ANATOMIA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES
MUSCULOS
INERVADOS POR RAMA CERVICOFACIAL DEL N.
FACIAL
Elevadores
Piramidal de la nariz (Procerus), elevador comun del labio superior y ala, anomalous nasi
Depresores
Fasciculo alar del musculo dilatador (post), Mirtiforme de la nariz (Depresor del septum) y dilatador menor (ant)
Compresores
Musculo nasal y musculo transverso de la nariz
Anatomia interna
SEPTUM OSEO
• Lamina perpendicular del etomides
• Vomer, tiene forma de paloma
• Cresta del maxilar
• Cresta del palatino
• Premaxila
• Cresta esfenoidal
• Espina nasal del frontal
• Huesos propios de la nariz
• Espina nasal anterior
SEPTUM CARTILAGINOSO
• Cartílago cuadrangular en forma irregular, QUE LE DA FORMA Y SOSTEN
Articula
- Lamina perpendicular del etmoides
- Fusion del vómer y alas premaxilares
PARED LATERAL NASAL
Seno frontal, meato superior, cornete medio, hueso nasal, hueso lagrimal, meato medio, meato inferior, cornete inferior, agujero esfenopalatino, seno esfenoidal, silla turca, cornete superior.
Hiato semilular: Es por donde drenan los senos paranasales
Irrigacion
2 plexos importantes que están sobre el septum
• Plexo de Kiesselbach
• Plexo de Wooldrutt
• A. que mas da lata en epistaxis posteriores: ESFENOPALATINA
Venas
Plexos venosos -> Plexo faríngeo y por ramas etmoidales -> Seno cavernoso
Vena nasal externa
: Vena facial -> sistema de la yugular
Linfaticos
- Narinas y labio superior->ganglios cervicales profundos
Plexo alrededor de la Trompa de E.
- Porción superior de la faringe
- Ganglios retro faríngeos
Anatomia externa
Partes de la Nariz
Piramide osea
Formada por la apófisis nasal del hueso frontal, la apófisis frontal del maxilar y los huesos propios de la nariz
Piramide cartilaginosa
Formada por 3 cartílagos, Cartílago septal o cuadrangular, es el que forma la parte cartilaginosa del septum, esta fusionado por los cartílagos laterales superiores
Valvula interna: Angulacion normal: 10-15° menos o mas px no respira bien
Lobulo
Formado por los cartílagos laterales inferiores, la columnella y el vestibulo nasal
Vestibulo nasal
Es toda la parte de la nariz cubierta por piel y las vibrisas
Limites
Por dentro
Espacio entre cartílago cuadrangular y la columnella SEPTUM MEMBRANOSO
Por fuera
Pared lateral del ala
Por abajo
Piel que cubre la apófisis alveolar del maxilar
Caudal
Margen inferior de la apofisis piriforme
Irrigacion
• Arteria carótida interna
Arteria oftálmica -> Etmoidal anterior, etmoidal posterior y la dorsal nasal.
Arteria carótida externa
Arteria facial -> A. labial superior, A. nasal lateral y A. angular.
