PATOLOGÍA
RENAL

aumento de las concentraciones

BUN

creatinina

filtración glomerular reducida

prerrenal

debido a hipoperfusión renal ajena al riñón

posrrenal

obstrucción del flujo urinario distal al riñón

enfermedad glomerular

hematuria de inicio aguda visible macroscópicamente

hematuria microscópica con eritrocitos dismórficos y cilíndros eritrocíticos

FG reducido

proteinuria leve a moderada

hipertensión

enfermedad glomerular

proteinuria importante

>3,5 g/día

hipoalbuminemia

edema intenso

hiperlipemia

lipiduria

anomalías glomerulares sutiles o leves

rápida disminución del FG

horas o días

desrregulación del equilibrio hidroelectrolítico

retención de productos metabólicos residuales

urea

creatinina

oliguria o anuria

FG disminuído durante al menos 3 meses

60ml/min/1,73m2

albuminuria persistente

FG <5% del normal

fase terminal de la uremia

poliuria

nicturia

trastornos electrolíticos

acidosis metabólica

enfermedades que dañan las estructuras tubulares

infecciones

pielonefritis

infección del riñón

cistitis

infección de la vejiga

bacteriuria

piuria

Hipercelularidad

enfermedades inflamatorias

características

Proliferaación de células mesangiales o endoteliales

Infiltrado leucocítico

neutrófilos

monocitos

Formación de semilunas

acumulación de células epiteliales glomerulares-principalmente viscerales- y leucocitos infiltrantes

afección de las paredes capilares

las proteínas plasmáticas se extravasan al espacio urinario

exposición a los factores procoagulantes

factor tisular

formación de las semilunas por activación de trombina

Engrosamiento de la membrana basal

engrosamiento de las paredes capilares

formas

1. depósito de material amorfo electrodenso -inmunocomplejos- en el endotelio

2. engrosamiento debido a la síntesis de componentes proteicos

3. formación de capas adicionales de la matriz, generalmente endotelial.

Hialinosis y esclerosis

Hialinosis

acumulación de un material homogéneo y eosinófilo

Esclerosis

deposito de matriz de colágeno extracelular

"proliferación endocapilar"

suma de infiltrado inflamatorio y proliferación endotelial o mesangial

Forma de lesión asociada a anticuerpos

1. Lesión mediada por anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los glomérulos contra ag tisulares intrínsecos de los glomérulos

2. depósito de complejos ac-ag circulantes en los glomérulos

Enfermedades causadas por formación in situ de inmunocomplejos

ag implantados desde la circulación

moléculas catiónicas que se unen a componentes aniónicos de la membrana basal los glomérulos

ADN

nucleosomas

otras proteínas nucleares

ag propios

morfología

patrón de depósito inmunitario granular que refleja interacción ag-ac localizada

Enfermedad causada por anticuerpos dirigidos contra componentes normales de la MBG

anticuerpos anti-MBG

morfología

patrón lineal difuso de tinción de anticuerpos con las técnicas de inmunofluorescencia

Glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos circulantes

atrapamiento de complejos ac-ag circulantes dentro de los glomérulos

mecanismo de lesión glomerular tras la formación de inmunocomplejos

inflamación generada por el complejo ac-ag (sin importar su causa de formación)

Mediadores de la lesión glomerular

Células

neutrófilos y monocitos

macrófagos y LT

plaquetas

células residentes en el glomérulo

Mediadores solubles

activación del complemento

eicosanoides

citocinas

quimiocinas

sistemade coagulación

Pérdida de podocitos

poseen escasa capacidad de replicación y reparación

desprendimiento de células de la MBG

retracción

vacuolización

borramiento

una vez que se destruyen las nefronas funcionantes y se reduce el filtrado glomerular hasta el 30-50% de la función normal, la progresión de la insuficiencia terminal evoluciona a una velocidad constante

independientemente del estímulo original

GEFS
(glomeruloesclerosis focal y segmentaria)

fibrosis progresiva

lesión y esclerosis de algunos glomérulos

hipertrofia compensatoria de los glomérulos funcionantes ante el daño

lesión de células endoteliales y epiteliales viscerales

pérdida de células

desnudación de fragmentos de la MBG y podocitos

aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas

acumulación de proteínas en la matriz mesangial

proliferación de células mesangiales

infiltrado de macrófagos

aumento de la acumulación de MEC

esclerosis de los glomérulos

Fibrosis tubulointersticial

lesión tubulointersticial causada por el daño tubular y la inflamación intersticial

SINDROME NEFRÍTICO

hematuria de inicio aguda visible macroscópicamente

hematuria microscópica con eritrocitos dismórficos y cilíndros eritrocíticos

FG reducido

hipertensión

proteinuria leve a moderada

proteinuria y edema, frecuente pero muy leve

Enfermedades

GLOMERULONEFRITIS AGUDA PROLIFERATIVA

proliferación difusa de las células del glomérulo asociada al exudado leucocítico

se debe generalmente

inmunocomplejos

tipos

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA

causada por inmunocomplejos

se presenta 1-4 semanas luego de infección estreptocócica en faringe o la piel

frecuente en niños 6-10 años

patogenia

causada por inmunocomplejos que contienen ag estreptocócicos y ac específicos

generalmente se tipifican

tipo 1

tipo 4

tipo12

los complejos son en principio implantados de forma exógena desde la circulación en el subendotelio

formación in situ de inmunocomplejos

genera respuesta inflamatoria

luego se disocian y migran a travez de la MBG y se reconstituyen en el lado subepitelial (podocitos)

morfología

característica principal

histología

debido a

1. infiltración de leucocitos

generalmente global y difuso

2. proliferación de células endoteliales y mesangiales

3. formación de semilunas

Subtopic

depósitos granulares de IgG, C3, IgM en el mesangio y a lo largo de la MBG

depósitos focales y dispersos

groseramente granulares

"jorobas"

depósitos definidos, amorfos y electrodensos en la vertiente epitelial de la membrana

