HEMORRAGIA EN LA GESTACION
SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO
Reconocer los signos de alarma y factores asociados.
Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.
No realizar Tacto Vaginal, ni colocar espéculo.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9%o. con catéter endovenoso N° 18.
- Vía aérea permeable, si tiene oxigeno con catéter nasal a 3 litros por minuto.
- Posición decúbito lateral izquierdo.
- Abrigo adecuado.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Estimar pérdidas sanguíneas.
- El acompañante debe ser un potencial donante de sangre.
Comunicar al lugar de referencia.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.
Referir a establecimiento FONE, acompañado por profesional capacitado en atención de parto y manejo de shock hipovolémico. Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP y/o FONB.
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Asegurar buen acceso a vía venosa: vía endovenosa segura, flebotomía o catéter central.
Realizar examen clínico general y preferencial obstétrico.
Determinar el estado general de la paciente.
Monitoreo materno fetal estricto:
- Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica uterina y tono uterino cada 15 minutos.
- Delimitar fondo y altura del útero.
- Colocar paño perineal permanente para cuantificar el sangrado.
- Controlar diuresis horaria.
Estabilizar en emergencia según gravedad del shock y solicitar exámenes respectivos
Solicitar depósito de sangre.
De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de hospitalización, cuidados intermedios, UCI)o definir que pase a sala de operaciones.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
TRATAMIENTO PARA LA RUPTURA UTERINA Todas las veces que la dinámica uterina tenga que cumplir un trabajo enérgico y prolongado se debe estar en atenta vigilancia para conocer el momento en que pudieran apreciarse cambios que más tarde pusieran a la matriz en un estado de rotura inminente. Si la aplicación de antinervinos no ha respondido a la manera deseada, será necesario remplazar ese método terapéutico por los recursos que más convengan.
Estando el feto vivo, y si las vías naturales lo permiten, podrá usarse el fórceps, siempre y cuando se hallan reunido las indicaciones y las condiciones necesarias para su aplicación y si añadido a esto, el segmento inferior no sea capaz de distenderse más, ni el producto agrave su sufrimiento por este método. En el caso contrario, será preferible usar la vía abdominal. Un recurso será la laparotomía, ya sea porque haya necesidad de extraer un producto que se encuentre todo o en parte dentro de la cavidad abdominal o que el fin sea con objeto de suturar una herida uterina posparto. Se comprende que una intervención quirúrgica con la que se va a reparar una rotura uterina debe tener un preoperatorio con miras a corregir el estado de shock y la hemorragia con que estas enfermas se presentan.
El trans y el posoperatorio irán de acuerdo con la intervención quirúrgica y con sus resultados. Si la herida uterina es de bordes regulares, sin infiltrados sanguíneos y de una extensión tal que pueda suponerse que la morfología y la fisiología uterina no queden grandemente afectadas, se procederá a la reconstrucción con la técnica habitual para el cierre de la pared uterina en la operación cesárea. Previamente se facilitará el avenamiento del útero por la colocación de gasa exteriorizando su extremo por la vagina. Si la herida es irregular, pero que se vea que fácilmente puede regularizarse quitando los infiltrados sanguíneos, así como las partes mortificadas de los bordes, hecho esto se procederá a la sutura.
La histerectomía estará indicada cuando la extensión
de la herida y sus infiltrados sean de tal consideración que quede el peligro latente de la rotura uterina.
En la rotura incompleta superiotinial la conducta a seguir estará regida por el valor de la hemorragia y muchas veces será la laparotomía la que haga el diagnóstico preciso y establezca la conducta terapéutica.
TRATAMIENTO PARA El DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA El manejo dependerá del compromiso fetal (feto vivo muerto), eda gestacional y del grado de compromiso hemodinámico materno:
a) Cuando el feto está vivo y tenemos la alta sospecha de que se trata de un DPP (generalmente hay sufrimiento fetal), el término
de la gestación por la vía más rápida posible será la medida más
adecuada, para los casos de gestaciones a término.
b) En casos de gestaciones pretérmino, en las cuales se tenga la sospecha de un DPP, pero no esté comprometida la salud fetal, ni el estado hemodinámico materno (como casos de amenaza de parto pretérmino con sangrado transvaginal escaso) se podría tener una conducta expectante, con estricto monitoreo de las funciones vitales de la madre
y monitoreo electrónico fetal y,a ante alteraciones de las mismas, la conducta más adecuada sería
una cesárea de emergencia, independientemente de la edad gestacional. c) En los casos más severos, con feto muerto, generalmente el
desprendimiento es superior al 50%; la asociación de CID es
30%. En estos casos, el manejo comprenderá: • Parto vaginal a la brevedad, de ser posible; en caso contrario, se procede a realizar cesárea.
