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von Macarena Gómez Vor 3 Jahren

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Enfermería Clínica II

La valoración neurológica en la práctica de enfermería clínica abarca una amplia gama de aspectos relacionados con los pares craneales y sus funciones específicas. Cada par craneal se evalúa por separado para determinar la presencia de alteraciones en sus funciones sensitivas, motoras, reflejas y parasimpáticas.

Enfermería Clínica II

Enfermería Clínica II

ALIMENTACIÓN POR SONDA

SONDAS
NASOYEYUNALES

Sonda Andersen con Tungsteno

24 puestos de aspiracion distales

Mantiene estómago completa y contasntemente vacio

Sonda Dobbhoff

Alimentación yeyunal corto plazo

8-12 Fr

1.60-1.75 metros

Sonda Nutrisoft

Pequeño calibre

Caucho siliconado

Nutrición de corto plazo

NASOENTÉRICAS

Sonda Kaslow

Aspiración gastrointestinal y/o irrigación

Sonda Cantor

Bolsa de látex que se le inyecta mercurio

1 lúmen

Sonda Dennis

Colestor intestinal

Sonda Johnston

Descomprensión inicial

Corto plazo

26 Fr

Sonda MOSS

3 lúmenes

Duodeno para alimentación

Estómago para aspirar

Distal que ocluye píloro

1,8 metros

Sonda Miller-Abbot

12, 14, 16, 18 Fr

3 metros

NAOSGÁSTRICAS

Sonda Minnesota

4 lúmenes

Sonda Linton Nachlas

Balón que se implanta en el cardias

Sonda Sengstaken-Blakemore

Sonda Levacuator

Sonda Faucher

27, 30, 33, 36 Fr

150 cm

Lavado gástrico

Sonda Salem

Administración segura fármacos

Drenar contenido gástrico

5-20 Fr

120 cm

Doble lumen

Sonda Levin

Vaciamiento gástrico

Alimentación

125 cm

12-16 Fr

1 lumen

Lesiones abdominales
Hemorragia digestiva aguda
Perforación gastroduodenal
Obstrucción intestinal
Casos de desnutrición o ingesti´on oral no se restablece en 7 días
Medida de soporte nutricional

ECG

Representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón
Derivaciones

Precordiales

6 derivaciones, 6 electrodos (V1-V6)

Bipolares

D III

Cargas en brazo izquierdo hasta pie izquierdo

D II

Cargas en brazo derecho hasta pie izquierdo

D I

Carga en ambos brazos

Unipolares

aVF

Carga positiva en pie izquierdo

aVL

Carga positiva en mano izquierda

aVR

Carga positiva en mano derecha

BALANCE HÍDRICO

EGRESOS
Pérdidas Insensibles

0,5 x kg x horas de BH

Diuresis

40-80 ml/hora

Pérdidas Extraordinarias

Otras

Sangramientos, drenajes, secreciones, etc

Cirugías

Mayores

400-600 cc

Menores

100-200 cc

Taquipnea

1 cc x cada respiracion sobre 20 rpm

Sudoración

Profusa

40 cc x hora

Moderada

20 cc x hora

Leve

10 cc x hora

Fiebre

6 cc x cada grado sobre 37°C x hora

INGRESOS
Ganancia de agua en 24 horas

Agua Exógena

Agua Endógena

300 ml/día

Registro de egresos e ingresos de líquidos a un paciente
BH negativo (-)

Deshidratación

Ingresos < Egresos

BH neutro

Ingresos = Egresos

BH positivo (+)

Signo de Godet

Fóvea (+)

Ingresos > Egresos

TERAPIA INHALATORIA

SISTEMAS
SISTEMA NEBULIZACIÓN

Tiempo

10 minutos

Flujómetro

6-8 litros

Dosis máxima solución de 4 cc

Nube de gas

Principio activo en gotas de aerosol respirables

SISTEMA POLVO SECO

Flujo inspiratorio del paciente (30-60 L/min)