EN MESANGIO Y MBG

Clínica

características del SÍNDROME NEFRÍTICO

niños

desarrollo brusco

malestar

fiebre

nauseas

hematuria

"Orina con hollín", "color de coca-cola"

oliguria

proteinuria leve

<1g/dia

95% se recupera con tratamiento conservador

<1% no mejora

progresión a glomerulonefritis

adultos

aparece con inicio atípico

aparición brusca de hipertensión o edema

elevación frecuente de BUN

60% recuperación lenta

persistencia de proteinuria, hematuria e hipertensión

mal pronóstico

FG alterado prolongado y proteinuria

GLOMERULONEFRITIS POST INFECCIOSA
(no estreptocócica)

se presenta esporádicamente

morfología similar a la glomerulonefritis postestreptocócica

diferencia
(en estáfilococos)

suele tener IgA en lugar de IgG

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
GNRP (con semilunas)

patogenia

la lesión glomerular se produce por mecanismo inmunitario

1. Enfermedad mediada por ac anti-MBG que se caracteriza por depósitos lineales de IgG y C3 en la MBG

péptido de la porción no colágena de
la cadena afla del colágeno tipo IV

(similar en pulmón, genera hemorragia
pulmonar -> "síndrome de Goodpasture")

2. Enfermedades causadas por depósitos de inmunocomplejos

complicación de las enfermedades por inmunocomplejos

secundaria a infecciones

3. GNRP pausiinmunitaria

define como

ausencia de ac anti-MBG o inmunocomplejos en la inmunofluorescencia o el microscopio electrónico

hay presencia de ANCA circulantes que producen patrones de tinción citoplásmicos (c) o perinucleares (p)

son los que participan en algunas vasculitis

polivasculitis de Wegener

polivasculitis microscópica

generalmente se limita al riñon

considera "idiopática"

morfología

macro

riñones aumentados de tamaño

pálidos

hemorragias petequiales en las superficies corticales

necrosis glomerular segmentaria adyecente a segmentos glomerulares no afectados por cambios inflamatorios o proliferativos

"semilunas"

formadas por

proliferación de las CÉLULAS PARIETALES y la migración de monocitos y macrófagos hacia el espacio urinario

hebras de fibrina

entre las capas celulares de las semilunas

por el escape de factores procoagulantes y fibrina hacia el espacio de Bowman

comprimen el ovillo glomerular

inmunofluorescencia

rotura de MBG

con el paso del tiempo, las semilunas sufren organización y foscos de necrosis segmentaria, que remiten como cicatrices segmentarias

forma de esclerosis

clínica

síndome nefrítico

semilunas características

SÍNDROME
NEFRÓTICO

proteinuria masiva

>3,5 g/día

hipoalbuminemia

3g/dl

edema intenso generalizado

hiperlipidemia

lipiduria

cuerpos grasos ovales en orina

Enfermedades

NEFROPATÍA MEMBRANOSA

Engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a la acumulación de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la MB

etiología

75% de los casos son primarios

Fármacos (AINE)

Tumores malignos subyacentes

carcinomas

pulmón

colon

melanomas

Infecciones

LES

trastornos autoinmunitarios

patogenia

primaria o idiopática

autoinmunitaria contra ag renal propio

por

mutaciones en HLA-DQA1

en

receptor de la PLA2

secundaria

por ag

endógeno

renal

extrarrenal

exógeno

derivados del virus de VHB

derivados de T. pallidum

mecanismo

complejo de ataque a la membrana C5b-9 del complemento

activa a las células epiteliales glomerulares y mesangiales induciendo la liberación de proteasas y oxidantes que causan lesión de la PARED CAPILAR

escasos neutrófilos, monocitos y plaquetas

morfología

glomérulos con engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar glomerular

engrosamiento que se debe a depósitos de electrones densos e irregulares

contienen inmunocomplejos entre la MB y las células epiteliales adyacentes

presencia de SPIKES

clínica

síndrome nefrótico

niños

malestar

oliguria

hematuria

en coca-cola

ENFERMEDAD CON CAMBIOS MÍNIMOS

patogenia

disfunción inmunitaria que da lugar a la elaboración de factores que dañan las células epiteliales viscerales y causan proteinuria

glomerulos normales en el microscopio óptico

MBG sin depósito de material electrodenso

lesión

se encuentra en las células epiteliales viscerales

borramiento uniforme y difuso

reducidos a un ribete de citoplasma con pérdida de los diafragmas en hendidura interpuestos

clínica

a pesar de la proteinuria la función renal sigue siendo buena

no suele haber hipertensión o hematuria

tratamiento espectacular con corticoesteroides

PROTEINURIA SELECTIVA

solo se excreta albúmina

etiología

base inmunitaria

1. asociación clínica a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas

2. respuesta a cortico esteroides u otros tratamientos inmunodepresores

3. asociación a otros trastornos atópicos

4. prevalencia de determinados haplotipos de HLA en los pacientes con efermedad asociados a atopía

