por Maria Fernández hace 4 años
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Atalamia
Superposición de estructuras
Cámara panda
Herida de esclera más de 5mm
Laceración de espesor total
Vegetal
Óxido
Metal
Hierro
Cobre
Calcosis
Anillo de Kayser-Fleisher
Remover
Vitreo
Segmento anterior
Manejo
Evitar agujeros maculares
Esteroides orales
Prednisolona
Oral
1mg/Kg/día
Autoresuelve
6 semanas
Diagnóstico
Ecografía
Bajo costo
Rápida
TC
Mejor que RM
RM
Si no hay sospecha de objeto metálico
Rx
No mucha info
No muy útil
Segmento posterior
Pupila
Trauma
Cuerpo extraño
Lesión lamelar
Lesión en epitelio pigmentario
Disrupción de segmentos externos de fotorreceptores
Resolución espontánea a las 6 semanas
20/20-20/400
No relacionado a lesión grisásea
Dificultad para apertura ocular
Visión borrosa
Edema
Presencia de
Hematomas
Equímosis
Causada por conmoción sobre retina neurosensorial
Fondo de ojo temporal afectado
Lesiones de contragolpe
Inflamación turbia
Apariencia grisásea
Cirugía
Tardía
Corrección deformidades
Injerto conjuntival
Keratoprótesis
Keratoplastia
Aplazar 6 meses o más
Injerto membrana amniótica
Trasplante células madre
Autoinjerto
Evitar ulceración corneal
Suturar limbo
Revascularización límbica
Quemaduras moderadas o graves
Favorecer reepitelización
Reducir inflamación
Ácido cítrico
VO
Citrato sódico 10%
Inhibidor neutrófilos
Reduce intensidad de inflamación
Ácido ascórbico
Ascorbato 10%
Reducción a medida de cicatrización
Cada 2h
Tópico
Mejora curación
Ciclopéjicos
Comfort paciente
Corticoides
Retirar 7 a 10 días posterior a inicio
Se pueden reemplazar, posteriormente por
AINES
4-8 veces/día
SÓLO AL INICIO
N-Acetil-cisteína
Colirios sin conservantes
IC dermatología
Antibióticos
Cilopéjicos o corticoides
Grados I y II
SI necesidad
Mínimo 1 semana
Tetraciclinas
Sistémica
100mg/12h
Tópica
4 veces/día
Valorar su utilización
+ betametasona
Cada 4-6h
Simblefaron
Romper adherencias
Bastoncillo de algodón estéril
Varilla de vidrio
Si no se cuenta con nada de lo anterior
Agua de grifo
Lactato de Ringer
Solución salina equilibrada estéril
Previo a irrigación
Si es posible
Eficacia y velocidad
Factores pronóstico de recuperación
Desbridamiento
Remitir a especialista
Documentar
Grado de pérdida epitelial
Manejo quirúrgico urgente
Causticaciones
Blefarostato
Instrumento que ayuda a separar y fijar los párpados
Ayuda a llegar a saco conjuntival
TRATAMIENTO URGENTE
Primero
Retirar el químico
Pronóstico
Opacidad de medios
Grado de isquemia
Curación
Epitelio se sana por migración
Originadas de células madre
Daño de epitelio ciliar
Ascorbato
Cofactor
Enzimas
Estabilización colágeno
Dificultad en recuperación por su afectación
Vascularización de superficie corneal
Riesgo de perforación
Pérdida de células madre
Necrosis
Coagulan sangre
Barrera protectora
Gravedad
Duración exposición
Área afectada
Propiedades sustancia
Etiología
Accidentales
Ácidos
Se complica por efectos térmicos
Sulfúrico
Alcaliz
Implicados
Cal
Hidróxido de sodio
Amoniaco
Causa necrosis
Más frecuente
1/3 hogar
2/3 por trabjao
Puede ir hasta ceguera
Remisión a oftalmología
Tonómetro
Analgesia
Si muy fuerte puedo iniciar opioides
Anestesia tópica
Controlar náuseas y vómito
Ciclopentolato
Descartar primero PIO elevada
O escopolamina
Reposo
Llevar cabeza a 30-45°
Historia clínica
Clínica
Hifema espontáneo
ESTUDIARLO!
EF
Daño estructuras adyacentes
PIO
Hemorragia
Profundidad
Evaluación agudeza visual
Historia
Dolor ocular
Eventos asociados
Factores a tener en cuenta
Coagulopatías
Diabetes Mellitus
Hemofilias
Subtopic
Pentrante
Daño directo a Iris
Contusa
Puede generar coagulo
Golpe con objeto contundente
Aumenta PIO
Aumenta presión en cámara posterior
Sangrado
Por ruptura
Epidemio
Adolescentes
Pistola de aire
Paintball
En niños
Juegos con pelota
12/100000 personas
70% hifemas traumáticos
Grados
IV
100%
>50%
33-50%
33%
Puede generar pérdida permanente de visión
Complicación común
Sangre en cámara anterior
Severo:
Cirugía (tarsorrafia)
En pacientes neurológicos sin pronostico, se puede hacer tarsorrafia parcial externa o total cunado hay riesgo inminente de perforación. También hay tapones que obstruyen el punto lagrimal para que la lágrima dure más tiempo.
Tarsorrafia: unir bordes libres del parpado y cerrar un poco la amplitud de la hendidura palpebral. Se hace más que todo en pacientes con alteraciones neurológicas.
