Ley 911/2004. Administración de medicamentos. Manejo de Historia Clínica (Ley 23 de 1981)
Historia clínica
Los registros de enfermería son documentos relativos a los procesos asistenciales de los pacientes, por lo que estos deben formar parte de la historia clínica.
Debe contener
a) Documentación hoja clínico-estadística. b) Autorización del ingreso. c) Informe de urgencias. d) Anamnesis y exploración física. e) Evolución. f) Órdenes médicas. g) Hoja de Interconsulta. h) Informes de exploraciones complementarias. i) Consentimiento informado. j) Informe de anestesia. k) Informe quirófano o registro de parto. l) Informe de anatomía patológica. m)Evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) Aplicación terapéutica de enfermería. ñ) Gráfico de constantes. o) Informe clínico de alta.
Características
•Sus registros deben ser coetáneos.
• Debe contener todos los documentos (datos administrativos, consentimientos, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.)
• Se deben cumplir con rigor todos los requisitos de confidencialidad ya que la HC es el expediente más privado que existe una persona.
• Debe ser accesible a paciente, profesionales, investigadores y jueces, guardando la citada confidencialidad e intimidad.
• Ser exacta, con rigor técnico y científico, conteniendo datos objetivos, sin afirmaciones subjetivas hirientes para enfermo, profesionales o institución.
• Todos los documentos que se almacenen en ella deben tener exacta e inequívoca identificación del paciente, utilizando siempre que sea posible etiquetas; así mismo todo personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
• La HC debe ser completamente legible, exenta de rectificaciones sin aclaración, en todos y cada uno de sus documentos.
• Debe estar ordenada y contener datos irrelevantes.
• Debe ser única.
• Por último y no menos importante la HC debe ser veraz. El no cumplir tal requisito puede incurrir en un delito tipificado en el actual Código Penal (falsedad documental).
contiene las hojas de planificación de los cuidados, el registro de las aplicaciones terapéuticas y el registro de las constantes.
Deben estar presentes en cada uno de los episodios con la correspondiente identificación de la persona que lo realiza.
Comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, y tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, sin obviar aspectos como la docencia e investigación, la evaluación calidad asistencial, la administrativa y la médico-legal.
La HC es un nstrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente.
Referencias.
1. Parra DI, Rey de Cruz N, Amaya Díaz HC, Cárdenas MV, Arboleda de Pérez LB, Corredor Jurado Y, et al. Percepción de las enfermeras sobre la aplicación del código deontológico de enfermería en Colombia. Rev Cuid. 2016;7(2):1310.
2. De Oliveira JKA, Llapa-Rodriguez EO, Lobo IMF, De Santana Lôbo Silva L, De Godoy S, Da Silva GG. Patient safety in nursing care during medication administration. Rev Lat Am Enfermagem. 2018;26.
3. León Molina J, Manzanera Saura JT, López Martínez P, González Nieto L. Dudas de enfermería en el manejo de la historia clínica: Aspectos jurídicos. Enfermería Glob. 2010;(19):1–14.
Administración de medicamentos
Ejemplo de administración de medicamento a través catéter central.
1. Realiza la higiene de manos. 2. Desinfecta el vial, ampolla o inyector multidosis del vial de suero con una solución de alcohol.
3. Utiliza jeringas y agujas estériles para preparar el medicamento. 4. Desinfecta el inyector del suero antes de la introducción del equipo. 5. Realiza la higiene de las manos después de preparar el medicamento. 6. Utiliza guantes de procedimiento. 7. Desinfecta el inyector o el cono con una solución de alcohol antes de introducir el medicamento. 8. Después de la administración, deseche la jeringa y la aguja en el contenedor de objetos punzantes. 9. Realiza la higiene de las manos después del procedimiento.
Se deben tener conocimientos y aspectos previos
1. Saber cómo funcionan los medicamentos.
2. Conocer el efecto terapéutico.
3. Saber cómo administrar de forma segura.
4. Mejorar el proceso de enfermería.
5. Enseñanza del paciente.
6. Construir una base de conocimiento clínico.
7. Confianza clínica mejorada. 8. 10 correctos.
Los protocolos y recomendaciones con respecto a la mejor evidencia no pueden modificar únicamente los comportamientos e influir en las buenas prácticas.
Para garantizar la seguridad del paciente, las buenas prácticas implementadas por los profesionales deben ser imprescindibles.
El equipo de enfermería tiene un papel fundamental en la reducción de los eventos adversos, ya que trabaja ininterrumpidamente en la atención y representa, en la mayoría de los casos, el mayor porcentaje de trabajadores en los servicios de salud.
Ley 911 de 2004
Código deontológico
Surgen los Tribunales de Ética en Enfermería.
Son mecanismos veedores del cumplimiento de estos mínimos deontológicos establecidos en esta Ley.
Recoge grandes orientaciones que guían a los profesionales para el cumplimiento de sus funciones, estableciendo los límites por los cuales la profesión ha de discurrir.
Guía que ayuda al profesional de enfermería en la humanización y mantenimiento de la calidad del cuidado, así como en el aseguramiento de un ejercicio idóneo, haciendo visible la verdadera imagen y función de la enfermería en las instituciones de salud y sociedad, lo cual es reconocido.
En el desempeño de la Enfermería, no solo son fundamentales los conocimientos técnico-científicos, sino también, el actuar ético, lo que la convierte en una disciplina integral y socialmente aceptada.
En él se contemplan las responsabilidades y deberes del profesional con la persona con necesidad de cuidado.
