Vasopresores e inotrópicos: uso en pediatría
el sistema cardiovascular
su función es asegurar un adecuado suministro de oxigeno, nutrientes y hormonas a los tejidos
sintetiza y modifica los componentes vasoactivos
regula el tono vascular y la función miocárdica
son fundamentales en el manejo del paciente pediátrico
en estado critico con falla cardiaca y choque
choque frio
existe un predominio de hipoperfusión
segundario a elevación de RVS
choque caliente
vasodilatación
por disminución de la RVS
ambos pueden tener o no alteración en el gasto cardiaco
se debe tratar de manipular el GC y la RVS
en paciente pediátrico
las respuestas compensatorias del niño
a los estados de precarga ventricular disminuida alteraciones de la contractilidad, y alteraciones en el tono muscular
SON DIFERENTES A LAS DEL ADULTO
el GC es expresado
con el termino de índice cardiaco (IC)
El cual es expresado como GC por metro cuadrado de superficie corporal
principalmente dependiente de FC y no del Volumen sistólico
que se da debido a la menor masa muscular del ventrículo izquierdo
la presión arterial (PA) no es buen indicador
de homeostasis cardiovascular
la evaluación de la frecuencia cardiaca
la perfusión de los órganos diana, incluyendo el llenado capilar
el gato urinario y estado acido base
es mas confiable que la PA para determinar el estado circulatorio de un niño
la taquicardia es la principal respuesta compensadora
para mantener un adecuado IC
en disminución de la precarga
medicamentos inotrópicos y vasopresores
inotrópicos
aumenta la contractilidad cardiaca
incrementa el IC y la PAM
vasopresores
inducen vasoconstricción periférica
aumenta la RVS
por consiguiente incrementa la PAmedia
algunos medicamentos solo producen una sola de estas acciones, mientras que otros tienen múltiples acciones
MEDICAMENTOS MAS UTILIZADOS
epinefrina
ejerce sus efectos cardiovasculares
estimulando los receptores alfa y beta adrenérgicos dependientes de dosis
aumenta la PA y el flujo sanguíneo sistemático
por el aumento de la RVS y el IC mediado por agonismo 1
dosificación
En choque hipovolémico
con bajo gasto cardiaco y RVS alta
se administra inicialmente una dosis de 0.02mcg/kg/min
por catéter central
dosis bajas(generalmente <0.3mcg/kg/min)
estimula receptores adrenérgicos B1 Y B2
aumentando la FC
he induciendo vasodilatación
en el musculo liso esquelético y lechos vasculares cutáneos
dosis altas >0.3mcg/kg/min)
activa receptores adrenérgicos alfa 1
aumentando la RVS
EFECTOS SEGUNDARIOS
elevación de las concentraciones de glucosa en plasma
por agonismo 2 en
hígado y de lactato
por aumento del
metabolismo celular
riesgo de desarrollar isquemia miocárdica
profunda vasoconstricción esplácnica
aumentar la PA
y aumento de la resistencia vascular pulmonar
lo que aumenta
la poscarga del
ventrículo derecho
puede causar isquemia de órganos abdominales
noradrenalina
principal neurotransmisor simpático posganglionar
tiene efectos vasoconstrictores
aumentando el retorno venoso
lo que mejora la precarga ventricular derecha
también aumenta la RVS
lo que incrementa la poscarga ventricular izquierda
Debido a la escasez relativa
de los adrenoceptores vasculares cerebrales
puede utilizarse con
para
mantener la presión de perfusión cerebral
sin comprometer significativamente
el flujo de la circulación cerebral
dosificación
dosis bajas (0.01mcg/kg/min)
estimula receptores beta adrenérgicos
dosis habituales (0.1mcg/kg/min)
estimula los receptores alfa
que promueven vasoconstricción
lo que puede reducir el IC
En un servicio de urgencias
debe ser el agente de elección
para el tratamiento de la hipotensión
asociada a la sepsis
Milrinona
inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 3 (PDE3)
aumentan el nivel de AMPc al inhibir esta conversión
celular
con el incremento de la contractilidad
potentes inotrópicos y vasodilatadores
además mejoran la
relajación diastólica (lusitropismo)
por lo que mejora la precarga y poscarga del ventrículo derecho
incrementa el tiempo de la relajación miocárdica
Las propiedades lusitrópicas se producen
al reducir las concentraciones de calcio intracelular
en el retículo sarcoplásmico
al promover la disociación de calcio de la troponina C durante la diástole
reduce las RVS
por su efecto vasodilatador
no se asocia con incremento en el consumo miocárdico de oxígeno
efectos adversos
ocurren infrecuentemente en pediatría
- hipotensión
-trombocitopenia
- arritmias: la incidencia de arritmias hasta en un 50% más; comúnmente taquicardia ventricular monomórfica en un 12%, seguida de taquicardia ectópica de la unión
dosificacion
dosis de carga
de 50-75g/kg por vía intravenosa
en un tiempo de 15-60 min
pudiendo disminuir la dosis de carga hasta
25 mcg/kg
en pacientes con alto riesgo de hipotensión.
