Дифференциальная диагностика офтальмического синдрома
Офтальмический синдром
Офтальмический синдром - зрительные нарушения (снижение зрения, мерцательная скотома, фотопсия, слезотечение).
В эндокринологии
Болезнь Иценко-Кушинга
Симптомы:
- экзофтальм, обусловленный миопатией глазодвигательных мышц;
- снижение зрения;
- появление "пелены " и "мушек" перед глазами;
- симптоматическая гипертензия с повышенным офтальмотонусом без снижения остроты зрения и сужения поля зрения;
- глаукома (5% случаев) с характерными нарушениями зрительных функций и состоянием глазного дна ( глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва);
- осложненная катаракта.
Увеличение содержания свободного кортизола 17-ОКС в суточной моче, кортизола и АКТГ в плазме крови; при макроаденомах гипофиза- увеличение размеров турецкого седла; остеопороз позвоночника и других костей скелета.
Диабетическая офтальмоплегия с поражением 3,4 пары черепных нервов
У пациентов в СД может внезапно развиться односторонний парез III,IV или VII пары черепных нервов.
Часто развивается быстро, в течение 1-2 дней. Боль перед диплопией в течение нескольких часов или нескольких дней. Боль отсутствует после появления диплопии.
Глазодвигательные нарушения часто бывают неполными, когда при поражении III краниального нерва развивается паралич одной или двух мышц. У пациентов отмечается птоз, глаз отклоняется наружу, когда затрагивается внутренняя прямая мышца; пациент не может перемещать глаз медиально, вверх или вниз.
Зрачковая реакция часто сохраняется, что позволяет дифференцировать паралич III пары черепно-мозгового нерва диабетического происхождения от паралича этого нерва, возникающего в результате сдавления его аневризмой задней коммуникативной артерии, когда первым симптомом выступает мидриаз.
Прогноз благоприятный, полное восстановление в течение 3-6 месяцев. Иногда процесс затягивается.
Лечение:
контроль гликемии, патогенетическая терапия, основанная на представлениях о механизмах ее формирования, тиамин (витами В1), пиридоксин ( витамин В6), кобаламин (витамин В12) оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон.
Гиперпаратиреоз
Симптомы:
- косоглазие;
- диплопия;
- кальцификация переднего отдела глаза-роговицы (периферическая кератопатия-отложение солей кальция по периферии роговицы), склеры, конъюнктивы, радужной оболочки и цилиарного тела;
- наличие чувства инородного тела, светобоязнь, снижение зрения, появление "мушек" перед глазами ( при кальцификации переднего отдела глаза).
Диагностика:
- кровь: гиперкальциемия, гипофосфатемия, при значительных костных поражениях повышение активности щелочной фосфатазы и уровня паратиреоидного гормона;
- моча: повышение содержания кальция, фосфора, пролина и оксипролина.
- С целью топической диагностики проводят сканирование околощитовидных желез, УЗИ шеи, артериографию.
Лечение: удаление гормонально-активной аденомы или гиперплазированных паращитовидных желез. На 2-3 нед после операции дают препараты кальция в виде лактата или глюконата в течение 2-3 недель. При лечении вторичного гиперпаратиреоза с целью нормализации кальциевого обмена назначают витамин Д и препараты кальция.
Феохромоцитома
Симптомы:
- мидриаз и диплопия ( при катехоламиновом кризе);
- нарушение кровообращения в сосудах сетчатки (на высоте приступа);
- тяжелая ангиоретинопатия с кровоизлияниями и экссудатом на глазном дне и нейроретинопатия (при стабильной форме заболевания);
Диагностика: определение экскреции с мочой ванилилминдальной кислоты (ВМК).
Лечение: оперативный метод. Для купирования катехоламинового криза средством выбора являются препараты типа фентоламина и празозина.