Lentes de contacto terapéuticos
Muy poco frecuente por falta de higiene en la población en general
Suero autólogo
Estabilidad en componente Mucinoso, epitelio, película lagrimal
Oclusión de puntos lagrimales
Tapones o cerrarlos quirúrgicamente
Mirar siempre párpados, si hay disfunción de glándulas de Meibomio, hacer recomendaciones de aseo de párpado, de masajes para mejorar la calidad de lubricación.
Se pueden dar multivitamínicos.
Consumir alimentos ricos en omega 3
Lágrimas artificiales sin conservantes
Alcohol polivinílico (no porque dañan el epitelio porque como van a ser utilizados varias veces día)
Suplementos nutricionales
Ciclosporina A tópica
Ayuda a aumentar producción lagrimas
En aquellos que no mejoran con todo el manejo anterior
Esteroides
Tenemos que romper el ciclo de respuesta inflamatoria con corticoides con ciclos cortos para mejorar. Ciclos cortos para evitar glaucomas o cataratas.
Ciclos cortos para romper cascada inflamatoria y evitando glaucoma y cataratas
Lubricantes en gel
En el moderado aumentamos la frecuencia del lubricante, 5 o más veces, ahí si usamos los libres de preservantes, adicionamos gel coadyuvante para cuando se despierte. Se llaman viales o monodosis. Se debe combinar con lubricantes en gel.
En las noches
Lágrimas artificiales sin conservantes, por horario
Controlar factores ambientales, incluida la dieta, uso de gafas de protección
Lágrimas artificiales (con conservantes)
Valoración de medicamentos sitémicos
Controlar medidas ambientales
-Fármacos (Antidepresivos tricíclicos, Antihistamínicos, Inmunosupresores, antimuscarínitos, duréticos)
-Contaminación (inductrial, tabaco)
-Evitar ambientes secos (aire acondicionado)
-Gafas de protección
-Alimentación: Omega 3 (Pescado)
-Pantallas (TV, cellular)
Controlar todos los factores que exacerban la sintomatología
No necesitan lágrimas por horario, se pueden usar con preservantes
Factores ambientales asociados
No está sintomático todo el tiempo
Higiene palpebral
Lágrimas artificiales
Valorar si se pueden retirar otros medicamentos sistémicos
Medidas ambientales que exacerben los síntomas
Consecuencias
Discapacitante
Bajo rendimiento a nivel laboral
Alteraciones en la cicatrización
Conjuntivitis bacterianas a repetición
Intolerancia al uso de lentes de contacto
Alteración de la calidad de vida sobretodo en grado 3 y 4
Alteraciones en la calidad de la visión
Abordaje
Estudios propios de la película lagrimal
Concentración de IgA y lisozima
Citología de impresión
Test de osmolaridad
Lo normal es de 305 a 320 mOsm (en ojo seco aumenta)
Confirmar o descartar
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
• PREGUNTAS:
Usuarios de lágrimas artificiales insatisfechos con la eficacia
¿Qué hábitos dietéticos tiene?
¿Es fumador?
En su hogar/trabajo ¿Hay aire acondicionado/calefacción intensa?
¿Pasa muchas horas delante del ordenador?
¿Ha utilizado algún tipo de lágrima artificial? ¿Cuál?
¿Cuándo apareció la molestia?
¿Padece enfermedades oculares que requieran tratamiento crónico?
¿Es usuario de lentes de contacto?
¿Qué síntornas presenta?
Edad / Sexo
Indagar por
Frecuencia de los síntomas
Síntomas asociados
Consumo de tabaco
Enfermedades
Al examen oftalmológico
Pannus corneal
Dolor neuropático
Daño epitelial (úlceras corneales-perforación)
Inyección conjuntival
Test de Osdi
Severidad del ojo seco
Test de schirmer
Nunca tocamos la córnea con la tirilla (por la rta refleja). Se deja 5 minutos, lo normal es >10.
El test de Schirmer es una regla milimétrica, uno la pone pero tiene que aclarar si la puso con anesthesia (bloquea rta refleja) o no, si no lo pongo mido la producción refleja, si lo pongo mido la basal.
En cuanto tiempo se humedece la tira que se coloca, clasifica la severidad del ojo seco, evaluar si se realiza con anestésico o no
Con anestésico se bloquea el reflejo de lagrimeo, nunca se pone sobre la córnea
La tinción de rosa de bengala
Se observan las mismas cosas, es más específica para evaluar el daño epitelial (no tan disponible)
Cornea vascularizada por respuesta inflamatoria crónica no controlada
Más específica para mirar que tan afectado está el epitelio.
Filamentos de moco, epitelio.
Muy buena para mirar daños de apoptosis.
Tinción con Fluoresceína
Ver si hay filamentos de moco en el epitelio
Evalúa estabilidad de película lagrimal, el tiempo de lectura, cuando se ven islas, ahí se rompió la película, tiene que ser > 10 segundos lo normal
También se puede ver Menisco lagrimal
Si está o no uniforme
Miro epitelios conuntivales, corneales y glándulas de Meibomio, si está tiñendo bien o no. En ojo seco vemos una queratitis.
