Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo (pregestacional y gestacional) 2014
Cuidado preconcepcional a la mujer diabética
Información y asesoría
- Revisar todos los posibles cambios en la medicación, en los objetivos glucémicos y en la rutina de automonitoreo.
- Tomar suplementos de ácido fólico (5 mg/día) tres meses antes y durante el embarazo (1 mg/día).
- Cuándo detener la anticoncepción en caso de tenerla.
- Evaluación de la retina y del riñón.
- Náusea y vómito relacionado con el embarazo y control glucémico.
- Hipoglucemia y como identificar la misma.
- Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo reducción de peso en mujeres con un IMC sobre 25 kg/m2
- Riesgo de complicaciones en el embarazo y cómo reducirlas con un buen control glucémico.
Los riesgos de hiperglucemia en el embarazo incluyen
- Incremento del índice de cesáreas
- Obesidad y/o diabetes que puede aparecer después en el niño
- Muerte neonatal
- Aumento de morbilidad neonatal
- Anomalías congénitas
- Aborto
- Trauma durante el nacimiento, tanto para la madre como para el niño
- Macrosomía fetal
Ofrecer a la paciente los siguientes cuidados preconcepcionales
- Considerar estudios adicionales si la creatinina sérica se encuentra fuera de los límites normales que van entre 0,4 a 0,8 mg/dL y valoración por nefrología.
- Evaluación renal, incluyendo microalbuminuria, antes de suspender la anticoncepción.
- Valoración oftalmológica: evaluación de retina mediante imagen digital con midriasis usando tropicamida
- Medición trimestral de HbA1c
- Un programa estructurado de educación en diabetes
- Tirillas de medición de cetonas para mujeres con DM tipo 1
- Medición de glucosa mediante automonitoreo
Suplementación con ácido fólico
Seguridad de la medicación antes y durante el embarazo:
NO se recomienda los análogos de la insulina de larga-acción (glargina) durante el embarazo, por falta de evidencia en el mismo.
Existe fuerte evidencia sobre su efectividad y seguridad en el embarazo
La insulina (regular y NPH), y/o la metformina son opciones farmacológicas válidas antes y durante el embarazo
Glucemia diana y seguimiento de la misma:
- Recomendar evitar el embarazo en diabéticas pregestacionales si los niveles de HbA1c son mayores a 8%; en ese caso, primero lograr los objetivos terapéuticos anteriormente citados.
- Recomendar bajar los niveles de HbA1c y recomendar que un valor igual o menor (≤) a 7% es seguro, reduciendo el riesgo de complicaciones.
- Realizar HbA1c trimestralmente.
- Asesorar a la paciente sobre la necesidad de control glucémico para que aumente la frecuencia del automonitoreo, que incluya una combinación de niveles pre y posprandiales.
- Recomendar el automonitoreo de glucemia con objetivos glucémicos individualizados.
Diabetes gestacional (DG)
Tamizaje y diagnóstico
NO son pruebas equivalentes para tamizaje de DG la medición de glucosa capilar o el test
urinario de glucosa
suministrar información y asesoría después del tamizaje sobre
- Objetivos personalizados para control de glucemia
- Automonitoreo de glucemia.
- Dieta, control de peso y ejercicio, incluyendo pérdida de peso para mujeres con sobrepeso.
Los riesgos de la DG y cómo reducirlos con un buen control glucémico.
suministrar información y asesorar en el tamizaje cuando
- Se requiere monitoreo de glucosa estricto durante el embarazo y el trabajo de parto
- La metformina o la insulinaterapia pueden ser necesarias si la dieta y el ejercicio no controlan los niveles de glucosa sanguínea.
- La DG responderá a los cambios en la dieta y ejercicio en la mayoría de mujeres.
- Existe riesgo de complicaciones al nacimiento o si la DG no se controla.
MODERADO riesgo
se realizará una PTOG de 75 g a la mujer gestante entre la semana 24-28
Los puntos de corte máximos de PTOG de 75 g son
- 2º hora: menor a 153 mg/dL
- 1º hora: menor a 180 mg/dL
Basal: menor a 92 mg/dL
ALTO riesgo
glucemia en ayunas en la consulta médica inicial
- Menor de 92 mg/dL = se realizará una PTOG de 75 g entre las semanas 24 y 28 de gestación
- Entre 92 a 126 mg/dL = DG
- Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente
Factores de riesgo
Riesgo alto
- Óbito fetal de causa inexplicable
- Trastorno del metabolismo de los carbohidratos (hiperglucemia en ayunas, intolerancia a los carbohidratos)
- Historia familiar de DM2
- Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
- Glucosuria
- Partos con productos macrosómicos de más de 4 kilos o percentil mayor a 90
- Antecedentes de DG en embarazos previos
- Obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2)
- Población latina/hispana (como la ecuatoriana) con alta prevalencia de DM
Riesgo medio
- Historia de resultados obstétricos adversos
- Sobrepeso (IMC mayor a 25 kg/m2) antes del embarazo
Terapia para control de la hiperglucemia en el embarazo
- Las opciones farmacológicas son: metformina (antidiabético oral permitido en el embarazo), e insulina (NPH, regular).
