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EXAMEN NEUROLOGICO
El documento se centra en la evaluación del sistema sensitivo y neurológico, poniendo énfasis en pruebas específicas para valorar la función del tronco del encéfalo y los reflejos oculocefálicos.
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Masa muscular. Inspeccione el tamaño del contorno de los músculos.
Tono muscular. Cuando un músculo normal con una inervación intacta se relaja de forma voluntaria, mantiene una ligera tensión residual llamada tono muscular.
Fuerza muscular. Las personas sanas tienen una fuerza muy cambiante y cualquier referencia de la normalidad, únicamente aproximada, debe incluir variables como la edad, el sexo y el entrenamiento muscular.
Marcha. Pida al paciente que:
Postura erguida. Las dos pruebas siguientes pueden realizarse a la vez. Sólo se diferencian en la postura de los miembros superiores y en lo que exploran. En cada caso, colóquese lo bastante cerca del paciente para que no se caiga.
Ejecutar una ligera flexión con la rodilla, primero de un miembro y luego del otro. Sujete el codo del paciente si cree que corre peligro de caer.
Salto alternante sobre cada pie (si el paciente no está demasiado enfermo). El salto requiere los músculos proximales de los miembros inferiores y también los distales, y exige un buen sentido postural y una función cerebelosa normal.
Marcha de puntillas y luego de talones. Pruebas sensitivas que miden, respectivamente, la flexión plantar y la dorsiflexión de los tobillos, así como el equilibrio.
Marcha en tándem, en línea recta, colocando un pie inmediatamente delante del otro.
Los métodos para explorar los principales grupos musculares
DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO
Coordinación. La coordinación de los movimientos musculares exige el funcionamiento integrado de cuatro áreas del sistema nervioso:
EXTENSIÓN DE LA RODILLA
Verifique la flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2: femorales posteriores)
FLEXIÓN DE LA CADERA
Verifique la aducción de la cadera (L2, L3, L4: aductores). Apoye con fuerza sus manos en la cama entre las rodillas del paciente y pídale que intente juntar las piernas.
OPOSICIÓN DEL PULGAR
Flexión, extensión y flexión lateral de la columna. Expansión torácica y movimiento diafragmático durante la respiración.
ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS Verifique la oposición del pulgar (C8, T1: nervio mediano). El paciente debe intentar tocar la yema del meñique con el pulgar y usted deberá oponer resistencia. La oposición débil del pulgar se ve en los trastornos del nervio mediano, como el síndrome del túnel carpiano
PRUEBA DE LA PRENSIÓN Compruebe la abducción de los dedos (C8, T1: nervio cubital). Coloque la mano del paciente con la palma hacia abajo y los dedos separados. Pídale que no deje que le junte los dedos. La abducción débil de los dedos se observa en los trastornos del nervio cubital.
EXTENSIÓN DE LA MUÑECA
Verifique la prensión (C7, C8, T1). Pida al paciente que apriete dos de sus dedos con la máxima fuerza y no los suelte.
«Estado mental: alerta, relajado y colaborador. Pensamiento coherente. Orientado en persona, espacio y tiempo. Se aplaza el análisis cognitivo pormenorizado. Pares craneales: I, no explorado; II a XII, intactos. Motor: buena masa y tono musculares. Fuerza 5/5 en todo el cuerpo. Cerebelo: movimientos alternantes rápidos, pruebas dedo-nariz y talón-rodilla intactas. Marcha con base normal. Romberg: mantiene el equilibrio con los ojos cerrados. Ninguna desviación pronadora. Sensibilidad: dolor (pinchazo), tacto ligero, postura y vibración intactos. Reflejos: 2+ y simétricos con reflejos plantares en flexión.
Grado de consciencia. El grado de consciencia refleja fundamentalmente la capacidad del paciente para despertar. Se determina por el grado de actividad que puede llevar a cabo el paciente ante los estímulos crecientes aplicados por el explorador
Vía respiratoria, respiración y circulación. Revise rápidamente el color y el tipo de respiración del paciente. Inspeccione la parte posterior de la faringe y escuche si hay estridor traqueal para comprobar que la vía respiratoria se encuentra permeable
El paciente estuporoso o comatoso. El coma delata un episodio potencialmente mortal que afecta a los dos hemisferios, al tronco del encéfalo o a todos ellos
Escápula alada. Cuando los músculos del hombro estén debilitados o atróficos, busque una escápula alada. Pida al paciente que extienda los dos brazos y los apoye contra su mano o contra la pared. Observe las escápulas. Normalmente continúan pegadas al tórax.