5. aumento de la insidencia en pacientes con linfoma de Hodking

Borramiento difuso de las prolongaciones de los podocitos

se detecta solo en microscopía electrónica

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

esclerosis de alguna porción del ovillo capilar (segmentaria) de algunos glomérulos (focal)

causas

idiopática

como proceso secundario que refleja la cicatrización de lesiones necrosantes previamente activas

como componente de la respuesta adaptativa a la pérdida del tejido renal

congénito

adquirido

ablación renal

estadios avanzados de otras enfermedades

formas hereditarias

mutaciones en los genes que codifican las proteínas localizadas hacia el diafragma en hendidura

podocina

alfa actinina 4

TRPC6

patogenia

daño epitelial característico, borramiento de podocitos

mecanismos

afecta el diafragma del complejo de hendidura

factores circulantes

defectos genéticos

gen NPHS1 (19q13)

codifica para nefrina

síndrome nefrótico congénito

gen NPHS2 (1q25-q31)

codifica para podocina

síndrome nefrótico resistente a corticoesteroides

gen de la proteína alfa-actinina
4de unión a la actina de los podocitos

gen que codifica TRPC6

hialinosis y esclerosis

atrapamiento de las proteínas
plasmáticas en focos hiperpermeables

potenciación de depósito de la MEC

lesiones focales y segmentarias que afectan una minoría de glomérulos

Hialinosis

esclerosis

colapso de las asas capilares y aumento de la matriz con depósitos segmentarios de proteínas plasmáticas a lo largo de la pared capilar

gotículas lipídicas y células espumosas

borramiento difuso de podocitos en areas escleróticas y no escleróticas

desprendimiento focal de células epiteliales

desprendimiento de la MBG subyacente

variante morfológica de la GEFS

retracción y/o colapso de todo el ovillo gomerular

signos clínicos distintivos de la
enfermedad con cambios mínimos

2. proteinuria no selectiva

3. respuesta al tratamiento con corticoesteroides insuficientes

4. progresa a nefropatía crónica

antes de 10 años

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Glomerulonefritis mesangiocapilar

pauta de lesión inmunomediada (más que enfermedad específica)

10% de los casos de síndrome nefrótico en niños y adultos jóvenes

tipo 1

depósitos de inmunocomplejos que
contienen IgG y complemento

de tipo 2

"enfermedad por depósitos densos"

solo depósitos de complementos

"glomerulopatías por C3"

patogenia

de tipo 1

depósito de inmunocomplejos en los glomérulos y activación de las dos vías del complemento

glomérulos grandes e hipercelulares

proliferación de células del mesangio

proliferación endocapilar

afecta al endotelio y leucocitos infiltrantes

glomérulos con aspecto lobulado

MBG engrosada con aspecto de doble contorno

duplicación de la MBG por la síntesis de una
nueva membrana basal en respuesta a los
depósitos subendoteliales de inmunocomplejos

GNMP de tipo 1

presencia de depósitos electrodensos subendoteliales delimitados

ENFERMEDAD POR DEPÓSITOS DENSOS
(GMNP de tipo II)

singular permeación de las membranas basales glomerulares por material electrodenso

afecta principalmente a adultos y jóvenes

patogenia

desrregulación congénita o adquirida de la vía alternativa del complemento

LESION TUBULAR AGUDA

Definición

entidad clínicopatológica caracterizada clínicamente oir insuficiencia renal aguda y, evidencias morfológicas de lesión tubular en forma de necrosis de las células epiteliales tubulares

Etiología

Responsable del 50% de insuficiencia renal aguda en pacientes hospitalizados

Causas

Isquemia

reducción o interrupción del flujo sanguíneo

Lesión tóxica directa de los túbulos

agentes endógenos

mioglobina

hemoglobina

bilirrubina

agentes exógenos

metales pesados

disolventes orgánicos

Patogenia

1. Lesión de la célula tubular
(por isquemia o toxinas)

Isquemia

mecanismo

pérdida de la polaridad celular

redistribución de las proteínas de membrana (especialmente bomba Na/K)

aumento de la liberación de sodio hacia los túbulos distales

vasoconstricción mediante -retroalimentación túbulo-glomerular-

reclutamiento de leucocitos

inflamación y lesión

obstrucción luminal

desprendimiento de membranas basales

aumento de la presión intraluminal y
disminución de la FG

2. Trastornos persistentes del flujo sanguíneo

alteraciones hemodinámicas por vasoconstricción intrarrenal

sistema SRA

por aumento del aporte distal de sodio

lesión endotelial subletal

liberación de endotelina

morfología

LTA tóxica

lesión tubular aguda

túbulos contorneados proximales

casos especiales

cloruro mercúrico

grandes inclusiones acidófilas

las células se necrosan, descaman y calcifican en la luz.

tetracloruro

acumulación de lípidos neutros en las células lesionadas que producen necrosis

etilenglicol

balonamiento y degeneración hidrópica o vacuolar de los túbulos contorneados proximales.

