La Anamnesis

Examen Mental

Se entiende como el estudio y análisis de las actividades psíquicas del paciente que manifiesta de forma consciente e inconsciente.

Examen Mental del Niño

Se recomienda, evaluar los siguientes aspectos:
1. Aspecto
2. Humor y sentimientos
3. Orientación y percepción
4. Mecanismo de defensa
5. Integración neuromuscular
6. Proceso de pensamiento y verbalización
7. Fantasía
8. Súper YO
9. Concepto de sí mismo

Examen Mental Adolescentes Y Adultos

Se recomienda a evaluar:
1..- Apariencia general, porte y actitud
2.- Afectividad y estado de ánimo
3.- Asociaciones y procesos del pensamiento
4.- Contenido del pensamiento (asociación de ideas)
5.- Conciencia
6.- Orientación en tiempo, espacio y persona
7.- Memoria
8.- Juicio
9.- Insight

Signos y Síntomas

Signos

Lo que el terapeuta observa (tono de voz del paciente, palidez, sonrojo, agitación motora, exceso de quietud, etc.)

Síntomas

Lo que el paciente siente y es expresado por él, ejemplo me siento triste, cansado, etc.

Impresión Clínica o Hipótesis diagnóstica

Impresión o hipótesis del Psicólogo, acerca de la patología que el paciente puede presentar.

Focalización
Se consignan trastornos orgánicos que determinan o incrementan la problemática del caso, deben indagarse enfermedades que han aquejado al sujeto de ser posible desde el nacimiento y su recurrencia en el proceso del desarrollo.

Esfera del Sujeto

Área biológica

Se consignan trastornos orgánicos que determinan o incrementan la problemática del caso, deben indagarse enfermedades que han aquejado al sujeto de ser posible desde el nacimiento y su recurrencia en el proceso del desarrollo.

Área de funciones específicas

Se registran las alteraciones detectadas en las funciones psicológicas superiores: memoria, atención, pensamiento, lenguaje.

Área emocional

Se registran los signos y síntomas observados en el sujeto durante la entrevista y las sesiones de psicoterapia, que evidencien alteración emocional: baja tolerancia a la frustración, ansiedad, angustia, enuresis, onicofagia, tristeza, aislamiento, problemas de alimentación, trastornos de sueño, etc.

Esfera familiar

Se consignara la dinámica familiar en la que vive el paciente.

Esfera escolar

Investigaran los elementos de la actividad educativa que puedan generar problemas en el paciente: metodología utilizada por el maestro, castigos recurrentes, forma de disciplina de las autoridades y maestros hacia los alumnos y el paciente

Esfera social

Se registran aquellos elementos que impidan al individuo generar ajustes sociales: relaciones interpersonales, incapacidad para establecer y conservar amistades, inhibición y aislamiento

Esfera laboral

Se especificaran aquellos factores de trabajo a los que se ve expuesto el sujeto

Jerarquización

Luego de analizar cada una de las esferas y de focalizar; se le asigna a cada esfera, un orden de acuerdo a donde se origina la problemática y como esta problemática está afectando las otras esferas del sujeto.

Personalidad Pre-morbida

La forma de ser del paciente antes de presentar la problemática actual. Si el paciente es niño deberá consignarse después de los 7 años, antes de esa edad, no se registra.

Diagnostico

Identificación de un trastorno, conducta anormal, trastorno o patología, mediante la evaluación científica de historia clínica, examen mental, signos y síntomas, presentados por el paciente

Definición

Es el medio por el cual podemos reúnir todos los datos personales, emocionales, escolares, laborales y sociales, de la persona que se atenderá.

Datos Generales

*Nombres y Apellidos
*Edad
*Sexo
*Nacionalidad
*Estado civil
*Lugar de procedencia
*Domicilio actual
*Religión
*Grupo étnico
*Profesión u oficio
*Grado que cursa
*Institución educativa

Motivo de consulta

Consultar el motivo por el que acude a la clínica, esta se debe escribir textualmente, entrecomillado

Historia del Problema Actual

*¿A partir de cuándo comenzó?
*¿Antes de esto había tenido o padecido algo similar? *Describir la evolución del problema y que pudo precipitarlo.

Antecedentes Personales

Si el Paciente es niño

Se indaga desde el momento que la madre se enteró que estaba embarazada hasta la primera infancia:

1.- Durante la gestación
2.- Durante el parto
3.- Durante el nacimiento
4.- Primera Infancia
5.- Educación
6.- Relaciones Sociales del paciente
7.- Hábitos alimenticios
8.- Sueños
9.- Estado de salud

Si el paciente es Adolescente o Adulto

Se pregunta al paciente si recuerda lo siguiente:

1.- A que edad se sentó
2.- Si gateo
3.- A qué edad camino
4.- A qué edad pronuncio su primera palabra
5.- Como y quien le enseño a controlar esfínteres
6.- A qué edad ingreso al colegio
7.- Cómo fue su adaptación
8.- Relaciones sociales durante la adolescencia
9.- Hábitos alimenticios
10.- Sueño
11.- Estado de salud

Obs:
En el caso pacientes adictos es necesario indagar sobre la droga de inicio y la droga de impacto, indagar acerca de la edad del primer consumo, investigar acerca de sus relaciones familiares en ese momento

Antecedentes familiares

El emergente de un grupo familiar; dejando en evidencia que es imposible ubicar y encuadrar a la problemática psíquica en el exclusivo plano individual.
Es importante consignar en este parámetro la dinámica familiar: con quien vive el paciente (niño, adolescente o adulto según sea el caso), como es el ambiente de la casa, con quien permanece más tiempo, relación de los miembros de familia hacia el paciente: padres, abuelas, hermanos, primos, etc.).