PUERPERIO
P. FISIOLOGICO
Es
el período en el que se producen las transformaciones
progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas a su estado pregrávido
los cuidados ofrecidos en esta etapa deben centrarse en el binomio madre-niño y su familia, y que deben brindarse con amabilidad y respeto.
La comunicación debe ser completa y clara, tomando en cuenta su cultura, sus costumbres, su nivel de educación y su idioma.
Etapas del puerperio
Desde el punto de vista clínico se divide en diferentes momentos evolutivos:
Puerperio Inmediato
Comprende las primeras 24 hs posteriores al nacimiento.
Puerperio mediato
Abarca despues de l 24h posterior al nacimiento al 10º día posnatales
Evaluación clínica del puerperio
Estado general
Evaluación del sensorio, mucosas y conjuntivas
Temperatura axilar
Es un parámetro clínico de suma importancia en el control puerperal
los valores oscilan entre ≥ 36ºC a ≤37,5ºC.
Si la temperatura es superior a 38 °C en dos registros separados, se debe descartar infección puerperal.
Pulso
lleno, regular y amplio.
sus valores normales son de 60 a 100 lpm
Tensión Arterial
Es también un parámetro clínico de importancia
Las cifras tensionales normales no difieren de aquellas consideradas para el embarazo normal
Involución uterina
Mediante palpación abdominal se debe constatar el globo de
seguridad de Pinard que indica una efectiva retracción uterina
El útero se encontrará a nivel de la línea umbilical o
infraumbilical, con límites bien definidos y una consistencia
firme y elástica.
Durante este período continúa la actividad
contráctil del miometrio, lo que puede generar una sensación de dolor leve, especialmente coincidiendo con la succión del recién nacido (entuertos) que cede espontáneamente o con analgesia de primera línea.
Loquios
En las primeras 48 hs después del parto o cesárea son abundantes
de aspecto sanguinolento
al tercer día se vuelven serosanguinolentos, disminuyendo su cantidad progresivamente.
Alrededor del 10º día son serosos y suelen desaparecer a los 15-20
días
Se debe considerar cualquier modificación de la cantidad (en
demasía o ausencia), aspecto u olor, a fin de diagnóstico y
tratamiento oportuno de alguna complicación.
MANEJO DEL POST PARTO
Cuidado episiorrafia
La primera medida es educar a la paciente sobre el cuidado
perineal post parto.
Dicha estrategia comienza desde el control
prenatal, explicando sobre la evolución de la episiorrafia o
sutura de desgarros perineales que puedan ocurrir
Debe discutirse sobre los signos de alarma y los síntomas que pueden aparecer en diferentes situaciones
Ej.: un desgarro de segundo grado suele generar dolor o disconfort durante los primeros 7 a 10 días y cura hacia la tercera semana post parto
en cambio un desgarro de tercer o cuarto grado puede demorar entre 4 a 6 semanas en cicatrizar.
La higiene perineal puede realizarse con agua tibia y jabón.
No es necesario el uso de antisépticos locales
La episiorrafia debe mantenerse limpia.
Las duchas vaginales no son útiles ni beneficiosas
Manejo del dolor perineal (métodos físicos)
Para el manejo del dolor podría recomendarse la realización de baños de asiento con agua tibia, los que pueden realizarse durante 5 minutos, 4 veces por día
Frío local
aplicados en el perineo después del trauma perineal
prolongado durante el parto
Manejo del dolor perineal (métodos farmacológicos)
Los analgésicos más comúnmente utilizados para el manejo del dolor post parto son los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y el paracetamol.
Se aconseja la utilización de regímenes cortos de
opoides en pacientes con desgarros vaginales extensos o desgarros de 3 o 4 grado.
Prevención de la constipación
La constipación en el embarazo es muy común y se debe al efecto relajante que ejerce la progesterona sobre el musculo liso. Este efecto puede continuar por días o semanas posparto
-Para la prevención de la constipación se recomienda el
aumento de ingesta de fibra dietaria y abundante hidratación.
- Como medidas adicionales podría utilizarse suplementos
dietarios de fibra y laxantes.
Manejo de desgarros de tercer y cuarto grado
Estos desgarros afectan el esfínter anal y en algunos casos
inclusive la mucosa rectal
Son causa de dolor perineal intenso y pueden afectar el
funcionamiento intestinal de la paciente.
Éste, presenta el esfínter anal interno, de inervación autonómica que interviene en el mantenimiento de más del 85% de la presión de reposo del canal anal, y el esfínter anal externo, inervado por el nervio pudendo
Ambos controlan la continencia de materia fecal y
gases.
Clasificación de desgarros perineales
1 grado: Lesión de piel perineal
2 grado: Lesión de músculos perineales
sin afectar esfínter anal
3 grado
- 3A: lesión de esfínter
externo < 50% del grosor
- 3B: lesión de esfínter
externo > 50% del grosor
- 3C: lesión de esfínter
externo e interno
4 grado: Lesión de esfínter anal y
mucosa rectal
La pérdida del control intestinal puede ser dividida en
-Incontinencia de gases
-Incontinencia Fecal
-Incontinencia anal (de gases y fecal)
Presentación clínica
Inmediata:
la mayoría de las pacientes presentan una laceración
evidenciable al momento del parto, que se confirma por examen físico, incluyendo evaluación anorrectal
Postparto
(dentro de 6-8 semana posparto). Puede manifestar
síntomas como dolor, sangrado y/o incontinencia fecal o de gases.