LTA isquémica

Necrosis epitelial tubular focal en varios puntos a lo largo de la nefrona

tubulorrexis

ruptura de membranas basales

oclusión de las luces tubulares con cilindros

cilindros hialinos eosinófilos

cilindros granulares pigmentados

proteína de Tamm-Horsfall

glucoproteína urinaria secretada por las células de la rama gruesa ascendente y el túbulo distal

otras proteínas plasmáticas

edema intersticial

acumulación de leucocitos dentro de los vasos rectos dilatados

regeneración epitelial en forma de células epiteliales aplanadas con núcleos hipercromáticos y figuras mitóticas

areas frecuentes

porción recta del túbulo proximal

rama ascendente gruesa

túbulo distal

Evolución clínica

Fases de presentación

Fase de inicio

dura 36hs

ligera oliguria con aumento de BUN

Fase dde mantenimiento

oliguria mantenida

40-400ml/día

sobrecarga de sal y agua

aumento de BUN

hiperpotasemia

acidosis metabílica

Fase de recuperación

incremento paulatino de la diuresis

3L/día

túbulos aún dañados

pueden perderse grandes cantidades de agua y sodio y potasio

hipopotasemia

se restaura la función normal

BUN y creatinina se normalizan

el deteriori tubular persiste durante meses pero se recupera finalmente (con tratamiento)

95%

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL

definición

grupo de nefropatías caracterizadas por lesiones inflamatorias de los túbulos y en intersticio, de inicio gradual, menifestados principalmente por AZOEMIA

etiología

nefritis tubulointersticial secundaria

resultado de la progresión de enfermedades que afectan los glomérulos

trastornos

vasculares

quísticos

metabólicos

diabetes

Tipos

nefritis tubulointersticial aguda

de inicio rápido

histogía

edema intersticial

infiltrado leucocítico en intersticio y túbulos

necrosis tubular

nefritis tubulointersticial crónica

histología

infiltrado predominantemente leucocítico mononuclear

fibrosis intersticial

atrofia tubular diseminada

diferenciación

en aguda

edema

eosinófilos

neutrófilos

en crónica

fibrosis

atrofia tubular

Diagnóstico diferencial con glomerulopatías

ausencia de síndromes nefrítico o nefrótico

defectos en lafunción tubular

capacidad de concentrar orina disminuído

hiponatremia

por pérdida de sal

acidosis metabólica

por disminución de absorción de ácidos

PIELONEFRITIS

Inflamación que afecta a túbulos, intersticio y pelvis renal

Etiología

85% de los casos asociados a infecciones por bacilos gram-

E. coli

Prouteous sp

Klebsiella

Enterobacter

E. fecalis

causas predisponentes

Obstrucción de las vías urinaria

congénita

adquirida

instrumentación de las vías urinarias

sondaje

reflujo vesicouretral

embarazo

4-6% de embarazadas

bacteriuria

20-40% infección urinaria sintomática

sexo y edad

más incidencia en mujeres

hombre de edad avanzada aumenta incidencia

problémas prostáticos

uso de instrumentos de sondaje y diagnóstico

lesiones renales preexistentes

cicatrización intrarrenal y obstrucción

diabetes miellitus

inmunodepresión e inmunodeficiencia

Patogenia

vías de infección

1. Hematógena

2. Ascendente urinaria

causa mas frecuente

mecanismo

colonización de la uretra distal y nitroíto vaginal

desde la uretra a la vejiga

POR SONDAJE

desde la vejiga a los riñones

obstrucción de las vías urinarias y éstasis de orina

reflujo vesicouretral

disfunción de la válvula vesicoureteral

reflujo intrarrenal

tipos

PIELONEFRITIS AGUDA

morfología

inflamación supurativa intersticial parcheada por agregados intratubulares de neutrófilos

tubulitis neutrófila

necrosis tubular

supuración

absceso focal delimitado o "zonas grandes en forma de cuñas"

pueden afectarse uno o ambos riñones

PIELONEFRITIS CRÓNICA

definición

trastorno en el que la inflamación túbulo-intersticial crónica y la cicatrización afectan a los cálices y a la pelvis

formas

Nefropatía por reflujo

forma más frecuente de cicatrización por pielonefritis

se produce en la primera infancia

superposición de

infección urinaria en un reflujo vesicouretral congénito

reflujo intrarrenal

puede ser uni o bilateral

Pielonefritis crónica obstructiva

pielonefritis ocasionada por infecciones repetidas superpuestas a lesiones obstructivas difusas o localizadas que ocasionan brotes repetidos de inflamación y cicatrización

genera

atrofia parenquimatosa

"pielonefritis xantogranulomatosa"

rara

acumulación de macrófagos espumosos mezclados con células plasmáticas, linfocitos, leucocitos polimorfonucleares y células gigantes ocasionales

macro

nódulos grandes de color amarillento o naranja que puede confundirse con carcinoma de células renales

asociada a las infecciones por Proteous y a la obstrucción

macro

riñones con cicatrices irregulares asimétrica si la pielonefritis es bilateral

diferencia glomerulonefritis crónica

cicatrices simétricas y difusas

cicatrices corticomedulares groseras y definidas que recubren los cálices dilatados, cortados o deformados con aplanamiento de las papilas

se manifiesta en los polos superior e inferior

histología

atrofia, hipertrofia y dilatación en distintas areas de los túbulos

cilindros

"parecen coloides tiroideos"