Principio activo en polvo

SISTEMA NIEBLA FINAS

Partículas <5 um

Nube de larga duración

Dispositivo que produce vapor

SISTEMA PRESURIZADO

Espiración lenta y completa

Apnea 5-10 seg

Principio activo en gas prepolente

Administración de fármacos en aerosol
Aerosolterapia

Flujo inspiratorio

Flujo entre 30-60 L/min

Flujo ideal

Flujo > 100 L/min

Favorece impactación

Flujo <30 L/min

Favorecen sedimentación

Partículas

>8 um

5-8 um

1-5 um

Llegan al árbol bronquial

Mecanismo

Difusión

Sedimentación

Impactación

ALTERACIÓN NEUROLÓGICA

Valoración neurológica
Control de esfínter

Lesión medular

Incontinencia

Signos meníngeos

Signo de Brudzinsky

Signo de Kerning

Rigidez de nuca

Examen de sensibilidad

Objetiva

Se evidencia

Subjetiva

Paciente manifiesta

Examen motor

Diadococinesia

Metria

Movimientos anormales

Movimientos musculares espontáneos

Trofismos

Reflejos

Tono muscular

Rigidez rueda dentada

Pequeñas sacudidas

Rigidez plástica

Aumento delno parejo

Rigidez espástica

Lesiones piramidales

Hipertonía

Aumento resistencia

Hipotonía

Resistencia disminuída

"muñequito de trapo"

Fuerza

Plejía

Parálisis

Parapresia

Compromiso extremidades inferiores

Monoparesia

Compromiso de 1 extremidad

Hemiparesia

Compromiso de una extremidad inf y sup de 1 lado

Paresia

Disminución fuerza

Marcha y postura

Pares craneales

XII par

Controlar movimiento de la lengua

XI par

Prueba

hacer fuerza y pedir que el paciente levante los hombros, debe hacer resistencia

IX, X par

Vago

Peristaltismo, sudoración, alteración deglución

Glosofaríngeo

Reflejo nauseoso

VIII par

Síndrome de Menier

Hipoacusia

Acúfeno

Vértigo

VII par

Funciones

Sensorial

Parasimpática

V par

Pruebas de funciones

Refleja

Motora

Sensitiva

III, IV, VI par

Subtopic

II par

Nervio óptico

I par

Trastornos

Cualitativos

Fantosmia

Percepción de aroma en ausencia de un aroma

Parosmia

Percepción alterada en presencia de un aroma

Cuantitativos

Anosmia

Percepción nula

Hiposmia

Percepción disminuida

Consciencia y examen mental

Alteración percepcion visual

Posoagnosia

Falta de reconocimiento de caras anteriormente reconocidas

Alucionaciones

Percepciones en ausencia de objetos o estímulos

Ilusión

Interpretación errónea de una percepción

Somestesia y somatognosia

Somatognosia

Paciente no reconoce las partes de su cuerpo

Somestesia

Paciente siente pero no discrimina el punto de localización del estímulo

Trastornos visuoespaciales

Funciones cognitivas superiores

Praxias

Apraxia

Incapacidad de realizar acción por orden verabl o imitación

Memoria

Lenguaje

Disartria

Alteración en articulación

Disfasia

Trastorno congénito o desarrollo del lenguaje

Afasia

Pérdida lenguaje

Orientación tiempo-espacio

Atención

Consciencia y vigilancia

ALTERACIÓN URINARIA

Contraindicaciones
Alergia al látex
Sospecha ruptura uretral
Estenosis o rigidez uretral
Abscesos periuretrales
Infecciones
Criterios instalación
Cuidados paliativos
Escara sacra etapa 3 o 4
Estudio urológico
Vejiga neurogénica
Uso perioperatorio intermitente o permanente
Monitorización diuresis
Obstrucción
Sondeo vesical
Intermitente

Corto periodo de tiempo

Vaciar contenido vesical

Permanente

Días, semanas, meses

Usos

Recuperación sistema urinario

Cirugías urológicas

Vejiga no se vacía

Exámenes
No invasivos

Tomografía axial computarizada

Ultrasonografía

Invasivos

Cistoscopia

Uridinamia

Síntomas
Pujo vesical

Ganas de hacer pipí pero no sale nada

Disuria de esfuerzo

Dificultad miccional

Disuria dolorosa

Dolor en micción

Síntoma urgente

Frecuencia
Enuresis

Micción involuntaria en la noche en niños mayores de 3 años

Nicturia

2 o más micciones en la noche

Poliaquiuria

Eliminación de poca cantidad muy segudio

Volumen
Poliuria

Diuresis sobre 2500 ml/día

Oliguria

Diuresis entre 100-400 ml/día

Anuria

Diuresis menor de 100 ml/día

Trastornos urinarios
Retención urinaria

Vaciado inadecuadod e la vejiga

Incontinencia urinaria

Pérdida involuntaria de orina

ITU

Infección vías urinarias inferiores