Tiras de fluoresceína
Presencia de reflejos que aumenten lagrimeo
Si aumentado, puntos lagrimales (abiertos o no)
Menisco lagrimal
Si está uniforme o no, aumentado o no
Párpados
Tinción de las glándulas de meibomio
Evaluar
Estabilidad con el tiempo de ruptura
Corneal
Epitelio conjuntival
Tapones de moco
Filamentos de moco
Úlceras
Evaporativo o no evaporativo:
Tiempo de ruptura de la película lagrimal
Lo normal es >10 segundos
Con una lámpara
Revisar el estado del menisco lagrimal en caso de presencia de síndrome de Sjögren
Disminuido en caso de que sea déficit acuoso)
APRENDERSE CUADRO
Educación al paciente
Otras patologías del paciente y medicamentos que esté tomando para estas
Si están relacionados con actividad laboral
Esclarecer si son esporádicos o si exacerban con algún factor ambiental
Aire acondicionado
Ventiladores
Polución
Si refieren “lagañas”
Color
Para distinguir entre mucinosas o infecciosas
Refieren fluctuaciones en la visión
Al mejorar la lubricación mejora el lagrimeo
Explicarle al paciente que puede tener lagrimeo de forma refleja para asegurar la adherencia al tratamiento
Cuadro clínico
También amanecen con secreción blanquecina en los ojos.
Hay un síntoma muy característico de moderados y severos: amanecer con los ojos pegados, por deshidratación de la película lagrimal en la noche, puede ser tanto el déficit que cuando abren el ojo el tarso se pega a la conjuntiva y es muy doloroso, hay que darles gel en la noche.
El DEWS tiene una clasificación estandarizada de signos y síntomas grado I a IV. Esto es de oftalmólogo, uno puede manejarlo leve, moderado y severo. Igual la van a preguntar en el parcial porque YOLO.
Severo
Signos clínicos
Presencia de discapacidad, hay recidivas apenas suspenden el tratamiento, son crónicos, al final va a haber mucha discapacidad.
Muchos
Dolor
Moderado
Se exacerba con factores externos pero aún quitándolos el paciente todavía tiene síntomas, no se maneja solo removiendo el factor externo.
Menos fluctuantes, si se repiten son muy similares.
Más signos a la microscopía clínica.
Hay más síntomas, más constancia.
Leve
Los síntomas se exacerban con los factores externos.
No muchos signos, no son permanentes los síntomas.
Muy variable
Poca sintomatología
Signos biomicroscopía
Tapón moco epitelial.
Queratitis filamentosa
Defecto epitelial
Disminución tiempo de ruptura película lagrimal
BUT
Menisco lagrimal disminuido en párpado inferior
Menor 0,3mm
Síntomas y signos no biomicroscopia
Tapón moco epitelial
Secreción mucosa filamentosa
Queratitis punteada
Menisco lagrimal parpado inferior <0.3mm
Break up time
Tiempo de ruptura película lagrimal: <10 segundos.
Aumento del lagrimeo reflejo
Descarga mucosa en área de la carúncula
Dificultad para separar el párpado
Necesidad de tocarse los bordes inferiores de los párpados por aumento de lágrimas
Frote ocular constante
Fotofobia
Ojos irritados y cansados
Visión borrosa transitoria que mejora con el parpadeo
LAGRIMEO
Lagrimeo reflejo, aumenta secreción de lágrimas por la irritación de ojo
Epíforma
Irritación
Ardor
Aumento frecuencia del parpadeo
Cursa con un trastorno de la unidad funcional lagrimal
Incluye los párpados para la distribución de la lubricación, inervación sensitiva y motora también
Componente lipídico
Glándula lagrimal principal
Generalmente muy sintomática, directamente proporcional a la severidad.
En los casos más graves puede generar apoptosis de los epitelios.
Fisiopatología
Tenemos un trastorno tanto de la glándula lagrimal principal, glándulas de Meibomio, células caliciformes en la conjuntiva, además de la superficie ocular, alteración en la anatomía de los párpados que son importantes porque son los que nos van a ayudar a distribuir la película lagrimal y con el parpadeo también nos van a ayudar a secretar el componente lipídico de las glándulas de Meibomio, por la fuerza que se hace cuando parpadeamos, y también hay una alteración de los nervios que nos inervan la córnea.
El síndrome de ojo seco es un trastorno de la unidad funcional lagrimal, cuando hablamos de unidad funcional lagrimal hacemos referencia a las estructuras anatómicas que nos ayudan a producir los diferentes componentes de la película lagrimal.
En estadios severos va a llevar a una apoptosis celular del epitelio corneal y conjuntival.
Disfunción de la película lagrimal
Daño potencial en la superficie ocular
Incremento en la osmolaridad de la película lagrimal
Proceso inflamatorio de todas las células de la superficie ocular.
Romper el círculo vicioso
Signos y síntomas
Corresponden a inflamación y daño del epitelio
Deshidratación
Activación de las cascadas inflamatorias
Daño celular a nivel epitelial
En estadíos severos puede haber apoptosis
Inestabilidad de la película lacrimal
IL- TNF- Metaloproteinasas
Multifactorial
Cualquier alteración en la composición, producción o secreción de los componentes de la película lagrimal produce ojo seco.
Superficie lacrimal hiperosmolar
Cascada inflamatoria
Manifestaciones clínicas
Anormalidades neurosensoriales (dolor neuropático)
Clasificación
Deshidratación e hiperosmolaridad de la película lagrimal
Se activa toda la cascada inflamatoria
Liberación de interleukinas, factor de necrosis tumoral, metaloproteínas
Se dañan los epitelios, apoptosis
Inestabilidad película lagrimal.