inflamación y fibrosis en corteza y médula

esclerosis obliterante de la íntima de los vasos arciformes e interlobulillares

arterioloesclerosis hialina en todo el riñón

glomérulos

normales

con fibrosis periglomerular

obliteración fibrosa

Clínica

de inicio silente

cuadro clínico de pielonefritis aguda recurrente

dolor de espalda

fiebre

piuria

bacteriuria

Complicaciones

1. Necrosis papilar

normalmente es bilateral

puede afectar a una o todas las pirámides

drepanocitosis

personas con obstrucción en las vías

diabéticos

macro

en 2/3 de las pirámides se observa necrosis grisacea o amarilla

histología

necrosis coagulativa isquémica con conservación de los esbozos de los túbulos

2. Pionefrosis

característico de obstrucción completa que genera exudados supurativos

pélvis, cálices y ureteres se llenan de pus

3. Absceso perinefrítico

Extención de una inflamación supurada a travéz de la cápsula renal en el tejido perinefrítico

CICATRIZACIÓN

inflamación con infiltrado linfocítico

patrón

"en sierra dentada parcheada"

fibrosis intersticial

deformación del cáliz y pelvis subyacentes

Características clínicas

dolor en el ángulo costovertebral de inicio súbito

evidencias sistémicas de infección

fiebre

malestar

signos de irritación vesical y uretral

disuria

polaquiuria

tenesmo

piuria

diagnóstico

cultivo cuantitativo de la orina

NEFROESCLEROSIS

definición

patología renal asociada a la esclerosis de las arteriolas y pequeñas arterias renales

estrechamente asociado a hipertensión

puede ser causa o consecuencia

Etiología

factores predisponentes

ascendencia africana

diabetes

hipertensión

Patogenia

Engrosamiento de la media y de la íntima

trastornos hemodinámicos

envejecimiento

genética

combinación de todos

Hialinización de las paredes vasculares

extravasación de proteínas plasmáticas

Morfología

riñones con tamaño reducido

isquemia

granularidad fina y homogénea en las superficies corticales

cicatrización

pérdida del volumen cortical

estrechamiento de la luz de arteriolas y pequeñas arterias

por

arterioloesclerosis hialina

glomérulos escletóticos y lesión tubular

arterias interlobulillares y arciformes

"hiperplasia fibroelástica"

hipertrofia de la media

replicación de la lámina elástica interna

aumento de tejido miofibroblástico en la íntima

atrofia isquémica parcheada

1. focos de atrofia tubular y fibrosis intersticial

2. diversas alteraaciones glomerulares

colapso de MBG

depósito de colágeno dentro del espacio de Bowman

fibrosis periglomerular

esclerosis total de los glomérulos

con isquemia prolongada

infartos en forma de cuña

cicatrices regionales con alteraciones histológicas

similares a la ablación renal

Clínica

no suele ocasionar insufiencia renal o uremia

NEFROSCLEROSIS MALIGNA

definición

Trastorno vasculorrenal asociado a la fase acelerada de hipertensión "hipertensión maligna"

Etiología

hipertensión existente o secundaria

nefropatía crónica (glomerulo nefritis o nefropatía por reflujo)

Patogenia

lesión fundamental de origen vascular

mecanismo

lesión endotelial por hipertensión

necrosis fibrinoide en arterias y pequeñas arterias

activación de factores de coagulación, plaquetas

hiperplasia del músculo liso de los vasos

arterioloesclerosis hiperplásica

estrechamiento de la luz

alteración del eje renina-angiotensina

hipertensión

Morfología

macro

riñón con "picadura de pulgas"

hemorragias petequiales puntiformes en la superficie cortical

por

rotura de arteriolas capilares glomerulares

1. necrosis fibrinoide de las arteriolas

aspecto eosinófilo borroso debido al depósito de fibrina

no hay inflamación

los glomérulos pueden volverse necróticos con infiltrado de neutrófilos y pueden trombosarse

2. arterias y arteriolas interlobulillares "en capas de cebolla"

Clínica

"síndrome de la hipertensión maligna"

PA

sistólica >200mmHg

diastólica > 120 mmHg

papiledema

hemorragias retinianas

encefalopatía

anomalías cardiovasculares

insuficiencia renal

cefalea

nauseas

vómitos

pérdida de la visión

requiere tratamiento antihipertensivo agresivo que evite la lesión renal hipertensiva

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

definición

estenosis unilateral de la arteria renal

etiología

factores predisponentes

sexo masculino

diabetes

edad avanzada

Patogenia

la estenosis de la arteria renal conlleva a un aumento en la secreción de renina con el consigiente aumento de la liberación de angiotensina II

morfología

según la causa más frecuente

oclusión por una capa aternomatosa del origen de la arteria renal

placa con estructura concéntrica y trombo superpuesto

displasia fibromuscular

engrosamiento fibroso o fibromuscular

íntima

media

adventicia

macro

riñón de menor tamaño

atrofia isquémica difusa

glomérulos superpoblados

túbulos atróficos

fibrosis intersticial

infiltrados inflamatorios focales

arterioloesclerosis nula o leve

rinón colateral no isquémico

arterioloesclerosis grave

MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA

espectro de síndromes clínicos

comprenden

PTT (púrpura trombocitopénica trombótica)

deficiencias congénitas o adquiridas de ADAMTS13

SHU (síndrome urémico hemolítico)

SHU típico

asociado al consumo de alimentos contaminados con baterias productoras de toxina Shiga