Asterixis. La asterixis (aleteo) ayuda a reconocer la encefalopatía metabólica de los pacientes cuyas funciones intelectuales están alteradas. La asterixis se debe al funcionamiento anómalo de los centros motores diencefálicos que regulan el tono de los músculos agonistas y antagonistas y mantienen la postura
Signo de Kernig. Flexione el miembro inferior del paciente por la cadera y la rodilla, y luego enderece la rodilla. La aparición de una molestia detrás de la rodilla durante la extensión completa se observa en muchas personas sanas, pero esta maniobra no debe causar dolor
Signo de Brudzinski. Cuando flexione el cuello, observe la reacción de las caderas y de las rodillas a esta maniobra. Normalmente deben permanecer relajadas y sin moverse
Movilidad del cuello/rigidez de la nuca. Cerciórese primero de que no hay ninguna lesión de las vértebras cervicales o de la médula cervical. En un traumatismo, puede ser necesario un estudio radiológico. Luego, con el paciente en decúbito supino, coloque las manos detrás de la cabeza del paciente y flexiónele el cuello hacia delante, hasta que el mentón toque con el tórax, si es posible. Normalmente el cuello está blando y el paciente puede flexionar con facilidad la cabeza y el cuello hacia delante
Signos meníngeos. La exploración de estos signos es importante si se sospecha una inflamación por meningitis o hemorragia subaracnoidea
Con un objeto, como una llave o el extremo de un bastoncillo de algodón, recorra la cara lateral de la planta desde el talón hasta el arco anterior del pie, trazando una curva medial por el arco anterior. Aplique el estímulo más suave que produzca respuesta, pero utilice cada vez más fuerza si es necesario. Observe el movimiento de los dedos del pie, normalmente la flexión plantar
Una marcada respuesta de Babinski se acompaña en ocasiones de una flexión refleja de la cadera y la rodilla
Subt Explore los reflejos abdominales golpeando suavemente, pero de manera enérgica, en cada lado del abdomen por encima (T8, T9, T10) y por debajo (T10, T11, T12) del ombligo, en las direcciones que se ilustran. Utilice una llave, el extremo de un bastoncillo de algodón o un depresor lingual doblado y partido longitudinalmente. Observe la contracción de los músculos abdominales y la desviación del ombligo hacia el estímulo. La obesidad puede enmascarar el reflejo abdomina
Si el paciente está sentado, dorsiflexione el pie por el tobillo y trate de que el paciente se relaje. Golpee el tendón de Aquiles. Vigile y palpe la flexión plantar del tobillo. Observe también la velocidad de relajación después de la contracción muscular
El paciente puede estar sentado o recostado, siempre que flexione la rodilla. Percuta rápidamente el tendón rotuliano, justo por debajo de la rótula. Observe la contracción del cuádriceps con extensión de la rodilla. Para palpar el reflejo puede colocar su mano sobre la cara anterior del muslo del paciente
El paciente debe tener la mano apoyada sobre el abdomen o el regazo con el antebrazo parcialmente pronado. Golpee el radio con el extremo plano del martillo de reflejos, a unos 2,5 cm a 5 cm de la muñeca. Vigile la flexión y la supinación del antebrazo.
El paciente puede estar sentado o en decúbito supino. Flexione el codo, con la palma dirigida hacia el cuerpo, y atráigalo ligeramente hacia el tórax. Golpee el tendón tricipital por encima del codo. Aplique un golpe certero directamente por detrás. Explore la contracción del músculo tricipital y la extensión del codo.
Hay que flexionar parcialmente el codo, con la palma de la mano hacia abajo. Apoye su dedo pulgar o índice sobre el tendón bicipital. Golpee con el martillo de reflejos para que incida directamente en su dedo sobre el tendón bicipital
Propiocepción (postura). Sujete por ambos lados el dedo gordo del pie entre el pulgar y el dedo índice, y sepárelo de los demás dedos. Con estas precauciones se evita que otros estímulos táctiles influyan en esta prueba. Muestre al paciente cómo el dedo gordo «sube» y «baja», efectuando movimientos claros de ascenso y descenso. Luego pídale que cierre los ojos y le indique si el dedo gordo «sube» o «baja» cuando lo desplaza en un arco pequeño
Sensibilidad discriminatoria. Varias otras técnicas sirven para explorar la capacidad de la corteza sensitiva a la hora de relacionar, analizar e interpretar la sensibilidad. Como la sensibilidad discriminatoria depende del sentido del tacto y del postural, estas pruebas sólo son útiles cuando dicha sensibilidad se mantiene intacta o sólo se halla mínimamente alterada.
Las lesiones de la corteza sensitiva aumentan la distancia entre dos puntos reconocibles.
Grafestesia: Incapacidad de reconocer números, indica lesión de la corteza sensitiva
Estereognosia: incapacidad para reconocer objetos con el tact