Evaporativo
Aumento de la evaporación
Extrínseco
Enfermedades de la superficie ocular: conjuntivitis alérgicas
Lentes de contacto
Fármacos tópicos con conservantes (ej: glaucoma)
Deficiencia de vitamina A
Intrínseco
Acción de fármacos Accutane
Tratamiento acné
Antidepresivos
Baja frecuencia de parpadeo
Electrónicos
Trastorno de la apertura del párpado
No se esparse adecuadamente la película lagrimal
Párpado flácido
Endoprion
Ectropion
+ frec Meibomitias
Falta de grasa de Meibomio, Dermatochalasias
Intrínseco puede ser que haya una patología de los párpados propiamente dicho dónde están las glándulas de Meibomio, entonces que tenga una disfunción de las glándulas de meibomio, un trastorno en la apertura del párpado trastornos de párpado flácido, laxo. Pacientes con baja frecuencia por estar pegados a las pantallas electrónicas, o también algunos artefactos.
Fármacos
Retinoides
Trastornos de los párpados
Laxitud
Endoprión
Ectoprion
Limitación a la apertura
Baja frecuencia
Falta de grasa meibomiana (disfunción):
Blefaritis posterior
Meibomitis
LO MÁS FRECUENTE
Propio del aparato lagrimal
Alteración en la capa lipídica - se evapora rápidamente el componente acuoso y se aumenta la osmolaridad.
No evaporativo
No asociado a sjögren
Por bloqueo motor habrá compromiso del VII PC, neurofibromatosis múltiple, o también el suministro de medicamentos sistémicos: Isotretinoína para el acné es uno de los principales, antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos y diuréticos.
Por Bloqueo sensorial refleja se ve en los diabéticos con queratopatía neurotrópica, osea alterada la sensibilidad de la córnea. En usuarios de lentes de contacto crónicos también tienen una disminución de la sensibilidad de la córnea. O cualquier otra queratopatía.
Patologías como el eritema multiforme y pénfigo cicatricial también generan obstrucción de la glándula.
El tracoma existe en Colombia, se pensaba que estaba erradicado pero no lo está, en el Vaupés hay. La conjuntivitis por Chlamydia trachomatis altera la glándula lagrimal.
Por obstrucción lo más frecuente es pacientes con quemaduras químicas, térmicas.
La deficiencia primaria es poco frecuente, encontramos más deficiencias secundarias en donde encontramos patología tumoral que puede infiltrar la glándula lagrimal, el linfoma, Patología infecciosa, sarcoidosis, SIDA que pueda llegar a infiltrar la glándula y alterar su producción acuosa.
Medicamentos
Antidepresivos tricíclicos
Bloqueo del reflejo
Usuarios de lentes de contacto
Hipoestesias
Diabetes
Queratopatía neurotrófica
Obstrucción del conducto de la glándula lagrimal
Por bloqueo reflejo o medicamentos sistémicos que nos afecten la producción del componente acuoso.
Tracoma
Quemaduras químicas
Eritema multiforme
Pénfigo
Falta de secreción lagrimal
Ausencia congénita de la glándula lagrimal.
Sarcoidosis (daño por infiltración)
VIH
Linfoma
Por falta de secreción acuosa
Asociado a sjögren (primario o secundario):
Todo paciente joven con ojo seco debe ser estudiado
Secundario
Asociado a otra enfermedad autoinmune
Primario
Esta es una enfermedad autoinmune en donde hay infiltración de LT que invaden la glándula lagrimal
Invaden conductos
Hiposeresión
Si asociado a síndrome de Sjögren tengo que iniciar un tratamiento o si lo sospecho, le hago todo el estudio.
Solicitar
AntiRO y AntiLA
Hiposecreción
Daño de conductos
Déficit en la producción del componente acuoso.
Factores de riesgo
Por el uso de los computadores, ipads, celulares… cada vez hay más ojo seco.
Dependiendo de la severidad puede tener un impacto negativo en muchas actividades y ser un estadío IV una enfermedad incapacitante con un compromiso visual importante.
Funciones de la película lagrimal
Película lagrimal alterada
Lo que al final se va a generar es que las células epiteliales por una deshidratación de todo el componente acuoso, haya una alteración de todo el equilibrio osmótico, las células epiteliales van a quedar completamente deshidratadas y al final va a haber una apoptosis.
Células epiteliales deshidratadas (aumenta la osmolaridad y se altera la tensión superficial y el pH) y se ha roto el equilibrio osmótico
Integralidad de la película lagrimal
Visión de calidad óptima
Células hidratadas y equilibrio osmótico
Síndrome de ojo seco
Inicio de cascada inflamatoria
Células deshidratadas
Hiperosmolaridad
Película adecuada
Calidad y confort visual es adecuado
Equilibrio osmolar
Células hidratadas
Deben estar todas en equilibrio para que no se produzca el ojo seco
Componente mucinoso
* La gente con déficit de vitamina A tienen menos cantidad de mucina y por eso también como parte del tratamiento de ojo seco es dar suplementos vitamínicos.
