Estudiante: 25 años
Práctica de fútbol hace más de 8 años
Entrenamiento: TRAUMA ROTACIONAL EN HIPEREXTENSIÓN DE RODILLA DERECHA AL PISAR UN HUECO CUANDO IBA CORRIENDO Y REALIZÓ CAMBIO DE DIRECCIÓN (GIRO)
Topic principal
Exámen Físco:
Dolor: 7/10 EAV
Inestabilidad
Sensación y sonido de Clic
al caminar y que la rodilla se le va
Hemartrosis
Edema moderado
Diagnóstico: Esguince Grado III (RUPTURA TOTAL DE LCA)
Análisis Kinesiopatológico
Mecanismo de lesión:
Trauma indirecto
Fuerzas de desaceleración
La tibia se subluxó anteriormente
Signos clínicos correspondientes
Episodios de inestabilidad
Desplazamientos en la localización del centro de rotación instantáneo
En cada ángulo de movimiento
los vectores de velocidad dejan de ser paralelos
Provoca: Fuerzas compresivas a través de la articulación
Se relaciona con la degeneración articular
desplazamiento lateral del tronco respecto a la base de apoyo
Traslación anterior del fémur respecto a la tibia
pronación del pie
Alteración de la mecánica articular
Hiperextensión
superó la Máxima tensión del LCA
Rotación
movimientos de rotación del fémur respecto a la tibia
Estabilizadores
Internos
Intra-articulares de la articulación de la rodilla
Ligamentos cruzados
Se entrecruzan dentro de la cápsula, pero fuera de la cavidad sinovial
Se localizan dentro de la articulación y se cruzan oblicuamente formando una X.
se dividen en
LCA (anterior)
es el más débil
su irrigación es pobre
Limita el rodamiento posterior (rotación con desplazamiento) de los cóndilos femorales sobre la meseta tibial durante la flexión convirtiéndolo así en un giro sin desplazamiento
Evita desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia y la hiperextensión de rodilla.
LCP (posterior)
es el más resistente
Se origina en la parte posterior de la región intercondilea de la tibia sigue su trayecto superior y anterior del LCA y se inserta en la parte anterior de la cara lateral del cóndilo medial del fémur.
Limita el rodamiento anterior del fémur sobre la meseta tibial durante la extensión y lo convierte en un giro
Evita el desplazamiento anterior del fémur sobre la tibia o el desplazamiento posterior del a tibia sobre el fémur
Se opone a la hiperflexión de rodilla.
Principal estabilizador del fémur
Meniscos.
Son placas semilunares de fibrocartílago que se sitúan sobre la cara articular de la tibia para aumentar la profundidad y absorber impactos
Tienen forma de cuña
Se insertan por sus extremos en el área intercondilea de la tibia
sus bordes externos se insertan en la cápsula articular.
Se divide en
menisco medial
tiene forma de C en su extremo anterior
se inserta en el área intercondilea anterior de la tibia anterior a la inserción del LCA
su extremo posterior se inserta en el área intercondílea posterior de la tibia
está unido a la superficie profunda del ligamento colateral tibial
menisco lateral.
es casi circular, más pequeño y más móvil que el medial
Esta proximal al tendón poplíteo, se divide en dos partes
Se inserta en el epicóndilo lateral del fémur y pasa entre el menisco lateral.
Se inserta en el cuerno posterior del menisco lateral el ligamento menisco femoral posterior une el menisco lateral al LCP y al cóndilo medial del fémur
Los ligamentos coronarios
son porciones de la capsula articular
se extienden desde los meniscos hasta los cóndilos tibiales
El ligamento transverso de la rodilla
Une los bordes anteriores del menisco cruzando el área intercondílea anterior para mantenerlos juntos entre si durante los movimientos de la rodilla
Externos
Capsula articular
reviste toda la superficie de la cavidad articular
consta de una membrana fibrosa externa y una membrana sinovial interna.
