作者:Johan Camilo Moncada Ruiz 5 年以前
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Cuando se presenta un INCIDENTE
Se realiza un AMEF: Análisis de modo y efecto de falla
se realizan dos acciones para encontrar el error
Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institución que contribuyen a la generación del error
Organización y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen al error
falla de omisión
FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa)
Paciente
Tarea y tecnología
Individuo
Equipo de trabajo:
Ambiente
falla de acción
1
2
3
4
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene elpotencial de generar daño o evento adverso