Maxilar interna -> A. palatina descendente, A. esfenopalatina, A. Nasal lateral
SENOS PARANASALES
Seno frontal, seno etmoidal, senos maxilares, senos esfenoidales
Cubiertos por una delgada mucosa de epitelio ciliar pseudoestratificado de tipo cuboidal, con células calciformes productoras de moco
SENO FRONTAL
Es posible identificarlo como unidad anatomica A PARTIR DE LOS 2 AÑOS DE EDAD, visible a la Rx de 6-8 años
Esta compuesto por 2 cavidades asimetricas, en forma de piramide triangular con vertice superior y la base inferior
Se encuentran en el hueco frontal a cada lado de la linea media y separados por u n tabique intersinusal delgado
Medidas
20-25mm de altura, 25 a 27mm de ancho, profundidad de 10-15mm, capacidad de 4 a 5cm3
DRENA AL MEATO MEDIO A TRAVES DEL RECESO FRONTAL
SENO ETMOIDAL
Se divide en 2: anterior y posterior
La celdillas etmoidales son pequeñas cavidades separadas unos de otros por tabiques oseos sumamente delgados
Se encuentran en el espesor de las masas laterales del etmoides
APARECEN ALREDEDOR DEL 5TO MES DE VIDA INTRAUTERINA
Al nacer se encuentra desarrollado y mide de -5mm de diametro
Celdillas anteriores se abren al meato medio y las posteriores al meato superior de las fosas nasales
Al conjunto se le denomina laberinto etmoidal, capacidad total de las celdillas: 8-10mm3
Celdllas pueden ser anteriores o posteriores
Anteriores
Desembocan en el meato medio y ocupan la mitad anterior de la cara interna de la orbita
Posteriores
Sus orificios desembocan en el receso esfenoetmoidal, ocupan la porcion posterior de la cara interna de la orbita
La lamella basal del cornete medio divide a las celdillas en anteriores y posteriores
De anterior a posterior tenemos 5 lamellas
Proceso uncinado, bula etmoidal, lamella basal del cornete medio y superior
IRRIGACION A TRAVES DE ARTERIAS ETMOIDALES ANT Y POST RAMAS DE LA OFTALMICA
SENO MAXILAR
Estan presentes desde el CUARTO MES DE VIDA INTRAUTERINA
Continua su desarrollo durante los primeros años de vida, para alcanzar el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7-8 años, crecen hasta la vida adulta
Antes de los 3 años dificl de ver en una rx simpe
Al nacer mide menos de 5mm, neumatización 2mm por año, se enlantece desde los 9 años
Irrigacion
Rama de la arteria nasal posterior, (esfenopalatina) que entra a la cavidad nasal a traves del agujero esfenopalatino
Tambien conocidos como antros de Highmore
Capacidad promedio: 11-12mm3
Desembocan en el meato medio por un orificio, situado en el tercio posterior del infundibulo
Infundibulo, camino que recorre el moco para salir al ostium
El techo del seno es muy delgado y constituye el PISO DE LA ORBITA
A la pared interna del seno la divide la insercion del cornete inferior en 2 porciones
Anteroinferior
Corresponde al meato inferior
Posterosuperior
Corresponde al meato medio
Es por donde sale el moco
SENO ESFENOIDAL
Es el mas posterior de los senos, se origina del etmoides posterior e invade el hueso esfenoidal de los 3 a 4 años
Termina su crecimiento en la adolescencia
Contenidos en el cuerpo del esfenoides
Capacidad promedio de 5 a 6mm3, forma cubica cuando se encuentra neumatizado
Presenta un tabique intersinusal, a veces presenta 2 o mas tabicaciones
DRENAN HACIA EL RECESO ESFENOETMOIDAL POR ARRIBA DEL CORNETE SUPERIOR
Tiene 6 caras, es como un cubo, su importancia esla relacion craneal en 4 caras de ellos
El techo o cara superior con la hipofisis y fosa craneal anterior
La pared posterior con el seno cavernoso y el civus
Sus caras laterales con el nervio opticoy la carotida interna y seno caveroso
CLASIFICACION DE HAMBERGER DE LA NEUMATIZACION ESFENODAL
A: Concha: Falta de neumatizacion esfenoidal (3%)
