DHR.Smit 03-08-1937 (82 jaar)

Gegevens

Algemene gegevens

Naam: dhr. H. Smit

Woongegevens: Wenckebachplantsoen 101, 3431TM Nieuwegein

Geboorte datum: 03-08-1937

Patiëntnummer: 6052485

Opname

Revalidatie na uroscepsis , Hiervoor CVA ACM links (okt. 2019) ongecompliceerde TAVI (sep. 2019).

Doel van inschrijving: Revalidatie overig

Datum van inschrijving/opname: 12-11-2019

Herkomst: Tergooi ziekenhuis Hilversum, interne

Dhr. Smit is opgenomen om te revalideren na urosepsis (en CVA ACM links) vanuit de interne afdeling in het ziekenhuis na daar medisch uit behandeld te zijn.

Het hoofddoel van dhr. ten aanzien van de revalidatie is: Zoveel mogelijk zelfredzaam naar huis.

Medische/psychopathologische problematiek

Medische voorgeschiedenis

2000 DM type 2 (Diabetes Mellitus type 2)

2000 Retinopathie

2006 CABG: LIMA-LAD, AO-D1-MO-RCX (Coronary Artery Bypass Grafting)

2007 Claudicatio intermittens (Etalagebenen, beenslagader vernauwing)

2010 Enkelfractuur links

2016 Pacemaker type DDD vanwege SSS (Sick Sinus Syndroom)

2018 Ventrikelfibrilleren op pacemaker interrogaite, Upgrade naar ICD (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator)-DR

2018 Aortaklepstenose

2019-09 Transthoracale TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), ongecompliceerd 2019-10 CVA ACM (Arteria cerebri media, middelste hersenslagader) linker hersenhelft 2019-11 E coli urosepsis (bloedvergiftiging door urineweg infectie

Medicatie

Calci chew d3 - 1x daags 1 stuks
Aanvullen tekort calcium en vitamine D

Lixiana - 1x daags 1 stuks
Antistolling medicijn trombose en atriumfibrilleren

Metformine ( Hydrochloride mylan ) - 1x daags 1 stuks
Verlager bloedglucose bij diabetes type-2

Metoprolol ( Succinaat mylan retard ) - 1x daags 1 stuks
Betablokker, verlaagd bloeddruk , Vertraagd hartslag , Verminderd zuurstof behoefte hart

Spironolacton mylan - 1x daags 1 stuks
Kalium sparend plasmiddel gaat werking aldosteron tegen

Tamsulosine ( Hydrocloride mylan ) - 1x daags 1 stuks
Alfablokker ontspant de spieren van de blaashals en de prostaat

Koelzalf met vaseline - indien nodig
Verlicht jeuk en beschermd droge schilferende huid

Macrogol / elektrolyten poeder - 2x daags 1 stuks
Laxeermiddel bij verstopping

Vaseline cetomacrogol creme - Volgens wondplan
Verlicht jeuk , eczeem, psoriasis , aambeien en beschermd droge schilferende huid.

Lichamelijk

Uitscheidingsproblemen -> Mictie: Dhr. heeft een verblijfskatheter i.v.m. blaasretentie.

Ondervoeding -> Dhr. is ondervoed, voedingsintake van dhr. is laag. Dhr. is altijd al een slechte eter geweest, zegt weinig eetlust te hebben. Intake moet gestimuleerd worden.

Verstoorde slikfunctie -> Dhr. heeft slikproblemen, verslikt zich in voedsel. Aangepaste consistentie voor vast voedsel vastgesteld.

Verzwakte spieren -> Dhr. heeft geen kracht in zijn benen (beenspieren).

functioneel

Tekort zelfredzaamheid ADL -> Dhr. heeft ondersteuning nodig tijdens wassen, aankleden en toiletgang.

Stoornis in het uiten van taal (verbaal) -> Dhr. kan zich niet goed uiten, komt niet altijd goed uit zijn woorden.

Pychisch

Stoornissen in het geheugen -> Dhr. heeft beperkingen in het geheugen.

Zingevingsproblemen -> Dhr. heeft een wens tot levensbeëindiging (euthanasie), dhr. ziet zijn leven als voltooid. Dhr. geeft aan dat interesse voor dagelijkse dingen minder is geworden/verdwijnt. Het leven wat dhr. voorheen had en dhr. inhoudt geeft verdwijnt langzaam. Ondanks doodwens wil dhr. wil wel revalideren.

Sociaal ( maatschappelijk )

Onvoldoende zicht op steunsysteem -> Dhr. woont alleen en heeft buiten en goede vriend (en zijn vrouw), zover bekend, verder weinig (betrokken) contacten in
z’n directe omgeving. Dhr. heeft wel 3 stiefkinderen die betrokken zijn bij dhr., alleen zijn die woonachtig in Duitsland. Er is onvoldoende zicht op de sociale contacten/het steunsysteem van dhr. thuis en of dhr. op het sociale aspect naar een veilige woonomgeving kan terugkeren na revalidatie.

Onvoldoende zicht op woonomgeving -> Dhr. woont alleen in een gelijkvloerse woning. Er is nog onvoldoende zicht vanuit zowel dhr. als verpleegkundige of dhr.
zijn woning en woonomgeving nog veilig is voor dhr. om naar terug te keren na revalidatie.

Terugvinden in het dossier van de zorgvrager (groen)
Wat voor jou nog niet duidelijk is (rood)
Hoe jij denkt dat het zou moeten worden beschreven (blauw)

Alle genoemde namen en (telefoon)nummers in deze mindmap zijn uitsluitend anoniem/verzonnen.

Evaluatie

Rapportage iedere dag in Ysis (zorgdossier systeem )
Revalidatie gesprek inplannen om vooruitgang te bespreken
In dagelijkse rapportage in Ysis wordt mogelijke uitkomst checklist benoemd

Acties / interventies

Fysio : Bekkenbodemtraining
Verpleegkundige : Flip/flow systeem plaatsen
Verzorging : Tijdens ADL DHR. helpen nachtzak afkoppelen
en flip-flow dicht. Dit met DHR. oefenen zodat DHR. hier zelfstandig in wordt.

DHR. inplannen voor multidisciplinair overleg ( MDO ) zo dat alle verschillende disciplines zich kunnen voorbereiden en we zo een beter beeld krijgen van DHR. zijn vooruitgang.

Kunnen we een checklist maken om dit proces te monitoren?

Kan de Tamsulosine een rol spelen bij de incontinentie van urine? Kunnen we kijken of andere middelen misschien beter werken?

Doel

Pes 1

DHR. heeft overdag geen katheter zak meer nodig. DHR. Is hierdoor overdag zelfstandig. DHR. kan weer normaal gebruik maken van het toilet met behulp van flip-flow systeem. Hierdoor heeft DHR. Overdag geen extra thuiszorg nodig om de zak te legen.

SMART:
DHR. heeft voor zijn ontslag , binnen 2 weken, overdag geen katheterzak meer nodig en is gewend aan het Flip-Flow systeem

Pes 2

DHR. heeft alleen nog hulp nodig bij het afkoppelen van de nachtzak , gezien het feit dat DHR. geen dagzak meer nodig heeft.

SMART :
Binnen 2 weken zal DHR. geen dagzak meer nodig hebben i.v.m het flip flow systeem. Hierdoor heeft DHR. alleen nog in de ochtend tijdens de ADL hulp nodig bij het afkoppelen van de nachtzak.

Diagnose

Incontinent van Urine na CVA AVA Links