Эндокринная офтальмопатия
Выделяют 3 формы ЭО:
- Тиреотоксический экзофтальм ( глазная щель расширена за счет ретракции верхнего века, больные редко мигают, характерен пристальный взгляд, симптом Грефе (при взгляде книзу обнажается полоска склеры над верхним лимбом), нежный тремор век при их смыкании, но они смыкаются полностью, объем движений экстраокулярных мышц не нарушен, глазное дно остается нормальным, функции глаза не страдают, репозиция глаза не затруднена, описанные симптомы исчезают после восстановления эутиреоидного состояния);
- Отечный экзофтальм (двусторонний, но поражение глаз чаще происходит в разное время, интервал иногда составляет несколько месяце. Выделяют 2 стадии: 1. Компенсированная стадия (начало знаменуется частичным интермиттирующим птозом: верхнее веко по утрам несколько опускается, к вечеру оно занимает нормальное положение, но при этом сохраняется тремор закрытых век, глазная щель на этой стадии закрывается полностью, в дальнейшем частичный птоз быстро переходит в стойкую ретракцию верхнего века); 2. Стадия декомпенсации (характерно агрессивное нарастание симптомов: экзофтальм достигает большой степени, появляется несмыкание глазной щели за счет резкого отека периорбитальных тканей и век, глаз неподвижен, возникает оптическая нейропатия).
- Эндокринная миопатия (процесс двусторонний характер, возникает чаще у мужчин на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния. Заболевание начинается с диплопии, интенсивность которой нарастает постепенно, что обусловлено резкой ротацией глаза в сторону, ограничением его подвижности).
Диагностика: УЗИ щитовидной железы, пункционная биопсия, исследование тиреоидных гормонов Т3,Т4 и ТТГ, исследование антител к ткани ЩЖ ( к тиреоглобулину,тиропероксидазе, рецептору ТТГ). При эндокринной офтальмопатии проводятся УЗИ орбиты, КТ,МРТ, экзофтальмометрия.
Лечение: Левотироксин под контролем ТТГ. При неэффективности- тотальная тиреоидэктомия.
Гипо-, гиперфункция коры надпочечников
Гипофункция коры надпочечников
Симптомы:
- гиперпигментация кожи век, конъюнктивы век и глазного яблока;
- ретиномеланоз-мелко-и крупнозернистые пигментные отложения в сетчатке;
- при аддисонических кризах отмечается резкое снижение внутриглазного давления.
Диагностика:
- кровь: нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия;
- характерным является повышение уровня калия и креатинина при сниженном уровне натрия и снижение уровня глюкозы;
- исследование уровня кортизола в крови и свободного кортизола в суточной моче.
Лечение:
- направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников;
- этиотропное лечение может быть медикаментозным-терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний, лучевым- при опухолях гипофиза и хирургическим- удаление опухоли, аневризмы.
- заместительная терапия включает в себя применение глюкокортикоидов (гидрокортизон(Кортеф), котизона ацетат, преднизолон), минералкортикоидов (Кортинеф), анаболических стероидов.
Гиперфункция коры надпочечников
Симптомы:
- гипертоническая ангио и нейроретинопатия с геморрагиями на глазном дне;
- отек сетчатки и зрительного нерва;
- альбуминурический ретинит;
- отслойка сетчатки.
Диагностика: определение уровня калия в крови, КТ,МРТ.
Лечение: адреналэктомия.
Гипопаратиреоз
Симптомы:
- тетаническая гипокальциемическая катаракта ( как правило двусторонняя, развивается быстро, но не всегда развивается параллельно на обоих глазах, помутнения располагаются в одном или нескольких слоях вокруг ядра хрусталика, прозрачные и мутные слои чередуются (слоистая катаракта);
- могут наблюдаться периферические спицеобразные помутнения, имеющие радиальное направление- "наездники";
- при хронической тетании могут развиваться кератоконъюнктивит, язва роговицы, дисфункция цилиарного тела, отек зрительного нерва.
Диагностика:
*нарушения фосфорно-кальциевого обмена (снижение уровня кальция в крови и моче, содержание фосфора в крови повышено, в моче-снижено);
*на ЭКГ -признаки внутриклеточной гипокальциемии;
*на рентгенограмме костной ткани-остеопороз, размягчение и деформация скелета, субпериостальная резорбция;
*у некоторых больных в мышцах, почках, голово\ном мозге-кальцификаты.
Лечение: купирование приступа тетании: 20-60 мл в/в 10 %р-р хлористого кальция или в 2-3раза больше глюконата кальция в сутки. Одновременно препараты кальция внутрь -1-5 г в сутки. После купирования приступа подбирается оптимальная доза кальция для в/в введения (хлорид кальция 1-1,5 г в сут, глюконат кальция -4-5г, лактат кальция -2-3 г, кальциум форте-1-1,5 г в сутки). Витамин Д3 и его метаболиты назначаются вместе с препаратами кальция. Доза подбирается индивидуально.
