIANE) ce manque de transparence est gênant

Les auteurs n'ont pas communiqué les résultats de l'analyse de sensibilité sur la qualité des études

Gyte: es auteurs indiquent que analyse de sensibilité sur la qualité des études ne changent pas les résultats, mais sans donner de détail

Réponse des auteurs? pas de réponse sur ce point, aucune information complémentaire

Les auteurs auraient dû inclure les études même si elles ne sont pas publiées dans des revues "peer-review"

Gyte: risque de biais de publication (c'est à dire un biais introduit par le fait de ne rechercher que les études publiées dans de grand journaux, et non toutes les études, même celles qui n'intéressent pas grand monde)

Réponse des auteurs: ce n'est pas grave, les biais de publication sont moins courants pour les études d'observation que pour les études randomisées

(CIANE)

Aucun graphe ne résume l’apport de chacune des études en comparaison avec les estimations générales. Les auteurs n’ont pas rapporté quelles études ont contribué à quelles méta-analyses.

Réponse de l'éditeur: publication de tableaux supplémentaires

Plusieurs définitions des morts néonatales ont été identifiées dans les études

Demande de retrait

Gyte: car ne satisfait pas les critères de publication établis par le journal lui même

Réponse de ldes auteurs: certains commentateurs ont des conflits d'intérêt et ont pour seul objectif de forcer le retrait de cette étude

Réponse de l'éditeur: le comité réuni sur la question a conclu qu'il n'y avait pas lieu de retirer cette étude

Seules 4 études sélectionnées pour l’analyse concernaient des naissances ayant eu lieu ces dix dernières années, 7 études concernaient moins de 3000 participantes (dont une avec n= 11), et seule une étude était localisée aux Etats-Unis

Kirby: il faudrait stratifier par décennies

Réponse des auteurs: l'analyse de sensibilté temporelle a été effectuée

Une unique étude (Pang, Washingteon) de qualité discutable apporte 59% des morts néonatales

Gyte (cf supra) et Kriby: Cette étude unique est de mauvaise qualité

Johnson: Basée sur les déclarations de naissance, cette étude ne remplit pas les critères de qualité de la recherche sur l’accouchement à domicile qui, depuis les années 1980, imposent que les comparaisons entre domicile et hôpital permettent de discriminer si les naissances à domicile étaient planifiées et si une sage-femme ou un médecin étaient présents

Réponse des auteurs: cette étude correspond aux critères (étude des résultats en fonction du lieu prévu d'accouchement) et a donc été incluse

(CIANE) le fait qu'une étude proablement de mauvaise qualité (mélange d'accouchements inopinés dans les accouchements à domicile) apporte lla majorité des effets adverses ne favorise pas la confiance dans cette étude

les chiffres sont tirés de sous-ensembles d'études à chaque fois différents, et constitués de peu d'études (parmi les 12 incluses), maximum 5

Gyte: certaines études utilisent la même définition que les auteurs, d'autres non. Kirby: la définition de la mortalité néonatale pour l'étude Pang (qui amène la majorité des décès périnataux) est différent de celle prise par l'auteur de l'édude

Pas de réponse des auteurs ne de l'éditeur sur ce point

La quasi totalité des études a été utilisée pour calculer la mortalité périnatale, mais elle représente un faible nombre d'accouchements (9%)

Si l'étude de Jong avait été incluse, on ne verrait pas de différence de mortalité néonatale entre domicile et hôpital

Kirby

Auteurs: pure spéculation

Si les décès néonataux précoces avaient été étudiés séparément, l'étude néerlandaise de Jong ont été incluse dans le calcul, et on n'aurait pas trouvé de différence domicile/hôpital

Les accouchements anormaux ne sont pas identifiables. Dans l'étude, ils représentent 1% des accouchement à domicile, dans l'étude on trouve moins de 1% dans les accouchements à domicile

Argument de Kirby

Réponse des auteurs: faux, car les naissances anormales ne sont pas candidats, traditionnellement, aux accouchements à domicile

Sandall: Communiqué de presse de l'AJOG « … de manière préoccupante, les bénéfices apparents sont associés à un taux de décès néonatal deux fois plus élevé sur l’ensemble des sujets et quasiment trois fois plus élevé chez les enfants nés sans malformations congénitales »[3]. Cette annonce a été reprise par les media, ainsi que par le British Medical Journal et Le Lancet, sans discernement.

Seuls sages-femmes et épidémiologiste sont qualifés pour des analyses sur l'accouchement à domicile

Le rapport ne mentinone pas qu'il y a moins de morts-nés dans le groupe domicile (vu que pour une mortalité périnatale équivalente, on trouve plus de mortalité néonatale au domicile). Hypothèse confirmée par le calcul.