Pueden tener un desgarro de 3 o 4 grado suturado, pero que
presenta alguna complicación, o una lesión que no fue
diagnosticada al momento del parto, pero que requiere reparación
en el puerperio.
Tratamiento
Reparación quirúrgica.
Se recomienda la reparación quirúrgica
inmediata en el momento del parto.
Además de la reparación quirúrgica se recomienda evitar
constipación (dieta rica en fibras, abundante ingesta de
liquidos)
Tardía
(o lesión de 3 o 4 grado oculta): son lesiones del esfínter
anal que se reconocen más tardíamente y se manifiestan por urgencia fecal y/o incontinencia anal.
Mamas
Las mamas se llenan de calostro durante las primeras 30 hs después del nacimiento
Este está compuesto por proteínas (IgA) y sales.
Entre las 30 y 40 hs hay un rápido cambio en la composición de la leche debido a que la lactosa es el principal componente osmótico más activo de ella
Esta bajada de leche puede generar un aumento transitorio de la temperatura corporal
Diuresis
Se vigilará desde un comienzo la diuresis espontánea y las
deposiciones
La disminución de los edemas genera un aumento del volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiológica del puerperio)
Las deposiciones ocurren habitualmente al tercer día y se ven facilitados con una adecuada hidratación, alimentos ricos en fibras y deambulación.
Cambios emocionales
Después del parto la mujer puede experimentar una amplia variedad de estados emocionales como por ejemplo:
sobreexcitación, labilidad afectiva, alegría o labilidad, propensión al llanto
lo cual debe ser vigilado evaluando cualquier desvío patológico de los mismos para la derivación y tratamiento oportuno
El control de la episiorrafia y/o herida posoperatoria se realizará en los acápites específicos.
Puerperio tardi
Se extiende desde el día 11 hasta los 42
días luego del parto
P. PATOLÓGICO
1. Fiebre en el Puerperio
Uno de los signos vitales ineludiblemente pesquisados en el control clínico de los pacientes es el de la temperatura corporal, generalmente enfocado al hecho del aumento de la misma
Este estado de aumento de la temperatura corporal es conocido como “fiebre”
La fiebre se presenta en el 50% de los postoperatorios generales incluyendo los obstétricos y ginecológicos45, y generalmente resuelve espontáneamente
En menos de la mitad se identifica una causa infecciosa a su origen
En términos generales la fiebre es una respuesta normal del huésped frente a pirógenos externos o internos.
Los pirógenos internos trabajan estimulando y modificando el centro termo regulador del hipotálamo anterior.
Éstos pirógenos corresponden a:
-Complejos inmunitarios
-Factores de complemento
-Tejido necrótico
-Trauma
-Hipoxia
-Metabolitos de hormonas esteroides
-Citoquinas (Factor de necrosis tumoral α y β, Interferón α,
Interleucina 1, Interleucina 6)
Los Pirógenos externos
corresponden a bacterias y productos de degradación de las mismas que actúan, entre otras cosas, estimulando los receptores tipo Toll (TLR).
La paciente febril debe ser evaluada sistemáticamente teniendo en cuenta el momento de aparición de la fiebre y sus posibles causas.
2. Endometritis Puerperal
se refiere a la infección de la decidua o revestimiento uterino y que puede extenderse hacia el miometrio (llamada endomiometritis) o involucrar al parametrio (llamada parametritis)
La endometritis es la causa más frecuente de fiebre puerperal. En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cervicovaginal
La endometritis ocurre en 1% al 2% de los nacimientos, pero es significativamente más común después de un parto por cesárea
La mayoría de las mujeres con endometritis desarrollan
síntomas dentro de los primeros 5 días después del parto.
La endometritis es uno de los diagnósticos más frecuentes en el reingreso posparto a un hospital
Factores de riesgo
Maternos
-Enfermedades previas
(diabetes, anemia; etc)
-Inmunodeficiencia
-Obesidad
-Infecciones vaginales 31
-Edad materna avanzada
-Tabaquismo
-Higiene deficiente
Intraparto y posparto
-Cesárea
-Parto instrumental
-RPM
-Trabajo de parto
prolongado
-Tactos frecuentes
-Retención de restos
placentarios
-Corioamnionitis
-Hematomas
-Hemorragia posparto
-Laceración de tejidos
Patogenia
Durante el trabajo de parto y el parto, la flora cervicovaginal
endógena ingresa a la cavidad uterina, contaminando así su
contenido
Se cree que el desarrollo de infección versus
colonización está relacionado con una interacción compleja entre los mecanismos de defensa del huésped, el tamaño del inóculo bacteriano y la virulencia de las bacterias involucradas
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se basa fundamentalmente en la
presencia de:
a. Fiebre > 38º C axilar.
b. Loquios malolientes
c. Dolor y subinvolución uterina.