Membrana fibrosa
se inserta en el fémur superiormente a nivel proximal de los bordes articulares de los cóndilos
posee una abertura posterior al cóndilo lateral de la tibia por la que pasa el tendón poplíteo para insertarse en la tibia
inferiormente se inserta en la meseta tibial el tendón del cuádriceps, a rotula y el ligamento rotuliano sustituyen a la membrana fibrosa anteriormente
Membrana sinovial
reviste todas las superficies que rodean la cavidad articular (el espacio que contiene el líquido sinovial) y no están recubiertas por cartílago articular
se inserta en la periferia del cartílago articular que recubre los cóndilos femorales y tibiales,
Bolsa suprarrotuliana
normalmente se extiende 5 cm superior de la rótula puede llegar a la cara anterior del fémur
Ligamentos extra capsulares (extrínsecos) denominados externos
Ligamento rotuliano
es la parte distal del tendón del cuádriceps
ligamento anterior de la articulación de la rodilla
lateralmente recibe los retináculos rotulianos medial y lateral
Ligamento colateral peroneo
se extiende inferiormente desde la cara lateral del fémur hasta la cara lateral de la cabeza del peroné.
Ligamento colateral tibial
es una banda intrínseca capsular se extiende desde el epicóndilo medial del fémur hasta el cóndilo medial y la parte superior de la cara medial de la tibia
es más propenso a lesiones en deportes como el rugby.
Ligamento poplíteo oblicuo
se origina posterior al cóndilo medial de la tibia y discurre supero lateralmente hacia el cóndilo lateral del fémur para fusionarse con la porción posterior de la capsula articular.
Ligamento poplíteo arqueado
refuerza la cápsula articular posterolateralmente
se origina en la cara posterior del peroné pasa supero medialmente sobre el tendón poplíteo y se expande por encima de la cara posterior de la articulación de la rodilla
Aponeurosis del vasto medial y lateral
mantienen la alineación de la rótula en relación con la cara articular rotuliana del fémur
Tendón del bíceps femoral
Tendón del semimembranoso
refuerza la capsula articular posterior
Cuádriceps femoral
Pruebas/maniobras clínicas:
Musculo-tendinosa
Cara anterior
Base rótula (polo superior): tendinitis cuadricipital.
Pico rótula (polo inferior): tendinitis rotuliana.
Roturas tendinosas. “hachazo”.
Cara posterior
Paciente en decúbito prono con la pierna extendida
El explorador pone resistencia desde el tobillo a la flexión de la rodilla, tanto en posición neutra como en rotación interna y externa de la tibia
En las tendinitis de la pata de ganso
Aparece dolor a los 20º de flexión en la cara medial
Desaparece el dolor hacia los 60º siendo más intenso cuando la flexión se hace en rotación externa.
En las tendinitis del bíceps crural
El dolor aparece en la cara externa
Acortamiento de Isquiotibiales
Están tensos si el muslo no puede levantarse (con la rodilla extendida) hasta un ángulo de al menos 80º por encima de la horizontal.
Radiografía simple
debe incluir diferentes vistas anteroposterior (AP)
con soporte de peso, lateral y de la articulación patelofemoral en 45° de flexión
las fracturas osteocondrales o evoluciones ligamentarías se pueden observar con Rx simple.
Resonancia magnética (RM)
permite estudiar todas las estructuras de la rodilla
para verificar si hay lesión del ligamento cruzado anterior y ruptura de meniscos.
Pruebas dinámica de rotación interna
Prueba lateral o Pívot Shift test
se puede explorar con el paciente en decúbito supino la mano que sujeta el pie lo coge por la planta forzando una rotación interna, mientras que el propio peso del miembro añade un valgus a la rodilla.
En inclinación de 45° la mano sujeta el pie por la cara anterior del tobillo pasando por detrás del mismo y provocando una rotación en extensión
En los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior se observa la rodilla subluxada en extensión y reduce en flexión
Prueba de cajón anterior
Se realiza con la rodilla a 90° de flexión y el pie del paciente sobre la mesa del examen
Se evalúa siempre comparando la rodilla contralateral.
El desplazamiento anterior de la tibia se correlaciona con la lesión del ligamento cruzado anterior, sin embargo no es muy sensible ya que otras estructuras como los meniscos pueden evitar el desplazamiento.