Bacteriostática
Por capa proteínica
Medio de adherencia para IgA y lisozima
Hace que el epitelio sea hidrofílico, favoreciendo la hidratación celular
Protección frente a cuerpos extraños
Protegiendo
Producido por
Células caliciformes
Mantiene la osmolaridad, pH normal y tensión superficial que permite hidratar los epitelios
Fotoabsorbente
Protección de la retina
Tiene una función refractiva
Puede perder una línea de visión en Snellen al evaluar agudeza visual solo por deshidratación
Cuando uno está en el computador mucho tiempo y parpadea y logra enfocar de nuevo es por este componente acuoso
Produce dos sustancias antibacterianas: lisozima y lactoferrina, después de los 50 años en mujeres disminuye la lisozima y predispone a conjuntivitis bacterianas a repetición
Nutre la córnea ya que esta es avascular, a través de componentes inorgánicos (oxígeno, aniones y cationes) y orgánicos (proteínas e inmunoglobulinas A, G, M y E)
Es la más gruesa
90% del film lagrimal
Capa lipídica
Formado por fosfolípidos y ésteres de colesterol
Disminuye la tensión superficial de la película lagrimal para una buena hidratación
Evita la contaminación de la película lagrimal por lípidos segregados
Genera una capa de protección entre la conjuntiva tarsal y los epitelios
Evita desepitelización por roce mecánico
Evitan que se evapore el componente acuoso de la película lagrimal
Espesor es muy pequeño 0.2 micras
Producida por
En menor medida por las glándulas de Zeiss y Moll
Glándulas de Mewbomio
Capa mucosa (0,2 micras)
El epitelio por sí solo es hidrofóbico, la presencia de mucina lo convierte en hidrofílico, permitiendo que las células se mantengan hidratadas
Componente acuoso
Caracterizado por la presencia de microvellosidades que producen glicocálix
Permite que la mucina se adhiera a la superficie ocular
Se concentra en mayor medida en el epitelio de la córnea
Dentro de este se encuentra la mucina, que es soluble en el medio acuoso
Componente de mayor proporción
Parte externa
Componente lipídico (0,1 micras)
Grosor de 7 a 10 micras
Epidemiología
*DEWS : protocolos manejo ojo seco
Aumenta con la edad (>40 años, menopausia)
Mayor prevalencia en mujeres
Principales causas de consulta oftalmológica
14-33% población mundial
Es más frecuente en el sexo femenino y el riesgo de presentarla aumenta con la edad
Definición
DEWS
Anomalías neurosensoriales
Hay un dolor neuropático con un daño nervioso somatosensorial que se va a presentar cuando hay un daño al epitelio de características importantes, los pacientes con ojo seco moderado a severo van a tener también un dolor neuropático que lo refieren como un dolor tipo punzada.
Está dado por la inestabilidad de la película lagrimal
Puede generar trastornos visuales
Visión borrosa y fluctuante, el paciente dice veo borroso cuando estoy frente al computador, parpadeo y vuelvo a enfocar.
Causa síntomas de malestar
Sensación punzante
Aumento en el parpadeo
Lagrimeo
Prurito
Sensación de cuerpo extraño
Ojo rojo
Es una enfermedad multifactorial, tanto de la película lagrimal como de la superficie ocular (epitelio de la conjuntiva y la córnea)
Enfermedad multifactorial de la película lacrimal y la superficie ocular (epitelio de la córnea y la conjuntiva)
Heridas conjuntivales, sin compromiso de cápsula de Tenon, y menores a 1 cm no requieren sutura
Si >1cm IC a oftalmo
Retirar cuerpo extraño
Tratamiento tópico con lubricante y antibiótico
Polimixina + neomicina
Tobramicina
Lavado con solución salina
300cc, a presión
Con un aplicador
Hemorragia subconjuntival
Hemorragia se reabsorbe
Manejo sintomático
No necesidad de especialista
No grave
Cerrado
>5mm posterior al limbo
Hasta 5mm posterior al limbo
Tiras de fluoreceina
Luz de azul de cobalto
Lamelar
Espesor parcial
Cuerpo extraño superficial
Contusión
NO herida de espesor total
Abierto
Zona
III
II
I
Externo, limitado a la conjuntiva bulbar, esclera y córnea
Grado
E
No percepción luminosa
D
4/200 a percepción luminosa
C
19/100 - 5/200
20/50 - 20/100
>20/40 o mejor
Tipos
Mixto
Ruptura
Laceración
Perforante
Orificio de entrada + salida
Cuerpo extraño ocular
Penetrante
1 orificio de entrada
Herida de espesor TOTAL
Defecto pupilar aferente
B
Negativo
A
Positivo
Toda lesión que puede ser originada por diferentes mecanismos contusos o penetrantes, sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas, ocasionando daño tisular de diverso grado de afectación con compromiso de la función visual o temporal, que puede ser temporal o permanente
Mecanismos de la visión
Se despolariza la neurona ganglionar asociada, enviando un potencial de acción fuera del ojo
Un potencial de acción despolariza las células bipolares adyacentes
Se libera glutamato (o aspartato)
Los bastones de la retina se hiperpolarizan
La entrada de Na+ queda bloqueada
Desciende nivel de GMPc
Rodopsina se activa
Con luz, retinal pasa a 11-cis tetinal
Cascada química
Rodopsina activada
Regeneración en epitelio pigmentario
Adaptación a la oscuridad
Transducina entra
Fosfodiesterasa entra
Se hidroliza
Entra GMPc
Fosfodiesterasa hidroliza GMPc
Pasa de 3'5'GMPc (activa) a 5'GMPc (Inactiva)
Cierre de canales de Na
Hiperpolarización de membrana
Abren canales de Na+
Inactiva metarrodopsina II
Despolariza
Los conos muestran un comportamiento similar, pero el factor de amplificaciónes de 30 a 300 veces menor que en los bastones
Fosfodiesterasa activada
Transducina activada
Metarrodopsina II
Alteraciones
Deficiencia de retinol
Áreas con elevadas tasas de ceguera nocturna en niños también tienen altas tasas de ceguera nocturna en madres
3 millones de niños tienen xeroftalmia
250 millones de niños deficientes de vitamina A (retinol sérico <0,7 micomoles/L
Problemas para ver en poca luz
Daltonismo
Ausencia de la opsina de conos correspondientes a la absorción del rojo o del verde
Longitud de onda
Entre cresta y cresta
Proceso de visión
Energía luminosa (fotones)
Luz atravieza medios refrigentes del ojo (córnea, humor vitreo, humor acuoso, cristalino)
Retina fotosensible
Fototransducción (transformar energía luminosa en energía eléctrica)
Hiperpolarización de conos y bastones
Cambios iónicos en el potencial de membrana de los fotorreceptores mediados por GMPc Y Na+
Impulsos que llegan al cerebro
Percepción de los objetos en la corteza visual
3 millones
Responsables de visión
Luz brillante
El cerebro precisa de 10 de respuestas para registrar la sensación de un destello de luz.