- Se debe ajustar la terapia farmacológica de forma individualizada.
- Si se requiere terapia para hiperglucemia en el embarazo.
- Si la ecografía/ultrasonido muestra macrosomía fetal incipiente entre la semana 28 a 30, esto es circunferencia abdominal sobre el percentil 70.
- Si los cambios en la dieta y el ejercicio no mantienen los objetivos de control glucémico en un período de una a dos semanas.
Cuidado prenatal
manejo multidisciplinario e integral de la diabetes en el embarazo
- Garantizar el seguimiento y las consultas prenatales.
- Proveer información y educación integral en diabetes durante cada consulta de control prenatal.
- Asesorar sobre el establecimiento de salud adecuado para atender el parto (segundo y tercer nivel).
- Realizar controles glucémicos cada semana al menos.
Cuando la paciente tenga DG, que sea referida a un especialista.
Control prenatal específico en mujeres con DM
primera consulta médica
- Derivación para control nutricional.
- Establecer riesgo de complicaciones de diabetes.
- Realizar exámenes de laboratorio prenatales como son biometría hemática, glucosa sérica, examen general y cultivo de orina, VDRL, grupo sanguíneo y factor Rh, BUN, creatinina, HbA1c, glucemia en ayunas y posprandial; y consulta con especialista en diabetes.
- Ofrecer una evaluación de la retina y del riñón si estos no hubieran sido realizados en los 12 meses previos.
- Revisar la medicación.
- Realizar una historia clínica orientada al problema.
- Ofrecer información, asesoría y apoyo sobre control glucémico y automonitoreo enfocado a metas terapéuticas.
semanas
Semanas 39 a 41:
Semana 38:
- Anticoncepción y seguimiento.
- Inicio de la lactancia y el efecto de la lactancia sobre el control glucémico.
- Cuidado inicial del recién nacido.
- Cambios en la terapia hipoglucémica durante y después del nacimiento.
como obesidad o neuropatía autonómica.
- Analgesia y anestesia, incluyendo evaluación anestésica para mujeres con comorbilidades
- Tiempo, modo y manejo del parto.
- Ofrecer información y asesoría sobre:
- Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan labor espontánea.
- Ofrecer inducción de la labor o cesárea, si se indica.
Semana 36:
- Recomendaciones de manejo glucémico y preparación para la inducción de la labor de parto o cesárea
- Realizar valoración con especialista en diabetes.
- Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico.
Semanas 28 a 30:
- Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal, perímetro abdominal fetal y determinación de percentil para descartar macrosomía fetal incipiente.
Semanas 20 a 22:
- Realizar una ecografía morfológica fetal (detalle anatómico).
Semanas 11 a 14:
- Realizar control con especialista en diabetes.
- Realizar HbA1c.
- Realizar ecografía para determinar marcadores ecográficos de AC.
Semanas 6 a 8:
- Confirmar la viabilidad del embarazo y la edad gestacional.
tratamiento farmacológico y no farmacológico
farmacologico
no farmacológico
insulina
peso
Cuidado intraparto
Cuidado de la labor pretérmino
Cuidado de la labor pretérmino Se debe considerar el uso de corticoides prenatales para madurar los pulmones fetales en la labor pretérmino o si se planifica un parto electivo temprano.
Considerar medicación tocolítica (NO usar betamiméticos) para suprimir la labor, si está indicado.
Cuidado durante la labor y el nacimiento
Dosificar la glucosa cada 30 minutos si se usa anestesia general.
Considerar dextrosa intravenosa e insulina en mujeres con DM1 y en aquellas mujeres en las
que no se puede llevar a los niveles óptimos antes expuestos.
- Vigilar la glucosa cada hora y mantenerla entre 70 y 120 mg/dL.
Inducción del trabajo de parto
- Ajustar la infusión de insulina para mantener una glucemia de control de 70 a 120 mg/dL de acuerdo con los controles de glucemia. Si la glucemia es menor a 70 mg/dL, disminuir la dosis de insulina desde 1UI/hora hasta 0,5 UI/hora. Si la glucemia es mayor a 120 mg/dL y no baja, incrementar la dosis de infusión 0,5 UI/hora, hasta lograr los objetivos planteados
- Iniciar la infusión de insulina intravenosa con bomba de infusión, a una dosis de 2 UI/hora cuando el nivel de glucemia sea mayor a 120 mg/dL. Esto es 50 UI de insulina humana regular en 50 mL de solución salina al 0,9 %, a 2 mL por hora con bomba de infusión.
- Determinar la glucemia cada hora a través del glucómetro, y cada hora cuando está bajo anestesia general.
- Iniciar infusión de dextrosa en agua al 10% en 500 mL, 100 mL/hora por bomba de infusión
- Mantener el ayuno hasta el nacimiento del RN.
Después del alumbramiento
- Detener la infusión de insulina intravenosa y los fluidos iniciados 30 minutos después de la insulina subcutánea
- Informar al especialista de diabetes y/o endocrinólogo para la programación de la dosis de insulina subcutánea antes de la próxima comida.
