por FANNY BRIONES hace 2 años
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Este estado de aumento de la temperatura corporal es conocido como “fiebre”
En menos de la mitad se identifica una causa infecciosa a su origen
En términos generales la fiebre es una respuesta normal del huésped frente a pirógenos externos o internos.
Los pirógenos internos trabajan estimulando y modificando el centro termo regulador del hipotálamo anterior.
Los Pirógenos externos
La paciente febril debe ser evaluada sistemáticamente teniendo en cuenta el momento de aparición de la fiebre y sus posibles causas.
2. Endometritis Puerperal
se refiere a la infección de la decidua o revestimiento uterino y que puede extenderse hacia el miometrio (llamada endomiometritis) o involucrar al parametrio (llamada parametritis)
La endometritis es la causa más frecuente de fiebre puerperal. En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cervicovaginal
La endometritis ocurre en 1% al 2% de los nacimientos, pero es significativamente más común después de un parto por cesárea
La mayoría de las mujeres con endometritis desarrollan síntomas dentro de los primeros 5 días después del parto.
Factores de riesgo
Patogenia
Durante el trabajo de parto y el parto, la flora cervicovaginal endógena ingresa a la cavidad uterina, contaminando así su contenido
Se cree que el desarrollo de infección versus colonización está relacionado con una interacción compleja entre los mecanismos de defensa del huésped, el tamaño del inóculo bacteriano y la virulencia de las bacterias involucradas
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se basa fundamentalmente en la presencia de:
Estudios complementarios
Tipos de endometritis
Complicaciones
Aproximadamente del 1% al 4% de las mujeres con endometritis después del parto por cesárea pueden tener complicaciones graves, como:
-Peritonitis - Salpingitis - Ooforitis - Sepsis - Abscesos - Hematomas - Fascitis Necrotizante - Tromboflevitis pélvica séptica
El tratamiento de la endometritis posparto se basa en el momento y la gravedad clínica de la enfermedad y consiste en administración de antimicrobianos parenterales u orales, antitérmicos y terapia de apoyo.
El tratamiento antibiótico debe ser empírico
El tratamiento antimicrobiano oral solo se utiliza si la infección es leve.
En los casos moderados a severos de endometritis requieren hospitalización y tratamiento antimicrobiano intravenoso
3. Infección del sitio quirurgico
Es aquella infección que compromete la herida quirúrgica en sus diferentes planos
Etiología
Gérmenes involucrados:
Bacterias Aerobias Gram positivas:
-Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina y S. Aureus sensible a la meticilina. -Staphylococcus Epidermidis- coagulasa negativo -Streptococcus pyogenes (β-hemolítico del grupo A) -Streptococcus agalactiae (β-hemolítico del grupo B) -Enterococcus faecalis
Bacterias Gram negativas:
-Escherichia Coli -Proteus Mirabilis -Bacterioides Fragilis (anaerobio)
Otros:
4. Retención de Orina Posparto
incapacidad de orinar espontáneamente en el periodo de las 6-12 horas posteriores al parto vaginal, o posterior a la remoción del catéter uretral o suprapúbico
la retención urinaria posparto puede ser transitoria, cuando no se diagnostica y trata a tiempo un sólo episodio de retención urinaria de larga duración puede traer consecuencias graves a corto y mediano plazo
En casos extremos, la retención urinaria posparto puede inducir ruptura de la vejiga
se cree que es multifactorial, incluyendo procesos psicológicos, neurológicos y mecánicos en el período posparto
5. Salud mental en el puerperio
El puerperio, ya sea por sus características específicas en las que se producen importantes reajustes hormonales, es también, una etapa que tiene riesgos y complicaciones frecuentes y propias.