Escotopsinas
Único fotón
Segmento externo especializado en fotorrecepción
100 millones
No color
Luz tenue
Moléculas
Antioxidante natural
Ayuda a la buena visión
Hidratación de mucosas
Hidratación de la piel
Intervienen en crecimiendo
Pelo, dientes, uñas y huesos
Se encuentra en
Mamón
Melones
Durazno
Damasco
Albaricoques
Radicio
Lechuga
Brocoli
Espinacas
Zanahorias
Lácteos
Yema de huevo
Hígado
Betacaroteno
Ruptura catalizada por enzimas y reducción en el hígado
Reductasa
Todotransretinol
Isomerización
11cis retinal
Opsina entra
Opsina sale
Todo trans retinal
Vitamina A1
NADPH (H-) -> NADP
Dioxigenosa
Más abundante que a-caroteno
Proteína transportadora de retinol
Retinol se almacena en hígado
Escindido por enzimas de la mucosa intestinal
Precursor de vitamina A
Zanahorias y verdudas de color verde y amarillo
Pigmento de color naranja
535 nm
Dos genes pigmentos rojo
Cromosoma X
565 nm
Pigmento azul
Cromosoma 7
Rodopsina
Entra energía luminosa
Batorrodopsina
Pasa a Lumirrodopsina
Pasa a Metarrodopsina I
Pasa a Metarrodopsina II
Entra opsina y transducina
Pasa a todo-trans-retinal
11-cis-retinol
Vitamina A
Isomeraza
11-cis-retinal
Entra opsina
Se repite el proceso
380 nm
Segundos
478 nm
Milisegundos
497 nm
Microsegundos
Fase oscura
543 nm
Nanosegundos
Fase lumínica
Cromosoma 3
11 cis-retinal
500 nm
Opsina
De la familia 7TM (transmembranal)
Proteína de 364 aa
Pigmento visual
Transducina
Proteína G
Menos GMPc
Más se cierra
Más GMPc
Más se abre
Transretinal
Fotón
ncluye rayos cósmicos, gamma, rayos X, luz ultravioleta, luz visible, luz infrarroja, microondas, y ondas de radio
Partícula elemental portadora de todas las formas de radiación electromagnética
Fotoquímica
Fotpigmentos
Tienen opsinas
Fotopsinas
Combinadas con retinal
Da fotopigmentos para color rojo, verde y azul
Diferentes a escotopsinas en bastones
Ondas luminosas
Receptores
Cambios químicos
Impulsos nerviosos
Cerebro
Descomposición de sustancias químicas entre el estímulo de la luz que exitarán a fibras nerviosas del ojo
Colores primarios
Los vertebrados tienen dos clases de fotorreceptores, llamados conos y bastones
Estas células son sensibles a la luz en una región relativamente estrecha del espectro electromagnético entre 300 y 850 nm
La visión se basa en la absorción de la luz por unas células fotorreceptoras en el ojo
Patologías
Ojo seco
No refracta
Alteración de la acomodación
Cornea convexa
Astigmatismo
Alteración curvatura de la córnea (tortuosa-irregular)
Refracción alterada de la luz
Miopía
Excesivo poder de refracción del lente
Superficie corneana curva
Rayos de luz enfocan delante de la retina
Largo
Hipermetropía
Lentes son poco potentes
Enfoca detrás de la retina
Cristalino relajado
Corto
Tratamiento
Lente biconvexo
Afectado
Imagen cae después de la retina
El punto cercano retrocede, y los objetos deben alejarse del ojo, para poder enfocarlos sobre la retina
Reduce la curvatura máxima del cristalino
Pierde elasticidad
Emetropía
El punto de mayor congergencia llegue a la fóvea
Fuerzas opuestas
Fibras de la zónula excéntricas
Tejido conectivo en contacto con
Vértices
Fijas al músculo ciliar
Tienden a aplanar el cristalino
Elasticidad del cristalino concéntrico
Redondo
Refracción
Se mide en dioptrías
3
2
Fibras de la zónula pierden su poder tensor
Cuando los músculos ciliares se contraen
1
Humor vítreo
Cristalino plano y tenso
Agua
Aire
Inclinación de la luz necesaria para la formación de imágenes enfocadas sobre los receptores de la retina
Ojo hecho para refractar
Lentes
Grueso y esférico
Refracción alta
Visión cercana
Delgado y plano
Refracción baja
Visión lejana
Concava
Dispersa más rayos de luz
Hace converger los rayos de luz
La luz que pasa a través de una superficie curva se refracta
Estructuras con poder de refracción
Único que permite refractar
Muy relacionado con patologías
Presbicia
Mayor poder de dioptria
Humor vitreo
Humor acuoso
Menor poder de dioptria
Patológicamente relacionada con astigmatismo