Prueba de Lachman
Es la prueba más específica para determinar lesión del ligamento cruzado anterior
el paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración
se realiza con la rodilla en 20° de flexión sosteniendo con una mano el fémur y con la otra mano sosteniendo la tibia proximal a la cual se le realiza desplazamiento anterior sosteniendo fijamente el fémur
Un movimiento significativo hacia anterior indica lesión del ligamento cruzado anterior.
Prueba MC Murray
Se explora el sujeto en decúbito supino
el examinador sujeta con una mano el talón manteniendo la rodilla flexionada a 30° con la otra mano sostiene la rodilla por su ara anterior enganchando su pulgar en la cabeza del peroné.
Simultáneamente realiza una rotación externa con la primera mano, lo que impide cualquier subluxación posterior del cóndilo externo, y un valgus con la otra mano, conduce la rodilla en extensión relajando la rotación externa
Mientras se completa la extensión el pulgar de la mano que sujeta la rodilla desplaza el peroné hacia delante
cuando el test positivo se produce un resalte de la meseta tibial hacia delante al final de la extensión.
Prueba de Noyes o flexión rotación Drawers test
Se explora con el paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada de 20° a 30° y rotación neutra las manos del examinador
se limita a sujetar la pierna y es únicamente el peso del muslo que provoca la subluxación posterior del cóndilo externo (las dos flechas rojas) y una rotación externa del fémur empujando hacia atrás (flecha amarilla) la porción superior de la tibia.
Prueba de Apley
Paciente en decúbito prono, se flexiona la rodilla a 90° y se realiza rotación interna y externa asociada con compresión.
TRATAMIENTO
Acciones Inmediatas:
Primeros auxilios
• Aplicación de hielo inmediatamente para reducir la inflamación
• Envolver firmemente un vendaje alrededor de la zona afectada, pero no apretado, para limitar el movimiento.
• Mantener elevada la articulación inflamada por encima del nivel del corazón
• Reposo la articulación afectada por varios días.
• El ácido acetilsalicílico (aspirina), el ibuprofeno y otros medicamentos para el dolor pueden ayudar
Acciones a Mediano Plazo:
Reparación de LCA
2ª-3ª semana tras la cirugía.
Inmovilización a 3 semanas
Reeducación de la marcha a la retirada de muletas
20-25 sesiones con frecuencia diarias
Electro analgesia y/o electro estimulación si procede.
Movilización activa para mantener /recuperar arco de movilidad.
Isométricos de cuádriceps e Isquiotibiales
Movilizaciones de rótula
Ejercicios activos de tobillo y medidas anti edema.
4ª a la 8ª semana
Mantener el tratamiento anterior
Añadir ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps e Isquiotibiales.
Ejercicios de cadera: musculatura glútea, abductora, aductora y rotadores.
Ejercicios de tobillo
Propiocepción
Reeducación de la marcha.
Debe de realizar machar sin ayudas para la deambulación
De la 8ª a la 12ª semana
Progresar en potenciación muscular
Insistir en propiocepción
Periodo de rehabilitación complementaria.
Entre 60 y 80 sesiones, con frecuencia diaria
Orientar al paciente para aumentar la fuerza muscular, la potencia y la agilidad.
Fase previa a la reincorporación deportiva
Suele posponerse hasta el 6to mes
Fisioterapia
Fase 1 (0-20 días)
Se busca la recuperación de la amplitud articular, aumento del tono y de la fuerza muscular de cuádriceps, ayudar a la deambulación autónoma
Crioterapia: cada 3 hrs por 15 minutos
Ejercicios de bombeo con tobillos
disminución del edema e inflamación
Ejercicios de contracción isométrica de cuádriceps
restaurar la extensión de la pierna
a. Con la parte posterior apoyada sobre un balón pequeño de goma, realizar compresiones sobre el.
b. Sobre una pared realizar compresión con una flexión menor de 90°
c. En sedente, con la pierna en extensión, realizar elevación de la pierna
d. Pasos en muletas con descargas de peso en miembro afectado.
Fase 2 (21-45 días)
Recuperación de la flexión de pierna de 90°-120°. (4 s- 12 rep)
a. En sedente con los pies sin apoyo, con ayuda de la pierna no afectada tratar de completar la flexión y la extensión de pierna
b. Isométricos de sedente con apoyo en pared a 45°-90° (30 seg-1 min)
c. Squats y semi squats.
d. Rodar pelota sobre pared.
