af Alma Cantú 2 år siden
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Plan informativo
Consiste en informar al propietario los detalles del caso del paciente, presentando los planes diagnósticos y terapéuticos (principal y alternativos) necesarios. De esto depende en parte del éxito o fracaso en la resolución del caso. Asimismo, la comunicación debe mantenerse durante todo el proceso para compartir el estado del paciente, evolución, riesgos e indicaciones pertinentes.
Plan terapéutico
Esta conformado por aquellos procedimientos médicos, manejo, terapia, tratamiento farmacológico (dosis y duración) o quirúrgico requerido para dar solución al diagnóstico definitivo o procure mantener una calidad de vida digna. De tratarse de una emergencia el paciente debe ser estabilizado y ser tratado de inmediato. Este se clasifica en:
Tx. de la etología
Resuelve la causa del problema
Tx. sintomático
Resuelve la sintomatología presente, pero su efecto es temporal, hasta solucionar la causa principal
Tx. de sostén
Para estabilizar al paciente, como apoyo a otro tratamiento o en casos donde no existe tratamiento específico.
Plan diagnóstico
Diagnóstico definitivo
Una vez que coincide lo adquirido en la historia clínica, exámen físico y la confirmación de las pruebas diagnósticas se establece un diagnóstico(s) definitivo para proceder a instaurar un tratamiento.
Pruebas diagnósticas
A cada causa posible del problema (diagnósticos diferenciales) se le debe asignar una prueba, examen de laboratorio o imagenología específica que ayude a confirmar o descartar tales causas propuestas. En este aspecto se considera la decisión del propietario en base a las pruebas sugeridas y justificadas para llegar a un diagnóstico definitivo (los problemas correspondientes).
Etc.
Electrocardiograma
Examen histopatológico
Citologías
Pruebas inmunológicas
Cultivos bacterianos
Ultrasonido
Radiografías
Examen coproparasitológico
General de orina
Química sanguínea
Biometria hemática
Se realiza en forma de hipótesis, estableciendo los posibles diagnósticos diferenciales para los problemas (ya agrupados) encontrados (previamente confirmados y localizados). Deben enlistarse en orden de mayor a menor posibilidad.
Dentro de las causas de enfermedades se utiliza la regla nemotécnica DAMNIT
T
Afecciones traumáticas, toxicas
I
Afecciones inflamatorias (infecciosas y no infecciosas), iatrogénicas, idiopáticas
N
Afecciones neoplásicas, nutricionales
M
Afecciones metabólicas, mecánicas, malformaciones
A
Afecciones auto inmunes o alérgicas
D
Afecciones degenerativas, desarrollo, demencia
Agrupa los problemas del paciente por patologías o sistemas, para evaluarlos en conjunto en base a su relación. Ordenados con números romanos. A través de una depuración se colocaran primero aquellos de mayor importancia o que puedan comprometer la vida del paciente y a partir de esto se realizara un plan diagnóstico.
Enlista aquellas actitudes, anormalidades o signos del paciente enfermo, que requieren tratamiento, manejo clínico o evaluación diagnóstica. Son identificados dentro de la historia clínica y el examen físico. Incluye también anormalidades en pruebas de laboratorio, fisiológica, un diagnóstico o un hallazgo físico.
Consideraciones
Se ordena en números arábigos
Puede ser aumentada o modificada segun la resolución de cada uno
Enlistados en orden de importancia
Problemas de primera importancia o que alteran la calidad de vida, secundarios, auto limitantes y/o temporales
Examen físico
La exploración física nos permite identificar anormalidades, lesiones, sistemas y/u órganos afectados. Evaluar de forma completa a nuestro paciente sin centrarnos en la queja más evidente permite tener un panorama completo de su estado de salud y las patologías correspondientes. Se compone de: observación, palpación, percusión y auscultación.
Examen por sistemas
Oídos
Ojos
Cardiovascular
Músculo-esquelético
Genital
Urinario
Nervioso
Tegumentario
Respiratorio
Digestivo
Ganglios linfáticos
Poplíteos
Inguinales
Axilares
Retrofaríngeos
Preescapulares
Submandibular
Grado de deshidratación
Condición corporal
Constantes fisiológicas
Reflejo deglutorio
Reflejo tusígeno
Tiempo de llenado capilar
Exploración de mucosas
Brillo
Humedad
Color
Cianóticas
Ictericas
Congestivas
Pálidas
Rosadas
Temperatura
Frecuencia respiratoria
Campos pulmonares
Frecuencia cardiaca
Pulso
Exploración a distancia
Estado mental
Postura
Marcha
Aspecto general
Conducta/temperamento
Actitud
En decúbito
En movimiento
En estación
Anamnesis
Incluye la recopilación de antecedentes de diferentes patologías, anormalidades o problemas; modo de vida y características que nos ayudarán a conocer el estado del paciente, formular conclusiones y consecuentemente, un diagnóstico.
Motivo de consulta
Contacto con animales enfermos o patologías similares
¿Qué les diagnosticaron?
¿Presento anteriormente esa signología?
¿A que atribuye el problema?
Signos/cambios/anormalidades observadas
¿Desde cuando?
¿Que le pasa al paciente?
Antecedentes
Administración de tratamientos sin asesoría medica
Consultas previas con otros profesionales
Tratamientos aplicados
Diagnóstico
Estudios o pruebas de laboratorio realizadas
Procedimientos realizados
Cirugías previas
Enfermedades o patologías anteriores
Evolución
Tratamientos
¿Como inició?
¿Cuando?
Signos
Padecimiento
Fisiológica
Estado reproductivo
Estro
Intensidad
Fecha del último
Gestación
¿Reproducción?
Complicaciones anteriores
# Servicios
Tiempo
Entero o castrado/OVH
Hábitos
Anormalidades/cambios
Frecuencias
Sueño
Micción
Defecación
Consumo de agua
Actividad física
Cambios en actividad/anormalidades
Sedentarismo
Entrenamientos o deporte
Paseos
Alimentación
Estado y peso actual respecto al habitual
Anormalidades en consumo/apetito
Cambios y fechas
Dieta
Medio ambiente
Viajes
Convivencia con otros animales
Acceso a la calle
Tipo de vivienda
Lugares donde ha vivido antes y en la actualidad
Origen
Medicina preventiva
Desparasitaciones
Frecuencia
Producto
Tipo (interna, externa)
Calendario de vacunación
Fechas
Vacunas aplicadas
Reseña
Incluye los datos de identificación del paciente y el propietario responsable del mismo.
Propietario
Teléfono
Dirección
Nombre y apellidos
Paciente
Fin zootécnico
Peso
Tamaño
Capa y señales particulares
Edad
Sexo
Raza
Especie
Nombre