Hacer converger un rayo en la fóvea
Fototransducción
Sistema de codificación
Sólo 10 - 15% de los fotones que entran son fototransducidos
Globo ocular
63 dioptrias
Ejes
Visual
En relación con fóvea
Anatómico
Ángulo de divergencia
+10°
En relación con nervio óptico
Segmentos
Cámara vitrea
Formado por
Esclerótica
Posee humor vitreo
División
Cápsula
Corteza
Núcleo
Poder de refracción
20 Dioptrias
Por detrás del iris
Biconvexo
Semejante a lenteja
Anterior
Entre iris y cristalino
Cámara anterior
Entre cornea e iris
Vértice del limbo
Ángulo lidocorneal
Aparato de drenaje del humor acuoso
Drena plexo venoso de la esclera
Epitelio escamoso no queratinizado
Glándulas sudoríparas cerosas
Se inserta la conjuntiva de los párpados
Tarsal
Se inserta en cresta lagrimal anterior
Adosada al párpado
Vulbar
Adosada al ojo
Reticulotrabecular
Ayuda a drenar a canal de Schlemm
Límite entre esclera y cornea
Se encuentra el ángulo iridocorneal
Posee humor acuoso
Centro de la córnea
Túnicas
Neurosensorial
Ora serrata
Límite de la retina
Retina
Vascularización
Arteria ciliorretinal
Colateral o accesoria
30%
ACR
2/3 int
1/3 ext
Coroidea
Retinal
Ganglionares
Últimos estudios muestran que pueden funcionar como fotorreceptores por ser fotosensibles
Tienen un axón largo que forma el nervio óptico
Reciben información de fotorreceptores, mediante neuronas bipolares, células amacrinas y células horizontales
Inhibición lateral complementaria
Reciben excitación directa de los fotorreceptores e indirecta de células horizontales
Hiperpolarizante
Despolarizante
Conexiones laterales inhibitorias con cuerpos sinápticos de los fotorreceptores y las células bipolares
Inhibitorias
Procesos ciliares
Dos capas
Producen humor acuoso
Pars rosa
Vienen de la retina
Temporal a disco óptico
5 capas
Epitelio pigmentario retineano
Segmento externo
Limitante externa
Plexiforme externa
Visión central
Corteza occipital
Cuerpos geniculados
Quiasma óptico
Fibras temporales
No se cruzan
Fibras nasales
Se entrecruzan
Intracranial
Intracanalicular
1,2 millones de axones de células ganglionares
No mielinizado
Axones de células ganglionares
Retina neurosensorial
Neuronas
40%
Nuclear interna
Amacrinas
Horizontales
Bipolares
Nuclear externa
1ra neurona
Membrana limitante interna
Separa fibras nerviosas de elementos vítreos
Capa de fibras nerviosas
Capa de células ganglionares
Capa plexiforme interna
Sinápsis axones células ganglionares y células bipolares y amacrinas
Capa nuclear interna
Células amacrinas
Capa plexiforme externa
Sinápsis fotorreceptores y células horizontales y bipolares
Capa nuclear externa
Membrana limitante externa
Capa de fotorreceptores
Convierten la luz a señales nerviosas
También la llaman capa fotosensible externa
Ropsina
Visión escotópica
Oscuridad
120 millones
3 tipos de opsinas
420 nm
Azul
588 nm
Rojo
521 nm
Verde
Visión fotópica
6 millones
Epitelio pigmentado
Barrera hematorretiniana externa
Regula inmunidad intraocular
Opsinas
Retinol
Posee melanina
Absorben luz
Evita su dispersión
Impide reflexión lumínica por el globo ocular
Transporta iones, agua y metabolitos
Barrera entre circulación de coroides y retina
Proyecciones vellosas rodean segmentos externos de los fotoreceptores
Firmemente unida a membrana de Bruch
Fagocitosis de dendritos de fotoreceptores
Traduce ondas lumínicas en impulsos nerviosos
Interpretación de imágenes
Mácula
En campo temporal
Fóvea
Presencia de conos
Papila
Hacia nasal
Punto ciego
Entrada de nervio óptico
No hay conos ni bastones
Células ganglionares
Células bipolares
Fotorreceptores
Bastones
Rhodopsina
Funcionan cuando no hay luz
Múltiples
Blanco y negro
Capta movimientos
Conos
1 a 1
Colores
Percepción de detalle
Vascular
Media
Uvea posterior
Nutre
Segmentos externos de la retina
Esclera interna
4 venas
Venas corticosas
Estroma coroideo
Comprende grandes arterias con fibras elásticas, colágeno fibrocitos, fibroblastos, algunos leiomiocitos, neuronas del SNA, y melanocitos.