SHU atípico

mutaciones hereditarias de las proteínas reguladoras del complemento

lesiones adquiridas de lesión endotelial

Patogenia

factores patógenos desencadenantes

1. Lesión endotelial

la toxina Shiga genera lesión endotelial y agregación plaquetaria

2. activación y agregación excesiva de las plaquetas

morfología

histología

necrosis cortical parcheada o difusa

capilares glomerulares obstruidos por

por

trombos

fibrina

paredes engrosadas

debido a

inflamación endotelial

depositos subendoteliales de restos celulares y fibrina

mesangiolisis

corteza con grados variables de cicatrización

glomérulos

con

hipercelularidad

engrosamiento importante de las paredes capilares asociadas al desdoblamiento o duplicación de la MB

Glomérulos en "vías de tren"

macro

petequias subcapsulares

NEFROPATÍA POLIQUISTICA
AUTOSOMICA DOMINANTE DEL ADULTO

Definición

trastorno hereditario que se caracteriza por múltiples quistes expansivos de ambos riñones, que destruyen el parénquima renal y culmina con insuficiencia renal

trastorno autosomico dominante con alata penetrancia

la función renal se conserva hasta la 4ta o 5ta decada de vida

Patogenia

Genética

Gen PKD1

cromosoma 16p13.3

codifica la policistina I

se expresa en las células epiteliales tubulares principalmente de la nefrona distal

afectan las interacciones intercelulares y celular-matriz

Gen PKD2

cromosoma 4q21

produce la policistina II

proteína integral de membrana

canal de calcio

se expresa en todos los segmentos de los túbulos

la enfermedad es menos grave que la afección de PKD1

la policistina I y II están localizadas en el cilio primario

Mecanismos

defectos en

detección mecánica

entrada de Ca2+

transducción de la señal

Normalmente la policistina 1 y la policistina 2 forman un complejo de proteínas que actúan regulando el Ca2+ intracelular

alteración de la actividad normal de la policistina

las células tubulares tienen una arquitectura ciliar normal, pero no presentan el flujo inducido por el flujo de Ca2+ que se produce en las células tubulares normales.

cambios en la concentración intracelular de Ca2

incremento del calcio intracelular

formación y aumento de tamaño progresivo de quistes

proliferación y secreción por parte de las células epiteliales que revisten los quistes

Morfología

riñones están aumentados de tamaño bilateralmente

La superficie externa parece estar formada solamente por una masa de quistes hasta de 3-4 cm de diámetro

histología

nefronas funcionantes dispersas entre los quistes

quistes con líquido seroso transparente o de un líquido turbio rojo o marrón, a veces hemorrágico

los quistes pueden englobar a los cálices y la pelvis para producir defectos por presión

Las cápsulas de Bowman también pueden participar en la formación del quiste y pueden verse ovillos glomerulares dentro del espacio quístico

Características clínicas

asintomáticos hasta que la insuficiencia renal anuncia la presencia de la enfermedad

la hemorragia o la dilatación progresiva de los quistes producen dolor

excreción de los coágulos de sangre causa un cólico renal

Los riñones aumentados de tamaño

normalmente evidentes a la palpación abdominal e inducen una sensación de peso

debuta con una hematuria de comienzo insidioso

características de nefropatía crónica progresiva como proteinuria (raramente mayor de 2 g/ día)

poliuria e hipertensión

malformaciones congénitas extrarrenales

40% uno o varios quistes en el hígado

(enfermedad hepática poliquística)

aneurismas saculares intracraneales

se localizan en el polígono de Willis

hemorragias subaracnoideas

prolapso de la válvula mitral y otras anomalías valvulares cardíacas

NEFROPATÍA POLIQUÍSTICA
AUTOSÓMICA RECESIVA
(DE LA INFANCIA)

variantes

momento de su presentación

presencia de lesiones hepáticas asociadas

perinatal

neonatal

Las manifestaciones graves suelen estar presentes al nacimiento

lactante

juvenil

Patogenia

Genética

mutaciones del gen PKHD1

región cromosómica 6p21-p23

se expresa en

riñón del adulto y lactante

hígado

páncreas

codifica la fibrocistina

proteína integral de la membrana

receptor de la superficie celular que participa en la diferenciación del túbulo colector y biliar

Morfología

riñones están aumentados de tamaño y tienen un aspecto externo normal

Canales alargados y dilatados

ángulo recto con la superficie cortical, reemplazando completamente la médula y la corteza

riñón con "aspecto en esponja"

quistes pequeños en la corteza y la médula

histología

dilatación cilindrica o, con menor frecuencia, sacular, de todos los conductos colectores

quistes tienen con revestimiento uniforme de células cúbicas

hígado con quistes asociados a fibrosis portal

Clínica

pacientes que sobreviven a la infancia

fibrosis hepática congénita

fibrosis periportal blanda y proliferación de conductillos biliares bien diferenciados

ENFERMEDADES QUÍSTICAS DE LA MÉDULA RENAL

Riñón en esponja medular

múltiples dilataciones quísticas de los conductos colectores en la médula

forma estructural relativamente frecuente y normalmente inocua

morfología

macro

conductos papilares de la médula dilatados

pequeños quistes

epitelio transicional

epitelio cúbico

clínica

se presenta en adultos

función renal suele ser normal

Nefronoptisis y enfermedad quística medular

definición

grupo de trastornos renales progresivos caracterizado por un número variable de quistes medulares, normalmente concentrados en la unión corticomedular.

