ASMA BRONQUIAL
FISIOPATOLOGIA
HIPERRESPUESTA BRONQUIAL
tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole (físicos o químicos).
INFLAMACION BRONQUIAL
CELULAS (EOSINOFILOS)
La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el epitelio y en la luz bronquial ocasiona el aumento de las concentraciones de los productos elaborados por estas células (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos).
MEDIADORES QUIMICOS
eosinófilos y mastocitos, pueden liberar sustancias químicas s capaces de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa respiratoria; entre ellas destacan la histamina, los eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y el factor activadorde las plaquetas (PAF)
ALERGIA Y ATOPIA
CONDICION HEREDITARAIA caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente.
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
Factores
desencadenantes
Provocan exacerbaciones:
• Alérgenos
• Ejercicio
• Frío, cambios temperatura
• Gases irritantes
• Estrés y emociones
• Infecciones víricas
• Conservantes / colorantes
• AAS, AINE
Factores causales
Sensibilización y comienzo:
• Alérgenos del interior (ácaros, cucarachas, pelos y pieles animales, hongos)
• Alérgenos del exterior (polen, hongos)
• Aspirina y AINE
Factores favorecedores
Aumentan posibilidad
desarrollo asma ante
factor causal:
• Tabaco
• Polución
• Infecciones víricas, parasitarias
• Baja talla al nacer
Factores
predisponentes
Predisponen al asma:
• Atopia
• Intolerancia AINE
Teoría de la Higiene
Los niños están más predispuestos que las niñas
SIBILADORES PRECOCES (primeros 3 años de vida)
REMISION de sus síntomas en los siguientes 3 años
SIBILADORES TARDIOS (> 3 años)
historia familiar de asma
IgE sérica elevados , lo cual sugiere que su proceso
sensibilización a alérgenos
En adultos jóvenes la enfermedad afecta mas a las mujeres
DEFINICION
Proceso inflamatorio crónico de la vía aérea
Caracterizado por una hiperrespuesta traqueobronquial que
causa obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible
FENOTIPOS
CLINICOS
Asma grave.
• Asma con exacerbaciones graves.
• Asma refractaria al tratamiento: no alérgicos y con corticodependencia.
• Asma de inicio precoz: menores de 12 años, suele ser alérgica (asma extrínseca).
• Asma de inicio tardío: principalmente mujeres adultas. Sin alergia (asma intrínseca).
• Asma con limitación fija al flujo aéreo: remodelación bronquial, solapamiento con EPOC.
• Asma y obesidad, con síntomas más graves
RELACIONADOS CON DESENCADENANTES
• Asma alérgica: alérgenos ambientales u ocupacionales.
• Asma inducida por antinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Asma inducida por menstruación.
• Asma inducida por ejercicio.
INFLAMATORIO
Asma eosinofílica: suele ser alérgica y buena respuesta a glucocorticoides inhalados.
• Asma neutrofílica: suele darse en pacientes con enfermedad grave y exacerbaciones graves, con peor respuesta a corticoides inhalados.
• Asma paucigranulocítica
PATOGENIA
El desencadenante más común de crisis asmática son las
infecciones, principalmente víricas: virus respiratorio sincitial
y el parainfluenza en niños y rinovirus (el más frecuente) e influenza en adultos
TRIADA DE WIDAL
asma
poliposis nasal
intolerancia a la aspirina y otros AINE
CLINICA
ASMA INTERMITENTE
episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable,
intercalados con períodos asintomáticos.
Esta forma clínica predomina en la infancia.
relacionados con
causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas
ASMA PERSISTENTE
síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y
sensación disneica oscilante y variable en su intensidad.
Los síntomas suelen aumentar por las noches, durante las primeras horas de la madrugada
ASMA ATIPICA
SE PRESENTA en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo u opresión torácica
DIAGNOSTICO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ANALISIS DE ESPUTO
EOSINOFILIA
Espirales de Curschmann (constituidas por material mucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células)
Cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinófilos
CELULAS EPITELIALES
Cuerpos de Créola.
RADIOGRAFIA DE TORAX
asma persistente de inicio en la infancia
atrapamiento aéreo
signos de hiperinsuflación
normal en la mayoría de los asmáticos.