Coriocapilar
Contiene capilares fenestrados que proveen O2 y nutrientes a capas más externas de retina y fóvea
Membrana de Bruch
Red de colágeno y fibras elásticas y material de membrana basal
Parte más vascularizada
Uvea intermedia
Pars plana
Uvea anterior
Enfoca
Funciones
Producción humor acuoso
Acomodación
Porciones
Proceso ciliar
Producción de humor acuoso
Drenaje
Canal de Schlemm
Cámara posterior
Va a cámara anterior
Córnea
Cristalino
Músculo ciliar
Contracción
Fibraz de zonula relajan
Aumenta diámetro AP de Cristalino
Vista de cerca
Iris
Base se inserta en
Cuerpo ciliar
Función
Diafragma de cámara fotográfica
Epitelio
Pigmentario
"Color" de nuestros ojos
Cantidad de melanina
Posee 2 músculos
Músculo dilatador
Simpático
Midriasis
Esfinter pupilar
Parasimpático
Miosis
Núcleos ciliares
Iris asociado
Pigmentada por melanocitos
Fibrosa
Externa
Conformación
5/6
Esclera
Epiesclera
Vasos de epiesclera
Nutrición externa
Membrana que facilita el deslizamiento del globo ocular
Fibras de colágeno tipo I y III
Contiene abundantes vasos
Capa más interna
Proporciona mecanismos para la acomodación de la cantidad de luz que entra al ojo
Se encarga de la nutrición de la retina
Inserción músculos extraoculares
Ecuador
Superficie interna
Coroides
Unida por una lámina de tejido conectivo
Lámina fusca
Unida por vasos y nervios que la atraviesan
Color oscuro
Cóncava
Presencia de vasos sanguíneos
Superficie externa
Se insertan músculos motores del ojo
Relaciones
Vaina del globo ocular
De la cuál está separada por un espacio supraesclerótico por donde circula la linfa
Cápsula de Tenon
Blanco azulada
Convexa
Forma de calota
Soporte de globo ocular
Es blanca
Por disposición de fibras de colágeno
Es opaca a la luz
Limbo esclerocorneal
1/6
Cornea
Capas
Endotelial interna posterior
Posee bombas de Na+/Cl-
Epitelio corneal
Plano simple
Capa de Descemet
Espesor
5 - 10 micrometros
Lámina posterior limitante
Capa de Dua
Estroma
Matriz extracelular
Queratan sulfato
Condroitin sulfato
Colágeno tipo I y V
90% de espesor de la córnea
Queratinocitos
Capa de Bowman
Colágeno tipo I
Laminilla fibrilar
Epitelio corneal anterior
Uniones ocludence
Capa más apical
Con microvellocidades
Limite anterior de cámara anterior
Terminaciones nerviosas amielínicas
Tejido epitelial estratificado escamoso
No queratinizado
Nutrición
Película lagrimal
Trigémino
Nervios ciliares posteriores largos
Espesor en el centro
540micras
Diámetro
Vertical
11mm
Horizontal
12mm
Principal estructura refractante
43 Dioptrias
Lente
Modifica angulación de la luz (refractación)
Transparente
No posee vasos linfáticos
Avascular
Células
Fibroblastos
Fibrocitos
Descripción
Protege capas subyacentes y contenido del globo
Resistente e inextensible
Lo más anterior
Órbita
Inervación
Dilatador pupilar
Fibras simpáticas
Esfínter pupilar
Fibras parasimpáticas
III par craneano
Drenaje venoso
Vena central de la retina
Venas vortex inferiores
Venas vortex superiores
Irrigación
Plexos coroideos
Nutren células receptores
Arteria retiniana
Nutre células bipolares y ganglionares
Rama terminal de la carótida interna
Arteria central de la retina
Vasos ciliares cortos
Vasos ciliares largos
Ángulo
23° entre axis orbital y axis facial
45° con respecto a línea medial
Paredes
Lateral
Porción lateral de cara orbitaria del frontal
Apófisis frontal del hueso cigomático
Medial
Unguis
Cara laateral del cuerpo del esfenoides
Piso
Anteroposterior
Conducto infraorbitario
Conecta ojo con seno maxilar
Posterior
Apófisis orbitaria de hueso palatino
Hueso cigomático
Apófisis cigomática del maxilar
Techo
Anteromedial
Fosita troclear
Anterolateral
Fosa de glándula lacrimak
Alas menores del esfenoides
Huesos
Apófisis orbitaria del palatino
Apófisis orbitaria del maxilar
Apófisis orbitaria del cigomático
Ala mayor del esfenoides
Apófisis orbitaria del frontal
Unguis o lacrimal
Lámina papirácea del etmoides
Ala menor del esfenoides
Agujeros
Agujero etmoidal posterior
Agujero etmoidal anterior
Arteria etmoidal anterior
Conducto del nervio maxilar
Agujero cigomático orbitario
Conducto lacrimonasal
Agujero esfenoidal posterior
Agujero esfenoidal anterior
Agujero infraorbitario
Agujero supraorbitario
Conducto óptico
Arteria oftálmica
Nervio óptico
Fisura orbitaria inferior
Fisura orbitaria superior
III, IV y VI pares craneanos
Cavidad cerrada