Estudios complementarios
a. Rutina de laboratorio
b. Hemocultivo y Urocultivo
c. Ecografía abdominal
d. Cultivo de loquios
e. Tomografía computada o resonancia magnética
Tipos de endometritis
Leve: Tº ≤ 38º C, loquios turbios de mal olor, dolor y sin
compromiso del estado general.
Severa : Tº> 38º C, loquios turbios de mal olor, sensibilidad
a la palpación uterina y compromiso del estado general
Complicaciones
Aproximadamente del 1% al 4% de las mujeres con endometritis después del parto por cesárea pueden tener complicaciones graves, como:
-Peritonitis
- Salpingitis
- Ooforitis
- Sepsis
- Abscesos
- Hematomas
- Fascitis Necrotizante
- Tromboflevitis pélvica séptica
Tratamiento
El tratamiento de la endometritis posparto se basa en el
momento y la gravedad clínica de la enfermedad y consiste en administración de antimicrobianos parenterales u orales,
antitérmicos y terapia de apoyo.
El tratamiento antibiótico debe ser empírico
El tratamiento antimicrobiano oral solo se utiliza si la
infección es leve.
El esquema Amoxicilina/Clavulanico (875mg./125mg.); 1
comprimido cada 12 hs. es de elección.
En los casos moderados a severos de endometritis requieren
hospitalización y tratamiento antimicrobiano intravenoso
El esquema Clindamicina más Gentamicina representa el
“estándar de oro” para el tratamiento de la endometritis
3. Infección del sitio quirurgico
Es aquella infección que compromete la herida quirúrgica en sus diferentes planos
Etiología
Gérmenes involucrados:
Bacterias Aerobias Gram positivas:
Bacterias Gram negativas:
Otros:
-Ureaplasma urealyticum
-Mycoplasma
4. Retención de Orina Posparto
incapacidad de orinar espontáneamente en el periodo de las 6-12 horas posteriores al parto vaginal, o posterior a la remoción del catéter uretral o suprapúbico
la retención urinaria posparto puede ser transitoria,
cuando no se diagnostica y trata a tiempo un sólo episodio de retención urinaria de larga duración puede traer consecuencias graves a corto y mediano plazo
daño persistente e irreversible del músculo detrusor, infecciones recurrentes de la vía urinaria inferior, lesión renal y dificultad permanente para la micción
En casos extremos, la retención urinaria posparto puede inducir ruptura de la vejiga
Etiología
se cree que es multifactorial, incluyendo procesos psicológicos, neurológicos y mecánicos en el período posparto
Factores de riesgo
-prolongada duración de la primera y segunda etapas del
trabajo de parto
-presión mecánica ejercida sobre el fondo del útero durante el
segundo período del trabajo de parto
-parto instrumental
-analgesia epidural
-laceraciones vaginales o del periné
-episiotomía
-macrosomía fetal
-primiparidad
Tratamiento
Durante el puerperio la paciente debe evacuar la vejiga al menos cada 6 horas aproximadamente. Si esto no es posible, se debe realizar un cateterismo vesical
5. Salud mental en el puerperio
El puerperio, ya sea por sus características específicas en las que se producen importantes reajustes hormonales, es también, una etapa que tiene riesgos y complicaciones frecuentes y propias.
Asimismo, presenta características específicas como el
establecimiento de la lactancia, y representa el período cuando la mujer se confronta con la tarea de la maternidad y las demandas solicitadas por su bebé
El puerperio, incluyendo naturalmente en él la crianza del bebé en los primeros meses de vida, es la tercera y última fase, de un proceso único que abarca también el embarazo y el parto, y que en su conjunto constituye uno de esos períodos descritos como crisis evolutiva
Trastornos mentales en el puerperio
la psicosis posparto tiene una prevalencia de 0,1% (1 en 1000) de los nacimientos. Sólo se mencionarán los trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia.
Trastornos depresivos
Tristeza posparto
escribe los sentimientos de preocupación, tristeza y fatiga que muchas mujeres experimentan en el puerperio
Afecta hasta a un 80 por ciento de las madres.
Es un cuadro autolimitado y desaparece en el transcurso de 7 a 15 días.
El 25% de las pacientes que lo presentan pueden desarrollar
depresión posparto.
Depresión posparto
La prevalencia general de los síntomas depresivos postparto
clínicamente significativos se estima entre el 7% y 19%109.
El 10% de las puérperas reúnen los criterios de diagnóstico para un episodio de depresión mayor
-Escherichia Coli
-Proteus Mirabilis
-Bacterioides Fragilis (anaerobio)
-Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina y S. Aureus
sensible a la meticilina.
-Staphylococcus Epidermidis- coagulasa negativo
-Streptococcus pyogenes (β-hemolítico del grupo A)
-Streptococcus agalactiae (β-hemolítico del grupo B)
-Enterococcus faecalis