Informe 2017 de la Iniciativa Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo a causa de alteraciones de las vías aéreas o de los alvéolos usualmente producidas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos.
(EPOC) es una
Enfermedad frecuente, prevenible y tratable
Patogenia
La limitación crónica del flujo aéreo que caracteriza a la EPOC es el resultado de una enfermedad de las pequeñas vías aéreas (bronquiolitis obstructiva) y de la destrucción del parénquima pulmonar (enfisema).La infección crónica provoca alteraciones estructurales, estrechamiento de las pequeñas vías aéreas y destrucción del parénquima pulmonar. La desaparición de las pequeñas vías aéreas contribuye a la limitación del flujo aéreo y a la disfunción mucociliar, Los síntomas respiratorios crónicos pueden preceder al desarrollo de la limitación del flujo aéreo y asociarse a episodios respiratorios agudos.
Un número significativo de fumadores sin limitación del flujo aéreo presenta
signos estructurales de enfermedad pulmonar caracterizados por
la existencia de enfisema, engrosamiento de las paredes de las vías
aéreas y atrapamiento aéreo
Factores que influyen en el desarrollo y la progresión de la
enfermedad
Tabaquismo,Factores ambientales,ocupación,Factores del Huésped (antecedentes familiares )
Semiología
Tos
La tos crónica suele ser el primer síntoma y el
paciente a menudo la considera como una consecuencia del tabaquismo
o de exposiciones ambientales
Disnea
Es una causa fundamental de discapacidad
y ansiedad en la EPOC
Expectoración
La bronquitis crónica se define
como la expectoración regular ≥3 meses en 2 años consecutivos,
pero es una definición arbitraria que no refleja la magnitud de la
expectoración de esputo presente en la EPOC.
Sibilantes y opresión torácica.
Pueden variar según los días y
en un mismo día.
Otras características de la enfermedad grave
La fatiga, la pérdida
de peso y la anorexia son frecuentes en pacientes con EPOC
grave y muy grave
Diagnóstico
Debe considerarse el diagnóstico de EPOC en todo paciente que
presente disnea, tos crónica o expectoración y/o antecedentes de
exposición a factores de riesgo de la enfermedad
Semiología
Disnea que: Es progresiva con el paso del tiempo.
Empeora característicamente con el
Esfuerzo y es persistente.
Tos crónica: Puede ser intermitente y no
productiva.
Sibilantes recurrentes.
Expectoración crónica: Con cualquier patrón.
Infecciones recurrentes de las
vías aéreas inferiores
Antecedentes de factores de
riesgo
Antecedentes familiares
Historia clínica
• Antecedentes clínicos (asma, alergia, sinusitis o pólipos)
• Antecedentes familiares de EPOC u otras enfermedades respiratorias
crónicas.
• Características de los síntomas
• Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por
trastornos respiratorios.
• Presencia de enfermedades concomitantes, (cardiopatía,
osteoporosis, trastornos osteo-musculares y neoplasias)
• Repercusión de la enfermedad en la vida del paciente, como limitación
de la actividad física, pérdida de trabajo y repercusión
económica, y depresión o ansiedad.
• Apoyo social y familiar individuales.
• Posibilidad de reducción de los factores de riesgo
Exploración física
Rara vez es diagnóstica en
la EPOC. No suele haber signos físicos de limitación del flujo
aéreo hasta que se observa una anomalía funcional respiratoria
significativa.
Espirometría
La espirometría es la medición más reproducible y objetiva para
la detección de la limitación del flujo aéreo. Es una prueba no invasiva
y fácilmente accesible. Se puede realizar una espirometría de
calidad en cualquier ámbito sanitario y todos los profesionales que
atiendan a pacientes con EPOC deben tener acceso a su práctica.
Un cociente FEV1/FVC < 0,70 tras la prueba broncodilatadora es
el criterio espirométrico fundamental para el diagnóstico de limitación
del flujo aéreo.
Para establecer el diagnóstico clínico de EPOC. GOLD aboga por el uso del cociente FEV1/FVC fijo
en vez del LIN para simplificar y dar uniformidad al diagnóstico.
Papel de la espirometría
Diagnóstico
Valoración de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo (para el
pronóstico)
Seguimiento (Decisiones terapéuticas)
Farmacológicas en determinadas circunstancias (cuando hay discrepancia
entre la espirometría y la gravedad de los síntomas).
Considerar otros diagnósticos cuando los síntomas no son proporcionales
con el grado de obstrucción del flujo aéreo.
No farmacológicas (alternativas intervencionistas o Identificación de un deterioro rápido)
Evaluación
Los objetivos de la evaluación de la EPOC para orientar el tratamiento son :
1) determinar el grado de limitación del
flujo aéreo; 2) definir su repercusión sobre el estado de salud del
paciente; y, 3) averiguar el riesgo de futuros episodios (como las
exacerbaciones, las hospitalizaciones o las muertes).