infusion continua
Inmediatamente después de la dosis de carga se recomienda
iniciar infusión continua a 0.375-0.75 mcg/kg/minuto
Levosimendan
Tiene 2 efectos en el
cardiomiocito
sensibilizador de calcio
uniéndose a la troponina C
abre los canales dependientes de K
con lo cual tiene un efecto
inotrópico
positivo
mejora la contractilidad miocárdica
sin incrementar el consumo de oxígeno o aumento en las concentraciones de
calcio o AMPc intracelular
lusitrópico
con disminución de la presión
de llenado ventricular
mejora en la función diastólica en
el ventrículo derecho e izquierdo
vasodilatador
arterial: sistémica, pulmonar y coronaria
así como vasodilatación venosa (portal y safena)
resultando en hiperpolarización y relajación del músculo liso vascular
incremento del flujo de potasio
o previene la sobrecarga de calcio mitocondria
efecto cardioprotector
al inducir vasodilatación coronaria
mejorando la perfusión miocárdica
a través de la apertura de los canales de K
ya que esto trae consigo
propiedades antiapoptóticas
dosificacion
La dosis carga
por vía intravenosa a dosis de
6-12 g/kg/min
para 10 min
infusion continua
dosis de 0.05-0.2 g/kg/min
Dobutamina
catecolamina sintética
el efecto de la dobutamina es un
50% del isómero positivo y del negativo
isómero positivo
efecto directo sobre los receptores adrenérgicos B1 y B2
incremento de la contractilidad miocárdica, frecuencia cardiaca y la velocidad de conducción, además de que disminuye las RVS.
sin propiedades vasoconstrictoras
los efectos totales de su administración terminan
incremento de la contractilidad miocárdica y, en menor grado, frecuencia cardiaca
isómero negativo
Y EFECTO SOBRE RECEPTORES ALFA AGONISTA
incrementando la contractilidad miocárdica y las RVS
dosificacion
Los efectos cardiovasculares de la dobutamina son dosis-dependientes
bajas dosis
(2.5g/kg/min)
no tiene efectos hemodinámicos significativos en neonatos
dosis moderadas
5-7.5 g/kg/min
conducen a incrementos del
IC
aumentando la PA
dosis altas
pueden conducir a una disminución en la distensibilidad miocárdica
pudiendo afectar el llenado ventricular
7.5-20 g/kg/min
incrementan el IC y la PA en pacientes neonatos hipotenso
en pediatria
ampliamente utilizada
en el paciente pediátrico
Durante el desarrollo cardiovascular temprano
la expresión de los receptores alfaadrenérgicos
se encuentra suprarregulada
hasta la maduración completa de los receptores betaadrenérgicos
la respuesta a la dobutamina sea
con ligera disminución en las RVS
con ello un mayor incremento en la presión sanguínea
efectos adversos
-disminución de las RVS (vasodilatación)
-hipotensión por vasodilatación
-eosinofilia
-fiebre
Vasopresina
se sintetiza en el hipotálamo
es liberada en 3 fragmentos
vasopresina, neurofisina-ii y copeptina
sus funciones principales
constricción del músculo liso vascular y la osmorregulación
Actúa por medio de
receptores
V1 vascular, V2 renal, V3 hipofisario, oxitócicos y P2 purinérgicos
su efecto en receptores V1
estimula contracción del músculo liso vascular
aumenta el gasto urinario
y el aclaramiento de creatinina
El estímulo más importante para la liberación de vasopresina
es el incremento en la osmolaridad plasmática hipotensión e hipovolemia
El uso de la vasopresina
como tratamiento vasopresor de
segunda línea
propicia una disminución del requerimiento
de catecolaminas
se recomienda su uso
cuando el requerimiento de estas es elevado
con el objetivo de potenciar el efecto vasopresor y en estas condiciones disminuir
dosificacion y efectos adversos
La dosis de vasopresina
varia de 0.0003 a 0.002 UI/kg/min
-isquemia coronaria
-aumento en la poscarga miocárdica
-lesiones cutáneas isquémicas
-complicación de heridas
-taquiarritmias de nuevo inicio
-hipoperfusión esplácnica
Inconvenientes principales del uso de fármacos
errores en la dosificación
especialmente en infusión continua
se debe tener especial cuidado con el tiempo, tipo y cantidad de vasopresores o inotrópicos
Topic principal
receptores dopaminérgicos
hay mas de 7 subtipos
D1-7
D2
producen liberación de norepinefrina(NE)
de las terminales nerviosas simpáticas
D1,D2, D4, D5
producen vasodilatación
en la arteria pulmonar
receptores betaadrenergicos
receptor agonista 1
casi exclusivo en corazon
lo que produce aunmento de la FC y contractilidad cardiaca
efecto inotropico, cronotropico y aumento en el automatismo
receptor agonista 2
relaja musculo liso
produce vasodilatacion
se da un efecto cronotropico
y mejora inotropismo
receptores alfa
receptor alfa 1
ejerce su efecto primario sobre musculo liso
ocasionando contracción
lo que puede causar aumento de la contractilidad cardiaca
la actividad mixta de los receptores alfa
ayuda a mantener el balance de la perfusión
particularmente en la circulación coronaria
receptor alfa 2
receptor presinápticos
su efecto es
producir retroalimentación negativa
receptor postsináptico
provoca vasodilatación
lo que provoca una producción de oxido nítrico endotelial
receptores de vasopresina
clasificados en
p2
v1
vascular
v2
renal
v3
hipófisis
Referencia: García-Canales A, Peña-Juárez RA, Sandoval-Franco L de M. Vasopresores e inotrópicos: uso en pediatría. Arch Cardiol México. 1 de enero de 2018;88(1):39-50.
en la contractilidad cardiaca y en la vasodilatación coronaria, pulmonar y cerebral
purinergicos
localizados en el endotelio cardiaco y pulmonar
ejerce su acción