Несахарный диабет
Симптомы:
снижение центрального и патологические изменения периферического зрения (битемпоральные гемианопсии, центральные и парацентральные скотомы, реже квадрантные и биназальные гемианопсии).
Синдром "пустое" турецкое седло
Симптомы:
- снижение зрения;
- наличие "вспышек" и "молний" (фотопсии);
- "завесы" и "пелены" перед глазами (выпадения в поле зрения);
- двоение (диплопию);
- слезотечение и наличие болей (ретробульбарные);
- наличие центральных и парацентральных скотом;
- битемпоральная гемианопсия;
- реже биназальная гемианопсия.
Акромегалия
Симптомы:
- центральные относительные и абсолютные скотомы;
- битемпоральная гемианопсия;
- сужение полей зрения;
- дистрофические изменения в макулярной области на глазном дне;
- начальные признаки атрофии диска зрительного нерва;
- спазм центральной артерии сетчатки;
- иногда наблюдается синдром Фостера- Кеннеди (атрофия зрительного нерва на одном глазу, застойный диск зрительного нерва на другом);
- птоз;
- диплопия;
- косоглазие;
- экзофтальм;
- офтальмоплегия;
- миопатия глазодвигательных мышц;
- нарушения гидродинамики с повышением внутриглазного давления и развитием глаукомы.
Диагностика: увеличение содержания в крови инсулиноподобного фактора роста, офтальмологическое исследование, периметрия,тонометрия, офтальмоскопия, ЭХО-КГ.
Лечение: стереотоксическая радиохирургия, агонисты дофамина- бромокриптин, квинаголид и каберголин, длительно действующие аналоги соматостатина- нативный соматостатин, октреотид, сандостатин ЛАР, ланреотид, ланреотид-аутогель и антагонисты рецепторов гормона роста-пегвисомант.
В неврологии
Рассеянный склероз
Признаки поражения зрительного нерва:
- односторонний оптический неврит;
- боль при движении глаза;
- снижение остроты зрения;
- появление скотом;
- менее характерно: двусторонний оптический неврит без боли или с постоянной болью, полная и стойкая утрата зрения, отек диска зрительного нерва.
Мерцательная скотома (глазная мигрень)
Глазная мигрень- это острое нарушение зрительных функций, проявляемое в виде временного искажения изображения (зрительной ауры) или его пропадания в некоторых участках поля зрения по причине неправильного кровообращения в зоне зрительных центров (корковых, подкорковых) и хиазмы.
Симптомы:
- зрительная аура, имеющая форму фотопсий либо сцинтиллирующих скотом и характеризующаяся гомонимностью (проявлением симптомов в одноименных секторах поля зрения одновременно на двух глазах). Это происходит в результате дисциркуляции в бассейне задней артерии мозга.
- мерцательная скотома начинается с появления маленького парацентрального пятна, которое постепенно увеличивается в периферийном направлении.
- галлюцинаторные расстройства.
Ретробульбарный зрительный неврит
Симптомы:
- односторонняя слепота или снижение зрения до 6 диоптрий;
- центральные скотомы;
- уменьшение поля зрения;
- тупые боли в глазнице;
Для диагностики: МРТ, ОКТ, анализ крови, консультация офтальмолога для исключения интрабульбарного неврита.
Эпилепсия
Характеризуется повторными не провоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих следствие чрезмерных нейронных разрядов.
Симптомы:
- видение цветных точек или дисков, ярких искр, многоцветных, чаще всего круговой или сферической формы элементов, лент, ярко-красным окрашиванием окружающим предметов ( простые зрительные галлюцинации) или в виде образов каких-то лиц, отдельных частей тела, фигур (сложные зрительные галлюцинации).
- тоническая девиация глаз;
- окулоклонус или нистагм;
- повторяющееся моргание или трепетание век;
- изменение уровня сознания.
Задняя ишемическая зрительная невропатия
Представляет собой инфаркт зрительного нерва, характерный синдром- резкое безболезненное ухудшение зрения.
Лечение неартеритных форм неэффективно.
Лечение артеритных форм не восстанавливает зрение, но помогает защитить непораженный глаз.