Presencia y gravedad de las alteraciones espirométricas
• Naturaleza y magnitud actuales de los síntomas
• Antecedentes de las exacerbaciones y su riesgo potencial
• Presencia de enfermedades concomitantes
Empleando:
Se debe practicar una espirometría tras administrar una dosis adecuada de al menos un broncodilatador inhalado de acción corta para reducir al mínimo la variabilidad de la prueba.
Es recomendable la evaluación integral de todos los síntomas. Los cuestionarios de salud más detallados y específicos de la enfermedad son el Cuestionario Respiratorio Crónico (CRQ) y el Cuestionario Respiratorio de Saint George (SGRQ) y evaluaciones más simples como el Test de Evaluación de la EPOC (CATTM).
Evaluación del riesgo de exacerbaciones El mejor factor de predicción de las exacerbaciones frecuentes (definidas como ≥2 exacerbaciones al año) es el presentar antecedentes de tales episodios.
Déficit de alfa-1 antitripsina (DAAT)
La Organización Mundial de la Salud recomienda que todos los
pacientes con diagnóstico de EPOC sean sometidos una vez a un
cribado de DAAT
Otras pruebas . Puntuaciones combinadas. El método BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise: proporciona índice de masa corporal, obstrucción, disnea y esfuerzo)
Diagnóstico diferencial. Algunos pacientes tienen manifestaciones propias de asma y EPOC.
Otras consideraciones. Algunos pacientes sin limitación del flujo aéreo tienen signos de enfermedad pulmonar crónica en las
imágenes torácicas (enfisema, atrapamiento aéreo, engrosamiento de las paredes de las vías aéreas).
Tratamiento de mantenimiento
Se indentifica:
Prevención
El abandono del tabaquismo influye en la evolución natural de
la EPOC. Si se dedican recursos eficaces y tiempo a dejar de fumar,
se pueden conseguir tasas de éxito a largo plazo del 25%
Se puede emplear:
Productos sustitutivos de la nicotina.
Medicamentos
Programas para dejar de fumar
Las vacunaciones : La vacunación antigripal reduce la gravedad de la enfermedad ,
la mortalidad, el riesgo de cardiopatía isquémica y la cifra
total de exacerbaciones
Vacuna antigripal y vacunas antineumocócicas
Tratamiento Farmacológico
El tratamiento farmacológico alivia los síntomas de la EPOC, disminuye
la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones, y
mejora el estado de salud y la tolerancia al ejercicio físico.
Los broncodilatadores inhalados son esenciales en la EPOC para tratar los
síntomas y habitualmente se administran de forma continuada para prevenir
o aliviar los síntomas (evidencia A).
• El uso regular y a demanda de agonistas 2 de acción corta (SABA, por sus
siglas en inglés) o broncodilatadores colinérgicos de acción corta (SAMA, por
sus siglas en inglés) mejora el FEV1 y los síntomas (evidencia A).
• Las combinaciones de SABA y SAMA son superiores a cualquiera de los
fármacos por separado para mejorar el FEV1 y los síntomas (evidencia A).
• Los LABA y LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y
el estado de salud y disminuye el número de exacerbaciones (evidencia A).
• Los LAMA reducen más la frecuencia de las exacerbaciones que los LABA
(evidencia A) y disminuyen las hospitalizaciones (evidencia B).
• La combinación de un LABA con un LAMA tiene un efecto mayor sobre el FEV1
y los síntomas, en comparación con la monoterapia (evidencia A).
• La combinación de un LABA con un LAMA tiene un efecto mayor sobre la
prevalencia de las exacerbaciones que la monoterapia (evidencia B) o el uso
de LABA (evidencia B).
• El tiotropio mejora la eficacia de la rehabilitación respiratoria al aumentar el
rendimiento al hacer esfuerzos físicos (evidencia B).
• La teofilina tiene un efecto broncodilatador discreto en la EPOC estable
(evidencia A) que se acompa˜na de un beneficio moderado sobre los síntomas
(evidencia B).
Tratamiento No Farmacológico
Es esencial un seguimiento sistemático de los pacientes con
EPOC. Hay que controlar los síntomas, las exacerbaciones y las
mediciones objetivas de la limitación del flujo aéreo para determinar
cuándo se debe modificar el tratamiento e identificar las
posibles complicaciones
Rehabilitación respiratoria, educación y autocontrol
Soporte,control de los síntomas y cuidados paliativos y terminales
Oxigenoterapia y respiración asistida
Intervenciones quirúrgicas :Cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP), Bullectomía y Trasplante de Pulmón