• Estabilización hemodinámica para lo cual usamos cristaloides y coloides y, de ser necesaria, la transfusión de hemoderivados.
Debemos tener en cuenta que una vez que se produjo la expulsión del feto y la placenta, el útero debe contraerse para calmar el sangrado. Pero, en los casos más severos de DPP, generalmente con sangrado oculto, nos podemos encontrar con el miometrio totalmente infiltrado por sangre (útero de Couvelaire), lo cual dificulta su capacidad contráctil, además de presentarse en estos casos trastornos de coagulación que pueden agravar la hemorragia posparto; por lo que son
necesarios el masaje uterino intenso,el uso de uterotónicos, ligadura de arteria hipogástricas e incluso histerectomía de emergencia.
TRATAMIENTO DE LA PLACENTA PREVIA Va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la edad gestacional
de la paciente y la presencia de dinámica uterina.
Debe estar orientado a:
1. Prevenir el choque hipovolémico
2. Prevenir el parto pretérmino
3. Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto pretérmino.
Si se trata de un embarazo a término, no hay duda de que debe realizarse una cesárea, la cual en la medida de lo posible ha debido ser planificada con anterioridad.
El problema surge cuando el diagnóstico se realiza antes de las 37 semanas. En estos casos, la decisión del momento en que se debe realizar la cesárea dependerá de la severidad del
sangrado:
- Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesárea inmediatamente y la reposición de fluidos endovenosos (cristaloides y/o
coloides), para lograr la estabilización hemodinámica de la paciente, independientemente de la
edad gestacional.
- Si el sangrado no es activo y no llega a comprometer el estado hemodinámico de la paciente, el manejo comprenderá:
• Hospitalización
• Colocación de una vía periférica
• Corticoterapia, para alcanzar la madurez pulmonar fetal, si se trata de gestaciones menores a 34 semanas • Tocólisis en caso de presentar dinámica uterina
• Solicitar exámenes preoperatorios completos, incluyendo pruebas cruzadas.
Después del parto, es probable que se produzca una hemorragia, por tener una inserción placentaria en la parte Inferior del útero, donde hay menos capacidad contráctil del útero, además de haber mayor probabilidad de acretismo placentario. En estos casos puede ser necesaria la colocación de puntos sobre el lecho placentario, utilización de uterotónicos (oxitocina, ergometrina, misoprostol), masaje Uterino, ligadura de las arterias hipogástricas y, de no lograr calmar la hemorragia, se deberá tomar la decisión de realizar una histerectomía de emergencia. Además, debemos informar a la paciente sobre la posibilidad de necesitar la transfusión de hemoderivados.
Ruptura uterina
Se produce por el desgarro del útero intacto o por dehiscencia de una cicatriz; puede ocurrir durante el último trimestre del embarazo, el trabajo del parto o durante el parto.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta consiste en la separación de la placenta, no inserta en el orificio cervicouterino, de su inserción
decidual entre la semana 20 del embarazo y el periodo de alumbramiento.
Placenta previa
Se define como la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior. El cuadro clínico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer trimestre de la gestación
1. Placenta previa total: cuando hay una oclusión total del orificio cervical interno (OCI)
2. Placenta previa parcial: cuando hay una oclusión parcial del OCI
3. Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a estar en el margen del OCI
4. Placenta previa de inserción baja: en este caso el borde placentario se encuentra muy cerca al OCI.
Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación.
• Placenta previa
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Rotura uterina
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ABORTO -Hospitalizar.
Solicitar:
- Ecografía para evaluar viabilidad fetal.
- Perfil de coagulación: fibrinógeno, recuento de plaquetas, tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de coagulación y sangría.
- Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo y factor sanguíneo.
- Sedimento de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa HIV o prueba rápida.
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa dilatación.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas (Misoprostol). Luego realizar legrado uterino.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación someter a legrado inmediatamente, con transfusión simultánea de componentes sanguíneos necesarios o sangre total fresca.
– Reponer la volemia.
– Disminuir el dolor y la ansiedad.
– Algunas mujeres son reacias a la anticoncepción hormonal y no siguen un adecuado control. Es de vital importancia una educación sanitaria que haga ver a la mujer la trascendencia de este seguimiento.