B: Preselar: la neumatizacion llega hasta la cara anterior de la silla turca (11)%)
C: Selar: Adecuada neumatizacion con la silla turca dentro del seno (86%)
PATOLOGIA DE NARIZ Y SPN
RINOSINUSITIS
La rinosinusitis aguda se define como un proceso infeccioso e inflamatorio agudo a nivel de nariz y SPN, que PERSISTE POR MAS DE 10 dias y menos de 3 meses
Se caracteriza por la presencia y persistencia de signos y sintomas de INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS
Mayoria son de ETIOLOGIA VIRAL, sin embargo la infeccion bacteriana es frecuente
La RSS bacteriana es una de las complicaciones mas frecuentes de la RSS viral
Incidencia
7% en niños de 6 a 11 meses de edad, 10% 12-23meses, la mayoria en ADULTOS y escolares
Clasificacion
Alergica, infecciosa y No alergica (Fungica)
Los sitios de infeccion mas frecuentes son los senos maxilares y etmoidales anterores
RNSS Aguda viral frec. precede e la infeccion por: S. pneumoniae, H. influenzae, M, catarralis
Factores de riesgo
Rinitis alergica, ERGE, inmunodeficiencia adquirida o congenita, fibrosis quistica, OMA, Bronquitis, Hipertrofia de adenoides
La infeccion de VIAS AERES ALTAS DE ORIGEN VIRAL no complicada gralmente. tiene una duracion de entre 5 a 7 dias
La persistencia de sintomas respiratorios sin iniciode resolucion sugiere la presencia de infeccion bacterana secundaria
SINTOMAS
Mayores
Dolor facial, congestion nasal, obstruccion nasal, hiposmia, Examen nasal purulento, fiebre
Menores
Dolor de cabeza fiebre, halitosis, fatiga, dolor dental, tos, dolor de oido
2 mayores y 1 menor o 2 menores
Presentacion severa
Fiebre >39° s/ resp a antipiretico, descarga nasal purulenta asociada a tos, cefalea, dolor facial alrededor de los ojos y entre las cejas, edema facial
Fiebre y descarga nasal por lo menos 4 dias de evolucion
Diagnostico
GE: Cultivo-> RNS aguda bacteriana
Exploracion fisica
Eritema leve, edema, descarga mucopurulenta, dolor facial, HS en SPN dolorunilateral reproducible en la percusion o digito presion, edema periorbitalio (sugestivo de sinusitis etmoidal)
Imagenologia
Rx simple: Opacificación, niveles hidroaéreos, engrosamiento mucoso
TAC simple de nariz y SPN
Complicaciones: Celulitis orbital, absesos orbitales, abcesos intracerebrales
Tratamiento
Tiempo recomendado de duracion de tto: 10-14 dias, ALTAS DOSIS DE AMOXI-AMOXICLAV --> RNS Aguda bacteriana, 2° linea Cefuroxima en alergicos Cefu
Recomendacion Dra:
ANTIBIOTICO + ESTEROIDE NASAL + LAVADOS NASALES+ VASOCONSTRICTOR NASAL
EPISTAXIS
Definiciones
Epistaxis
Hemorragia aguda de los SPN, cavidad nasal o Nasofaringe
Epistaxis idiopatica recurrente
Hemorragia asal repetida en px de hasta 16 años, en quienes no se a establecido una causa
Epistais grave
Hemorragia nasal, que no puede ser controlada por cauterizacion, taponamiento, presion local y no se identifica de donde viene el sangrado
Sonda Foley --> Enviar a ORL
Epidemiologia
Es mas comun en invierno y primavera
90% no tienen una causa sistémica subyacente
6% requiere atencion medica
Prevalencia
<10 años, >40años
10% pb hematologico: TROMBOCITOPENIA INMUME (PTI)
HTA SI SE RELACIONA CON EPISTAXIS
La cavidad nasal es muy vascular: A. carotidas internas y externas, Plexo de Kisselbach (ENFRENTE) y Woodruf (ATRAS)
Causas mas frecuentes
Traumatico--> Digital, autoinducido, fcos topicos, inhalacion de cocaina, rinitis, RNS cronica
Diagnostico
HC completa--> AHF, uso prolongado de vasoconstrictores, AAS, Anticoagulantes, (EVC, TVP)
RINOSCOPIA: Para localizar el sitio de sangrado (Ant/Post)
Ungüentos p/prevencion para nariz: Cloranfenicol en unguento, vaselina, vaporrru
Lo que mas sangra es el de Kisselbach
Ex. fisico
Rinoscopio, aspirador, lampara frontal o de mano
