La normativa establece que la historia clínica debe ser completada de manera clara y sin errores, llevando siempre la fecha, hora, nombre y firma del autor de cada anotación. Es obligatorio que la historia clínica se identifique con el número de cédula, tarjeta de identidad o registro civil, dependiendo de la edad del paciente.
Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe
realizar el proceso de apertura de historia clínica.
A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se hará
con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la
tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del
registro civil para los menores de siete años
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma
del autor de la misma.
Las características de la historia clínica son: Integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el
cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en
su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
LEY 911
PRINCIPIOS: Beneficencia, No maleficencia, Autonomia, Justicia, Veracidad, Solidaridad, Lealtad, Fidelidad
Es deber del personal de enfermeria respetar y proteger el derecho a la vida de los seres humanos, desde la concepcion hasta la muerte. Asimismo, respetar su dignidad, integridad genetica, fisica, espiritual y psiquica
El profesional de enfermería deberá informar y solicitar el consentimiento a la persona y a la familia; el personal de enfermería guardara el secreto profesional en todo momento.
LEY 23 de 1981
Entiéndese por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito
revelar sin justa causa. El médico está obligado a guardar el secreto profesional en todo
aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los
casos contemplados por disposiciones legales.
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido
por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.
EL medico dispensará los beneficios de la medicina a toda persona que los necesite;El médico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral, y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio
de la profesión;Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de
asistir a un enfermo o interrumpir la presentación de sus servicios;La actitud del médico ante el paciente será siempre de apoyo. Evitará todo
comentario que despierte su preocupación y no hará pronósticos de la enfermedad sin las
suficientes bases científicas.
JURAMENTO MEDICO
La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre propender por la prevención de las enfermedades; La relación médicopaciente
es elemento primordial en la práctica médica