– Apoyo emocional para ayudar a la mujer y su familia a disminuir su estado de estrés y permitiendo un mayor cumplimiento del seguimiento y/o medidas preventivas.
EMBARAZO ECTOPICO -Hospitalizar
Establecer vía endovenosa segura
Valorar el estado hemodinámico:
- Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnóstico.
- Inestable: Laparotomía exploratoria.
Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor RH, Beta -HCG.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
Embarazo ectópico no complicado: Tratamiento médico, o laparotomía exploratoria de requerirse.
Embarazo ectópico complicado: Laparotomía.
Tratamiento médico: aplicable en paciente bajo control, asintomática, con embarazo ectópico íntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de Beta HCG menor de 5,000 UI / ml. con Metrotexate 50 mg por metro cuadrado de superficie corporal vía intramuscular.
TRATAMIENTO
El tratamiento trofoblasto será la aspiración o el
legrado y, en el caso de degeneración celular, la extirpación del útero (histerectomía). No se permitirá un nuevo embarazo durante el año siguiente, por la posibilidad de reactivación de
la enfermedad.
Tratamiento quirúrgico La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico, cuando hay rotura, hipotensión, anemia, dolor persistente por más de 24 horas o diámetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad, se prefiere la cirugía laparoscópica a la laparotomía, porque la recuperación es más rápida, el dolor postoperatorio es menor y los costos son más bajos. No obstante, la laparotomía debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodinámica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una videolaparoscopia operatoria y cuando la cirugía laparoscópica es técnicamente muy difícil. Los procedimientos quirúrgicos que pueden ser practicados por laparoscopia o por laparotomía pueden ser conservadores o radicales. Las siguientes son las opciones quirúrgicas propuestas como pautas de manejo:
En caso de embarazo ectópico no roto:
• Cuando está la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha, se debe hacer salpingectomía, conservando el ovario
• Con ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, se empleará diversas técnicas microquirúrgicas, dependiendo de la localización En el caso de embarazo tubárico roto, se requiere estabilizar la paciente y practicar laparotomía de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general, se encuentra la trompa estallada, en cuyo caso el tratamiento de elección es la salpingectomía; siempre se debe tratar de conservar el ovario. Solo si el ovario está comprometido está indicada la ooforectomía parcial o total.
TRATAMIENTO PARA ABORTO En primer lugar, después de tener un diagnóstico sindromático, el tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfunción orgánica que presente la paciente.
• Administración de líquidos cristaloides,
• Vigilancia hemodinámica: presión venosa central, diuresis, gases arteriales y venosos.
• Mantener la diuresis en 1,5 mL/ kg/h; si esto no se logra con los líquidos, se debe administrar inotrópicos: dopamina (3-5 μg/kg/ min) o adrenalina.
• Para el manejo del choque séptico: Recuperar la presión arterial, inicialmente con líquidos y, si no se logra, suministrar inotrópicos.
• Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA, como PaO2/FiO2 3,0 g IV C/6 horas
• Quinolonas IV + metronizadol o clindamicina
• Cefalosporinas de segunda o tercera generación + metronidazol o clindamicina.
• En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares; por lo tanto, se debe realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero una hora después de la primera dosis de antibiótico, para evitar una bacteriemia masiva.
• La salpingitis responde al manejo antibiótico.
• Las pacientes con abscesos tuboováricos que no responden a los antibióticos, continúan febriles o que el tamaño de la masa no disminuya, ameritan tratamiento quirúrgico, salpingectomía o salpingooforectomía. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervención quirúrgica. En la miometritis, se debe realizar histerectomía. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tubo-ováricos y si la paciente tiene riesgo alto para cirugía, se puede realizar una colpotomía o culdotomía, que consiste en realizar una incisión por vía vaginal en el fondo del saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis pélvica.
• En las pacientes que presentan choque séptico, SDOM o sepsis con disfunción orgánica que persiste por más de 24 horas a pesar del manejo adecuado, se debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirúrgico. Estas pacientes son llevadas a laparotomía exploratoria, por incisión mediana, para realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios
DEFINICION Y CLASIFICACION
Enfermedad del trofoblasto
Una vez que el óvulo ha sido fecundado, el cigoto o huevo resultante se diferencia y sufre repetidas divisiones celulares, de tal forma que las células más externas (llamadas células trofoblásticas) permiten la anidación del útero y la ulterior formación de la placenta. Pues bien, en la enfermedad trofoblástica no existe embrión, y las células del trofoblasto anidan en el útero invadiéndolo, como si se tratase de un cáncer. La paciente cree que está embarazada, pero pronto aparecen signos de alarma. Los primeros síntomas aparecen a las 10 a 14 semanas, y son: • Metrorragia irregular, indolora,
escasa y de color rojo.