Asimismo, presenta características específicas como el establecimiento de la lactancia, y representa el período cuando la mujer se confronta con la tarea de la maternidad y las demandas solicitadas por su bebé
Depresión posparto
La prevalencia general de los síntomas depresivos postparto clínicamente significativos se estima entre el 7% y 19%109. El 10% de las puérperas reúnen los criterios de diagnóstico para un episodio de depresión mayor
Trastornos depresivos
Tristeza posparto
escribe los sentimientos de preocupación, tristeza y fatiga que muchas mujeres experimentan en el puerperio
Afecta hasta a un 80 por ciento de las madres. Es un cuadro autolimitado y desaparece en el transcurso de 7 a 15 días. El 25% de las pacientes que lo presentan pueden desarrollar depresión posparto.
Trastornos mentales en el puerperio
la psicosis posparto tiene una prevalencia de 0,1% (1 en 1000) de los nacimientos. Sólo se mencionarán los trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia.
El puerperio, incluyendo naturalmente en él la crianza del bebé en los primeros meses de vida, es la tercera y última fase, de un proceso único que abarca también el embarazo y el parto, y que en su conjunto constituye uno de esos períodos descritos como crisis evolutiva
Durante el puerperio la paciente debe evacuar la vejiga al menos cada 6 horas aproximadamente. Si esto no es posible, se debe realizar un cateterismo vesical
-prolongada duración de la primera y segunda etapas del trabajo de parto -presión mecánica ejercida sobre el fondo del útero durante el segundo período del trabajo de parto -parto instrumental -analgesia epidural -laceraciones vaginales o del periné -episiotomía -macrosomía fetal -primiparidad
daño persistente e irreversible del músculo detrusor, infecciones recurrentes de la vía urinaria inferior, lesión renal y dificultad permanente para la micción
-Ureaplasma urealyticum -Mycoplasma
El esquema Clindamicina más Gentamicina representa el “estándar de oro” para el tratamiento de la endometritis
El esquema Amoxicilina/Clavulanico (875mg./125mg.); 1 comprimido cada 12 hs. es de elección.
Severa : Tº> 38º C, loquios turbios de mal olor, sensibilidad a la palpación uterina y compromiso del estado general
Leve: Tº ≤ 38º C, loquios turbios de mal olor, dolor y sin compromiso del estado general.
a. Rutina de laboratorio b. Hemocultivo y Urocultivo c. Ecografía abdominal d. Cultivo de loquios e. Tomografía computada o resonancia magnética
a. Fiebre > 38º C axilar. b. Loquios malolientes c. Dolor y subinvolución uterina.
Intraparto y posparto
-Cesárea -Parto instrumental -RPM -Trabajo de parto prolongado -Tactos frecuentes -Retención de restos placentarios -Corioamnionitis -Hematomas -Hemorragia posparto -Laceración de tejidos
Maternos
-Enfermedades previas (diabetes, anemia; etc) -Inmunodeficiencia -Obesidad -Infecciones vaginales 31 -Edad materna avanzada -Tabaquismo -Higiene deficiente
La endometritis es uno de los diagnósticos más frecuentes en el reingreso posparto a un hospital
corresponden a bacterias y productos de degradación de las mismas que actúan, entre otras cosas, estimulando los receptores tipo Toll (TLR).
Éstos pirógenos corresponden a:
-Complejos inmunitarios -Factores de complemento -Tejido necrótico -Trauma -Hipoxia -Metabolitos de hormonas esteroides -Citoquinas (Factor de necrosis tumoral α y β, Interferón α, Interleucina 1, Interleucina 6)
La fiebre se presenta en el 50% de los postoperatorios generales incluyendo los obstétricos y ginecológicos45, y generalmente resuelve espontáneamente
los cuidados ofrecidos en esta etapa deben centrarse en el binomio madre-niño y su familia, y que deben brindarse con amabilidad y respeto.
La comunicación debe ser completa y clara, tomando en cuenta su cultura, sus costumbres, su nivel de educación y su idioma.