Recuperación completa de la extensión de pierna.
Inicio trabajo propioceptivo y equilibrio. (2 min)
Trabajo sobre bases inestables.
Plancha en bípedo
Plancha unipodal con las dos piernas
Con trampolín trabajar en semi squat, progresar con apoyo unipodal
Fortalecimiento muscular con ejercicios dinámicos en carga.
Tipo de tejido que se lesionó: LIGAMENTO
El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura anatómica vital para la estabilidad de la rodilla y su correcta biomecánica
Clasificación:
A este tipo de esguince comúnmente se lo llama un desgarro completo del ligamento.
El ligamento ha sido dividido en dos pedazos y la articulación de la rodilla es inestable.
Fase de Cicatrización:
LESION AGUDA
Marginación leucocitaria: minutos a horas
Hay presencia de exudado
Disminución de la presión osmótica de la cavidad intravascular
Aumento de la presión osmótica de la cavidad intersticial
Asociado a vasodilatación
Mayor flujo sanguíneo
formado una acumulación de líquido
Edema
Objetivos
Pronóstico
1: Posibilidad de recuperación, limitación en la actividad y/o restricción en la participación presente pero disminuida, sin restricción final.
las lesiones del LCA incrementan el riesgo de que la rodilla desarrolle osteoartritis prematura
Complicación a largo plazo
el 50% a 60% de los pacientes que sufrieron un severo esguince de LCA, mostró en pruebas de rayos X, señales de osteoartritis en la rodilla 5 años después de su lesión en el LCA.
Alrededor del 90% de los pacientes con lesiones del LCA se recuperan completamente, siempre que sigan fielmente un buen programa de rehabilitación
Estrategias Preventivas
conocer la magnitud del problema
identificar los factores y mecanismos lesionales
evitar los mecanismos de lesión.
por no contacto
traslación anterior del fémur respecto a la tibia
movimientos de rotación del fémur respecto a la tibia
aquellos ángulos próximos a la flexión o extensión máxima de rodilla
posiciones de valgo o varo de rodilla
pronación del pie
desplazamiento lateral del tronco respecto a la base de apoyo
introducir medidas de prevención
evaluar su eficacia
controlar o minimizar los factores de riesgo tanto extrínsecos como intrínsecos
Programas
se basan en aumentar la propiocepción mediante el entrenamiento del equilibrio
sobre el piso, sobre tablón rectangular, tablón redondo, tablón redondo y rectangular combinado y tablón multiplanar
20 minutos cada día durante la pretemporada y tres días a la semana durante la temporada de competencia
pueden hacer disminuir la incidencia de lesiones del LCA en el fútbol
Otros enfatizan en la mejoría de las técnicas de salto incluyendo campos blandos, retroceso súbito y posición correcta con saltos arriba y abajo sin movimientos de lado a lado y con caídas sobre el ante pie en vez de sobre toda la planta. (García, 2015)
Ejercicios
se puede reducir el riesgo de lesiones graves mediante el entrenamiento neuromuscular que incluya la pliometría, el equilibrio, el entrenamiento en la técnica y la conciencia de los mecanismos biomecánicos implicados en las lesiones
Prevenir la inestabilidad sintomática
Restaurar la cinemática normal de la rodilla
Prevenir la enfermedad articular degenerativa temprana
Disminuir el dolor
Disminuir la inflamación
Restaurar el rango de movimiento
Restaurar la marcha
Recuperar el nivel Funcional
Referencias:
American Academy of Orthopedyc Surgeons(2016/04/13)Revisado de: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00697
Dr. López Capapé David. Lesiones del ligamento cruzado anterior en el deportista. RRECUPERADO DE: http://www.doctorlopezcapape.com/docs/David-Lopez-Capape--Lesiones-Ligamento-Cruzado-Anterior-en-deportista.pdf . 13/04/16
Formación Específica (2011) Patología de la Rodilla. Guía de Manejo Clínico. Personal Sanitario Umivale 13/04/16. Revisado en: https://umivalesalud.files.wordpress.com/2011/09/guia_rodilla_2011.pdf
Kapandji, A. I. (2002). Fisiología Articular Tomo II Miembro inferior, Madrid España. Editorial Médica Panamericana.