• Aumento exagerado del tamaño
uterino.
• Ausencia de latidos fetales.
• Vómitos repetitivos y exagerados.
Embarazo ectópico
Es aquel en el que la anidación y el desarrollo del huevo se producen fuera de la cavidad uterina. La localización más frecuente es la trompa, sobre todo la parte externa (zona ampular o ampolla), aunque puede asentar en el ovario, el cérvix o la cavidad abdominal. Una de cada 500 gestaciones
normales se presenta como un embarazo ectópico. En cuanto a las causas, influyen factores ovulares (como el exceso de volumen del huevo), factores tubáricos (como malformaciones congénitas de las trompas y todas aquellas situaciones que provoquen una disminución de la luz uterina) y factores extratubáricos (como tumores genitales, infecciones abdominales y la cirugía pélvica). Embarazo ectópico no complicado: Se manifiesta por:
Alteraciones menstruales, tanto en la calidad como en la duración, incluso con amenorrea (ausencia de regla). Metrorragia escasa e intermitente. Dolor localizado encima de las caderas o en el abdomen (zona media e inferior).A veces, lipotimia, vértigo y molestias urinarias.
Embarazo ectópico complicado
Cuando se produce rotura de la trompa o del útero. La gestante aqueja entonces un aumento espontáneo del dolor abdominal, se acelera el ritmo cardiaco, hay hipotensión, palidez y sudoración, con deterioro rápido del estado general, shock hipovolémico y abdomen agudo.
Aborto
Es la interrupción del embarazo antes
de las 22 semanas de gestación o con
un producto menor de 22 semanas.
Puede ser espontáneo o inducido en
condiciones seguras o inseguras. Ocurre en aproximadamente el 15 a 20%
de los embarazos.
El aborto puede ser espontáneo o inducido
Aborto séptico
El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un aborto espontáneo,terapéutico o inducido. La infección postaborto es un proceso ascendente
y sus principales causas son:
• Presencia de cervicovaginitis.
• Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan.
• Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la instrumentación.
• Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación.
• Traumatismo durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras.
Aborto retenido
Corresponde al aborto caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto o la detención de la progresión normal del embarazo. Su manejo debe ser hospitalario y solicitar ecografía y hacer la evacuación uterina mediante aspiración manual endouterina o legrado uterino, de acuerdo a la edad gestacional
Aborto completo
Es el aborto que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografía preferiblemente transvaginal.
Aborto incompleto
Se caracteriza por sangrado profuso, con dilatación de ambos orificios cervicales y expulsión de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico. Su manejo consiste en la evacuación uterina mediante aspiración manual endouterina, si es un aborto hasta de 12 semanas, o mediante el legrado uterino para abortos mayores de 12 semanas. En el primer caso, puede realizarse el manejo ambulatorio, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
Aborto en curso
El producto de la concepción se elimina a través de los orificios cervicales dilatados. Una vez producida la expulsión del contenido endouterino, se debe proceder a la evacuación de
restos por medio de la aspiración manual endouterina legrado uterino
Aborto inevitable
El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia. El cuello uterino se encuentra dilatado y las membranas amnióticas se hallan rotas. Su manejo requiere hospitalización y, dependiendo del protocolo hospitalario, se puede iniciar la evacuación uterina.
Aborto inducido
El aborto inducido es la interrupción de un embarazo, que puede ser legal, terapéutico o clandestino. En este último caso, puede ser un aborto inducido en condiciones seguras o inseguras.
Aborto espontáneo
El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. Se ha llegado a calcular que hasta un 65% de los embarazos humanos termina con una pérdida subclínica. La incidencia del aborto clínico en la población generales es de ≥15% (10-30%).
Las causas son:
• Genéticas, Factores anatómicos
• Problemas endocrinológicos
• Problemas hematológicos
• Causas inmunológicas
• Infecciones
• Otros.
Perdida hemática por genitales en el curso de las primeras 20-22 semanas de gestación.
•Aborto
•Embarazo ectópico
•Enfermedad trofoblástica gestacional
LIZA MARY HURTADO 185194 , LINNA GISSELLE PEÑA 185184, CAROLINA RIOS 185285