METODOS INMUNOLOGICOS
Pruebas alérgicas cutáneas
se realizan mediante vertido en la piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de soluciones que contienen los alérgenos que se desea estudiar
Determinación de la IgE
Valores de IgE sérica superiores a 100UI/mL (240mg/L) suelen considerarse altos. dato sugestivo de alergia
Determinación de la IgE especifica
RADIOINMUNOANALISIS y el ENZIMOINMUNOANALSIS. Su empleo está indicado en los casos en los que la prueba cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas
FUNCION PULMONAR
Medición seriada del PEF (flujo espiratorio máximo).
Espirometria forzada
Índice de tiffeneau (FEV1/FVC
Patron obstructivo (<70%)
Reversible con Postbroncodilatador
GASOMETRIA ARTERIAL
utilizado en CRISIS ASMATICA
hipoxemia Y alcalosis respiratoria por hiperventilación
normo o hipercapnia + con acidosis respiratoria, que al final puede asociarse a una acidosis láctica apareciendo acidosis mixta
El diagnóstico de sospecha de asma se basa en la historia clínica, pero la confirmación se establece por la exploración funcional que objetive una obstrucción bronquial.
Puede demostrarse la hiperreactividad de la vía aérea frente
a los distintos estímulos, la reversibilidad de la obstrucción
bronquial y la variabilidad de la misma. La ausencia de obstrucción o de reversibilidad en un momento dado no descarta el diagnóstico de asma
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
• Eliminar la sintomatología o disminuirla, de manera que no
entorpezca la actividad cotidiana del paciente, ni altere su calidad de vida.
• Mantener una función pulmonar normal o cercana a la normalidad.
• Prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duración.
• Evitar al máximo los efectos secundarios de la medicación.
GUIAS GINA
TRATAMIENTO CONTROLADOR
ESCALON 1 (Síntomas < 2 veces al mes)
ICS formoterol dosis bajas segun sea necesario
ICS a dosis bajas + SABA
ESCALON 2 (Síntomas > 2 veces al mes pero no diario)
ICS formoterol dosis bajas diarias ò
Anti Leucotrienos ò ICS a dosis bajas cada vez que se use SABA
ESCALON 3 (Síntomas la mayoría de los días ò despertarse por asma > 1 vez a la semana)
Dosis bajas
ICS + LABA;
ò dosis intermedias ICS
ò dosis bajas ICS + leucotrienos
ESCALON 4 (Síntomas la mayoría de los días ò despertarse por asma > 1 vez a la semana `o baja función pulmonar)
Dosis intermedia
ICS + LABA ò
Dosis altas
ICS + Tiotropio o LTRA
ESCALON 5
Dosis alta
ICS + LABA + Tiotropio ò anti Ige
Derivar para investigación fenotipica
TRATAMIENTO DE RESCATE
SABA
ICS Inh a dosis bajas
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIINFLAMATORIOS
ANTICUERPOS ANTI IgE
indicado en el tratamiento del asma extrínseca grave mal controlada con el tratamiento convencional y con niveles de IgE en sangre superiores a 100 UI/ml.
Omalizumab
CROMONAS
actúan estabilizando la membrana de los mastocitos, impidiendo la degranulación de éstos y la consiguiente liberación de mediadores.
Cromoglicato sódico
Nedocromil sódico
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES
DE LEUCOTRIENOS
Están especialmente indicados en el tratamiento del asma inducida por el esfuerzo y en la tríada ASA. También son útiles como tratamiento complementario en el asma leve y moderada
Montelukast
Zafirlukast
CORTICOIDES
no ejercen ningún efecto frente a la respuesta broncoconstrictora inmediata al alérgeno o al ejercicio, pero sí que inhiben la respuesta tardía y disminuyen la hiperreactividad bronquial
INHALADORES
Budesonida
Ciclesonida
Fluticasona
Beclometasona
SISTEMICOS
Hidrocortisona
Metilprednisolona
BRONCODILATADORES
B2-ADRENERGICOS
Acción Corta
Salbutamol
Terbutalina
Fenoterol
Acción prologada
Salmeterol
Formoterol
XANTINAS
Teofilina
ANTICOLINERGICOS
Acción corta
Bromuro de Ipratropio
Accion Prolongada
Tiotropio
MEDIDAS PREVENTIVAS
eliminación total o parcial de los alérgenos del entorno
Es importante evitar el tabaquismo activo o pasivo
Los pacientes con intolerancia a los AINE que requieran analgesia deben tratarse con paracetamol siempre que la dosis no exceda los 1000mg