variantes

1) esporádica no familiar

2) nefronoptisis juvenil familiar (más frecuente)

3) displasia renal-retiniana (15%)

patogenia

genética

16 loci genéticos, de NPH1 a NPH11

codifican nefrocistinas, JBTS2, JBTS3, JBTS9 y JBTS11

cilios primarios

cuerpos basales unidos a los cilios o al orgánulo del centrosoma

gen NPHP2

inversina

media en el establecimiento del patrón izquierda- derecha durante la embriogenia

MCKD1 y MCKD2

enfermedad quística medular

progresión a nefropatía terminal en la vida adulta.

mecanismos

alteración de la membrana basal tubular de túbulos distales

atrofia tubular crónica y progresiva que afecta a médula y corteza

fibrosis intersticial

el daño tubulointersticial cortical es la causa de la posible insuficiencia renal.

el daño tubulointersticial cortical es la causa de la posible insuficiencia renal.

riñones son pequeños

corteza

extensa atrofia y engrosamiento de las membranas basales tubulares

fibrosis intersticial

la estructura glomerular está conservada

quistes

médula

corteza

revestidos por epitelio aplanado o cúbico

rodeados por células inflamatorias o por tejido fibroso

clínica

poliuria y polidipsia

importante defecto de la capacidad de concentración de los túbulos renales

pérdida de sodio y la acidosis tubular

ENFERMEDAD QUÍSTICA ADQUIRIDA (ASOCIADA A DIÁLISIS)

En pacientes con nefropatía terminal que reciben diálisis durante mucho tiempo

quistes renales corticales y medulares

miden 0,1- 4 cm de diámetro

contienen un líquido claro

revestidos por un epitelio tubular hiperplásico o aplanado

cristales de oxalato cálcico

consecuencia de la obstrucción de los túbulos por fibrosis intersticial o por cristales de oxalato

El riesgo de carcinoma de células renales está aumentado de 12 a 18 veces

QUISTES SIMPLES

pueden ser múltiples o únicos, habitualmente corticales

miden 1-5 cm

translúcidos y están rodeados por una membrana lisa, gris brillante, y llenos de un líquido claro

hallazgos post mortem frecuentes

Etiología

causas más frecuentea

Malformaciones congénitas

Cálculos urinarios.

Hipertrofia prostática benigna.

Tumores

Inflamación

Papilas desprendidas o coágulos de sangre

Embarazo

Prolapso uterino y cistocele

Trastornos funcionales

HIDRONEFROSIS

definición

dilatación de la pelvis renal y de los cálices asociados a la atrofia progresiva del riñón debido a la obstrucción de la salida de la orina

morfología

obstrucción subtotal o intermitente

dilatación

obstrucción brusca y completa

dilatación de la pelvis y los cálices y, a veces, la atrofia del parénquima renal

la orina, la dilatación puede afectar primero a la vejiga o al uréter y después al riñón.

macro e histo

riñón puede estar ligera o masivamente aumentado de tamaño

dilatación simple de la pelvis y los cálices

inflamación intersticial significativa

casos crónicos

atrofia tubular cortical con importante fibrosis intersticial difusa

erosión progresiva de los vértices de las pirámides que, finalmente, se achatan

Características clínicas

obstrucción aguda

provoca dolor atribuido a la distensión del sistema colector o la cápsula renal

síntomas vesicales

hidronefrosis unilateral completa o parcial

puede permanecer silente durante mucho tiempo

obstrucción bilateral parcial

incapacidad para concentrar la orina

poliuria y nicturia

acidosis tubular distal adquirida

pérdida renal de sal

cálculos renales secundarios

nefritis tubulointersticial crónica con cicatrización y atrofia de la papila y la médula

hipertensión

obstrucción bilateral completa

incompatible con la vida

DIAGNÓSTICO

Urolitiasis (cálculos
renales, piedras en el riñón)

Etiología y patogenia

el aumento de la concentración de los componentes de los cálculos, los cambios en el pH de la orina, la reducción de la diuresis y la presencia de bacterias influyen en la formación de los cálculos

cálculos

unilaterales en el 80% de los casos

lugares característicos

interior de los cálices y la pelvis renales

vejiga

diámetro medio de 2-3 mm

perfil liso o adoptar una forma irregular dentada con espículas

cálculos coraliformes

acumulación progresiva de sales provoca el desarrollo de estructuras ramificadas

Características clínicas

asintomática

cólico renal grave y dolor abdominal o una lesión renal significativa

hematuria

predispone a una sobreinfección

diagnóstico

NEOPLASIAS BENIGNAS

Adenoma papilar renal

pequeños adenomas delimitados originados en el epitelio tubular renal

M O R F O L O G ÍA

macro

pequeños tumores, normalmente menores de 0,5 cm de diámetro

nodulos pálidos amarillos o grises, definidos y bien delimitados

histología

formados por estructuras complejas ramificadas papilomatosas con numerosas ramas complejas

numerosas ramas complejas

numerosas ramas complejas

túbulos, glándulas, cordones y sábanas

Los elementos celulares tienen forma cúbica o poligonal y núcleos centrales pequeños y regulares, un citoplasma escaso y sin atipias.

característica pronostica

un valor umbral de 3 cm separa los tumores que metastatizan de los que lo harán raramente