Lab: Plaquetas, TP, TPT
Nitrato de plata: Sirve para cauterizar y prevenir un nuevo episodio de Epistaxis
Tratamiento
1. PRESION LOCAL
Compresion digital en la piramide cartilaginosa
La presion nasal directa, asociada a vasoconstrictor local (Nafazolina) en px no HT, logra detener el sangrado en un 65-70%
10 MINUTOS DE PRESION CONSTANTE
Ponerse un poco de AFRIN (Oximetazolina, o nafazolina) en la fosa nasal que esta sangrando + Presion local
PX HT: NO NAFA NI OXIMETAZOLINA, ASEGURARSE DE QUE ESTE BIEN SU TA Y YA SE USA
Algodon c/agua oxigenada, se introduce a nariz, se siente feo, pero deja ver de donde viene el sangrado
Materiales para control de epistaxis
Rinoscopio de Viena + Valloneta + Abatelenguas + Algodon PLISADO o torundas secas y sin alcohol + Tapon de gasa, gasa amarrada por sera, tijeras, Jeringa cargada con Lido y epi p/infiltrar el septum ALGUNAS VECES, nitrato de plata, Lido en spray, sonda de netalon (roja) y de Foly (amarilla)
2. CAUTERIZACION
Se utiliza nitrato de plata
Se parte a lo largo el algodon (7-7.5 cm aprox) se impregna con Nafazolina y Lido en Spray
Se toma con la valloneta mediana y se mete a lo largo de todo el piso de la nariz (entre el cornete inf. y el septum)
Se mete cerrada y se va abriendo acomodando
Sangrado activo: que se apriete la nariz con los algodones adentro
Observar de donde viene el sangrado activo o inactivo
Ahora si CAUTERIZAR CON NITRATO DE PLATA (arde)
Estornudar con la boca abierta
Se cauteriza primero en las zonas perifericas al sangrado
NO DE DEBE REALIZARSE EN AMOBOS LADOS DEL SEPTUM EN EL MISMO LUGAR
Si son los 2 se cauteriza el que sangre mas y el otro tapon, esperar 3 semanas aprox p/cauterizar el otro
Con la valloneta se toman los cristales de plata sin que se caigan
Se calienta la punta de una alambre y se pone los cristales, se hace liquido se gira, se forma una bolita como si fuera un aplicador
ELECTROCAUTERIO
No sede a nada, no hay mucho control de la cauterizacion
3. TAPONAMIENTO ANTERIOR
Cauterizacion no controla la hemorragia, no se localiza de donde sangra, se hace con gasas con unguento antibiotico
De la gasa, se corta de aprox del ancho de 1 dedo y 60cm de largo
Cada tira que cortemos amarradas entre si
Se impregna con unguento antibiotico (cloranfenicol tiene 1g)+ Lido en spray y Nafa, se mezcla, todo impregnado con lo mismo, que NO ESCURRA
NARIZ LIMPIA, que se la suene
Tapon se deja aprox 5 dias +Antibiotico en casa --> AMOXICLAV 5 dias, 1 dia antes, irrigar con agua con una jeringa sin la aguja directo al tapon
Se mete como acordeon, se pone desde abajo para arriba
+Paracetamol +Antibiotico VO 5-7 dias + Antihistaminico
4. TAPONAMIENTO POSTERIOR
Sonda foly, de netalon, EPISTAT
Sonda foly del numero 14
Se introduce a traves de la narina con el globo desinflado, hasta que su extremo se vea por detras de la uvula, se ve por la orofaringe
Se infla el globo con 10ml de agua, se ancla en las coanas
Arriba se le pone tapon de gasa, si es muy muy abundante
5. TAPONAMIENTO QUIRURGICO
Ligar arterias que puedan estar provocando el sangrado etmoidales anteriores o maxilar interna
Indicado para mal estado general, EPOC,
6. ANGIOGRAFIA O EMBOLIZACION
Pintar as arterias de la nariz para ver cual esta causando el problema
Inervacion
Musculos: Nervio facial
Sensitiva: Trigemino y por las ramas 1 y 2 Oftalmica (Nervio frontal: Parpado superior, piel de la frente, pirámide osea, N. nasociliar: Esfenoides, septum etmoides post. lobulo) y maxilar (3 ramas: Infraorbitaria y pterogopalatina)
¿De donde viene el sangrado?
Por delante del Ostium maxilar: Epistaxis anterior, si esta por detras, Epistaxis posterior
Epistaxis posterior --> Mas dificil de ver, no se puede ver que tanta perdida hay