- Ajustar hasta mantener niveles de glucosa entre 70 a 120 mg/dL.
- Disminuir la dosis de insulina a un mínimo de 0,5 UI/hora.
Analgesia y anestesia en pacientes con DG
las pacientes con DG y alguna otra enfermedad agregada, como obesidad, nefropatía
o neuropatía, se les debe realizar evaluación preanestésica en el tercer trimestre del
embarazo
NO se contraindican analgésicos narcóticos, sedantes y relajantes musculares
Cuidado neonatal
Se recomienda asesorar
- Sobre la importancia de la anticoncepción y contracepción cuando se planifique embarazos futuros.
- A mujeres con diabetes que están en etapa de lactancia para continuar evitando medicamentos que fueron descontinuados por razones de seguridad.
En mujeres con diabetes preexistente tratadas con insulina
- Tener alimentos disponibles antes y durante el momento de lactancia.
- Informar sobre el riesgo de hipoglucemia sobre todo en el momento de la lactancia.
Reducir inmediatamente la dosificación de la insulina después del nacimiento y automonitorear la glucemia para establecer la dosis correcta según indicaciones individualizadas por el especialista en endocrinología y/o diabetes.
En mujeres con DM2
- NO tomar ningún otro hipoglucemiante oral durante el momento de lactancia.
- Pueden continuar tomando metformina durante la lactancia.
En mujeres con DG:
- Realizar seguimiento posterior ante la posibilidad de diagnóstico de diabetes
- Sobre los riesgos de DG en los embarazos subsecuentes y tamizar para diabetes cuando se planifica un embarazo.
- Sobre los síntomas de alerta de hipoglucemia.
- Asesorar sobre control de peso, dieta y ejercicio.
- Detener el consumo de medicación (metformina) inmediatamente después del parto.
Cuidado posnatal
Antes de utilizar anticonceptivos, la paciente diabética debe recibir una valoración inicial que
incluya:
- Control de peso
- Control de presión arterial
- Control de glucemia establecido por HbA1c
- Control de la glucosa capilar o glucemia sérica y función hepática y renal
Se recomienda reclasificar a todas las pacientes que cursaron con DG o intolerancia a la glucosa
a partir de la sexta semana posparto o al final de la lactancia, con una PTOG con 75 g, ante
el riesgo de generar diabetes.Si el resultado es normal, se repetirá la prueba cada año
En pacientes con DM2 o DG que hayan requerido más de 20 UI diarias al final de la gestación,
se debe reiniciar tratamiento con insulina previa revisión e indicación del médico especialista en
diabetes y/o endocrinólogo
Diabetes en el embarazo
momentos importantes
6. Cuidado posnatal
5. Cuidado neonatal
4. Cuidado intraparto
3. Cuidado prenatal
2. Diabetes gestacional
1. Cuidado preconcepcional a la mujer diabética
complicaciones del feto por la madre
Durante el segundo y el tercer trimestre
Posteriormente, en niños y adultos, en obesidad y diabetes
hipoglucemia, ictericia, hipocalcemia, policitemia y enfermedad por deficiencia de surfactante pulmonar en el neonato
Resulta en crecimiento fetal excesivo, macrosomía,
primer trimestre del embarazo
la concentración de glucosa plasmática de la madre, expresada en la concentración dehemoglobina glucosilada (HbA1c)
se puede reducir cuando la madre mantiene un control glucémico adecuado desde el primer trimestre del embarazo
Aborto espontáneo. La probabilidad de AC y aborto tiene una relación lineal con
incrementando el riesgo de AC, especialmente a nivel de sistema nervioso central (SNC) , a nivel cardiovascular, renal y músculo-esquelético
riesgo para la madre y el feto
los problemas de adaptación posnatal, como la hipoglucemia, son más comunes en niños nacidos de mujeres con diabetes preexistente
las lesiones durante el nacimiento, la morbilidad perinatal
Los mortinatos, las anomalías congénitas (AC), la macrosomía.
la retinopatía diabética puede empeorarse rápidamente durante el embarazo
Los abortos, la preeclampsia y el parto pretérmino
comunes en mujeres con diabetes preexistente.
Definición de diabetes gestacional (DG)
Intolerancia a los carbohidratos resultando en
hiperglucemia de gravedad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el
embarazo
La presencia de una DG se considera un embarazo de alto riesgo.
diabetes mellitus (DM)
tipos de diabetes
Otros tipos específicos de diabetes
drogas (tal como en el tratamiento HIV/sida), o después de trasplante de órganos)
enfermedades del páncreas exócrino (por ejemplo, fibrosis quística)
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Defectos genéticos en la función de células beta
Diabetes gestacional
Intolerancia a los carbohidratos resultando en hiperglucemia de gravedad variable con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo.
Diabetes tipo 2
Resultado de un defecto progresivo de secreción de insulina con resistencia a la insulina.
Diabetes tipo 1
Resultado de la destrucción de las células beta, por lo general conduce a la absoluta deficiencia de insulina.
se caracteriza por un aumento de la
glucosa sanguínea
enfermedad vascular
neuropatía
nefropatía
retinopatía