López Miguel (2010) Fisioterapia: Ejercicios para Cuádriceps y Rodillas después de una lesión. Publicado el 21/05/10 a las 6:00 am. Recuperado de: http://tufisio.net/ejemplos-practicos-de-ejercicios-para-tonificar-cuadriceps-y-fortalecer-las-rodillas.html. 13/04/16
Márquez J , Márquez W. (2009) Lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. IATREIA / Vol 22/no. 3/ septiembre / 2009
Paredes Hernández; Martos Varela, Romero Moraleda, (2011) Propuesta de readaptación para la rotura del ligamento cruzado anterior en Fútbol. Rev.int.med.cienc.act.fís.deporte- vol. 11 -número 43 – septiembre. Recuperado de: http://cdeporte.rediris.es/revista/revista43/artprotocolo226.pdf
Sanchis A. y Gomar F. (1992) Anatomía descriptiva y funcional del ligamento cruzado anterior. Implicaciones clínico-quirúrgicas. Rev. Esp. Cir. Osteoart. 1992; 27: 33-42. Recuperado de : http://www.cirugia-osteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/articulos/1820_33.pdf
Brown, J. R., & Trojian, T. H. (2004). Anterior and posterior cruciate ligament injuries. Primary Care: Clinics in Office Practice, 31(4), 925-956.
Zarba, E. Lesiones parciales del LCA evaluación clínica, con RMN y artroscopia.
García Taibo, O. (2015). Análisis funcional objetivo tras la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior para la práctica deportiva y efecto de la fatiga en la función.
El LCA es una estructura intraarticular y extrasinovial, situada en la escotadura intercondílea de la rodilla, que discurre oblicuamente, desde su inserción a nivel de la región anteromedial del platillo tibial, hacia atrás, arriba y afuera, hasta la porción medial del cóndilo femoral lateral (bien posterior y arriba, cerca de la superficie articular)
Cada fibra tiene un punto único de origen e inserción
Las fibras no son paralelas ni tienen la misma longitud
No están bajo la misma tensión en ningún punto del movimiento.
El ligamento es más angosto en la porción proximal cerca del origen femoral y se ensancha cuando alcanza la inserción tibial.
El LCA se cruza en X con el LCP en rotación tibial interna adoptando planos paralelos en rotación externa.
las fibras que surgen de la porción más anterior y superior del origen femoral llegan a la parte más posterolateral de la inserción tibial, dando lugar a la banda posterolateral (PL)
Es la primera restricción para el desplazamiento anterior de la tibia
Junto con el ligamento cruzado posterior (LCP), determina la combinación de deslizamiento y rodamiento entre la tibia y el fémur
caracteriza la cinemática de la rodilla normal
Está envuelto por la membrana sinovial, o sea, que es intracapsular
Por su orientación espiral las fibras que se derivan de la porción más posterior y proximal del cóndilo femoral lateral y se insertan en la parte más anterior y medial de la tibia, conforman lo que se ha descrito como la banda anteromedial (AM)
Las fibras más isométricas son las que pertenecen a la banda AM
Quirúrgicos
Las técnicas que se utilizan son extra articulares e intraarticulares y la combinación de ambos
Artrocintesis
Pinchar la rodilla para sacar el líquido acumulado
Hemartrosis: sangre
Artroscopia de rodilla
Artroinjerto
Son los obtenidos del propio paciente, habitualmente de la misma rodilla que se interviene
Los más utilizados son hueso-tendón-hueso, Isquiotibiales.
Aloinjerto
obtenidos de un banco de huesos
Pueden ser HTH o Isquiotibiales de donante, tendón de Aquiles con una pastilla del calcáneo, y también se han utilizado tendón del cuádriceps o cintilla iliotibial.
Ventaja: no existe una zona donante del propio paciente que pueda originar complicaciones o molestias
Desventajas: están la reticencia de algunos pacientes por la remota posibilidad de contagio de enfermedades
• Sistemas de fijación
Tornillos, pines, sistemas de suspensión