Angiomiolipoma

neoplasia benigna formada por vasos, músculo liso y grasa que se origina a partir de células epitelioides perivasculares

aparecen en el 25-50% de los pacientes con esclerosis tuberosa

causada por mutaciones de pérdida de función de los genes supresores tumorales TSC1 o TSC2

Oncocitom

neoplasia epitelial compuesta por grandes células eosinófilas con núcleos pequeños, redondos y de aspecto benigno que contienen grandes nucléolos

tumores son marrón claro o caoba

relativamente homogéneos y normalmente bien encapsulados

con una cicatriz central en un tercio de los casos.

pueden alcanzar un gran tamaño (hasta 12 cm de diámetro)

NEOPLASIAS MALIGNAS

Carcinoma de
células renales

Epidemiología

Factores de riesgo

tabaco

obesidad

hipertensión

tratamiento con estrógenos sin oposición hormonal

exposición al amianto, derivados del petróleo y metales pesados

pacientes con nefropatía terminal, nefropatía crónica y enfermedad quística adquirida

Genética

4% de los cánceres renales

Síndrome de von Hippel-Lindau (VHL)

gen VHL

Síndrome de leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales

gen FH

Carcinoma papilar hereditario

mutaciones del protooncogén MET

Síndrome de Birt-Hogg-Dubé

herencia autosómica dominante de esta enfermedad se debe a dos mutaciones que afectan al gen BHD

expresa la foliculina

Clasificación

CARCINOMA
DE CÉLULAS
CLARAS

Es el tipo más frecuente, responsable del 70-80%

Los tumores contienen células claras o de citoplasma granular y son no papilares.

Gen VHL

98% de esos tumores, tanto familiares como esporádicos o asociados al síndrome VHL

(3p25.3)

actúa como gen supresor tumoral en los cánceres tanto esporádicos como familiares

M O R F O L O G ÍA

se presentan como lesiones solitarias unilaterales

masas esféricas de tamaño variable

compuestas por un tejido brillante amarillo o blanco grisáceo que distorsiona el perfil del riñón

amarillo es consecuencia de la gran cantidad de lípidos que se acumulan en las células tumorales

blanco es causado por la fibrosis

márgenes normalmente bien definidos y limitados dentro de la cápsula renal

pueden protruir hacia los cálices y la pelvis y, en última instancia, extenderse a través de las paredes al sistema colector y el uréter

tendencia a invadir la vena renal

areas de necrosis y hemorragia

areas extensas de necrosis blanco-grisáceas

tumor de formación quística

surgen principalmente del epitelio tubular proximal

patrón de
crecimiento

más frecuente

tubular (simulando túbulos)

alveolar

trabecular

Las células tumorales son redondeadas o poligonales

presentan un abundante citoplasma claro o granular que contiene glucógeno y lípidos

si es granular hay que confirmar diagnóstico con las características vasculares

las células tumrales co-exprresan

citoqueratina

vimentina

DIAGNÓSTICO

pronóstico y estadificación

Carcinoma papilar

responsable del 10-15% de los cánceres renales

patrón de crecimiento papilar

formas familiares y esporádicas

no se asocian a deleciones de 3p

Las anomalías citogenéticas más frecuentes son las trisomías 7 y 17 y la pérdida del cromosoma Y en los hombres en la forma esporádica o trisomía 7 en la forma familiar.

pueden ser multifocales y bilaterales

hemorrágicos y quísticos

grandes

formado por células cúbicas o cilindricas bajas

organizadas en formaciones papilares

células espumosas intersticiales frecuentes

cuerpos de psamoma

Carcinoma cromófobo

representa el 5% de los cánceres de células renales

compuesto por células con membranas celulares prominentes y citoplasma eosinófilo pálido, normalmente con un halo que rodea el núcleo

formado por células eosinófilas pálidas, a menudo con un halo perinuclear, organizadas en láminas sólidas de forma que las células más grandes se concentran alrededor de los vasos sanguíneos

Carcinoma con translocación de Xpll

afecta a pacientes jóvenes

translocaciones del gen TFE3 en Xpll.2

determinan una sobreex- presión del factor de transcripción de TFE3

Carcinoma del conducto colector (conducto de Bellini)

representa el 1 % o menos de las neoplasias renales epiteliales

células malignas que forman glándulas atrapadas en un estroma fibroso prominente, típicamente en una localización medular

M O R F O L O G ÍA

patrón en tachuela

canales irregulares recubiertos por un epitelio intensamente atípico

Características clínicas

los carcinomas renales es su tendencia a metastatizar difusamente antes de dar lugar a síntomas o signos locales

síntomas sistémicos que no están relacionados con el riñón

fiebre

malestar

debilidad

pérdida de peso

síndromes que se atribuyen a la producción anómala de hormonas

policitemia

hipercalcemia

hipertensión

disfunción hepática

feminización o mascu- linización

síndrome de Cushing,

eosinofilia

reacciones leucemoides

amiloidosis

La tasa de supervivencia media a 5 años del carcinoma de células renales es del 70% y puede llegar hasta el 95% en ausencia de metástasis a distancia

Carcinoma urotelial de la pelvis renal

El 5-10% de los tumores renales primarios se originan en el urotelio de la pelvis renal

se asemejan a tumores de la vejiga urinaria también se originan en la pelvis renal y tienen mal pronóstico.