Etapas del puerperio
Desde el punto de vista clínico se divide en diferentes momentos evolutivos:
Puerperio tardi
Se extiende desde el día 11 hasta los 42 días luego del parto
Puerperio mediato
Abarca despues de l 24h posterior al nacimiento al 10º día posnatales
Evaluación clínica del puerperio
Cambios emocionales
Después del parto la mujer puede experimentar una amplia variedad de estados emocionales como por ejemplo:
sobreexcitación, labilidad afectiva, alegría o labilidad, propensión al llanto
lo cual debe ser vigilado evaluando cualquier desvío patológico de los mismos para la derivación y tratamiento oportuno
El control de la episiorrafia y/o herida posoperatoria se realizará en los acápites específicos.
Diuresis
Se vigilará desde un comienzo la diuresis espontánea y las deposiciones
La disminución de los edemas genera un aumento del volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiológica del puerperio)
Las deposiciones ocurren habitualmente al tercer día y se ven facilitados con una adecuada hidratación, alimentos ricos en fibras y deambulación.
Mamas
Las mamas se llenan de calostro durante las primeras 30 hs después del nacimiento
Este está compuesto por proteínas (IgA) y sales.
Entre las 30 y 40 hs hay un rápido cambio en la composición de la leche debido a que la lactosa es el principal componente osmótico más activo de ella
Esta bajada de leche puede generar un aumento transitorio de la temperatura corporal
Loquios
En las primeras 48 hs después del parto o cesárea son abundantes de aspecto sanguinolento
al tercer día se vuelven serosanguinolentos, disminuyendo su cantidad progresivamente.
Alrededor del 10º día son serosos y suelen desaparecer a los 15-20 días
Se debe considerar cualquier modificación de la cantidad (en demasía o ausencia), aspecto u olor, a fin de diagnóstico y tratamiento oportuno de alguna complicación.
MANEJO DEL POST PARTO
Manejo de desgarros de tercer y cuarto grado
Estos desgarros afectan el esfínter anal y en algunos casos inclusive la mucosa rectal
Son causa de dolor perineal intenso y pueden afectar el funcionamiento intestinal de la paciente.
Éste, presenta el esfínter anal interno, de inervación autonómica que interviene en el mantenimiento de más del 85% de la presión de reposo del canal anal, y el esfínter anal externo, inervado por el nervio pudendo
Ambos controlan la continencia de materia fecal y gases.
Clasificación de desgarros perineales
1 grado: Lesión de piel perineal
2 grado: Lesión de músculos perineales sin afectar esfínter anal
La pérdida del control intestinal puede ser dividida en
Presentación clínica
Tardía
(o lesión de 3 o 4 grado oculta): son lesiones del esfínter anal que se reconocen más tardíamente y se manifiestan por urgencia fecal y/o incontinencia anal.
Postparto
(dentro de 6-8 semana posparto). Puede manifestar síntomas como dolor, sangrado y/o incontinencia fecal o de gases.
Pueden tener un desgarro de 3 o 4 grado suturado, pero que presenta alguna complicación, o una lesión que no fue diagnosticada al momento del parto, pero que requiere reparación en el puerperio.
Tratamiento
Reparación quirúrgica.
Se recomienda la reparación quirúrgica inmediata en el momento del parto.
Además de la reparación quirúrgica se recomienda evitar constipación (dieta rica en fibras, abundante ingesta de liquidos)
Inmediata:
la mayoría de las pacientes presentan una laceración evidenciable al momento del parto, que se confirma por examen físico, incluyendo evaluación anorrectal
-Incontinencia de gases -Incontinencia Fecal -Incontinencia anal (de gases y fecal)
3 grado - 3A: lesión de esfínter externo < 50% del grosor - 3B: lesión de esfínter externo > 50% del grosor - 3C: lesión de esfínter externo e interno
4 grado: Lesión de esfínter anal y mucosa rectal
Prevención de la constipación
La constipación en el embarazo es muy común y se debe al efecto relajante que ejerce la progesterona sobre el musculo liso. Este efecto puede continuar por días o semanas posparto
-Para la prevención de la constipación se recomienda el aumento de ingesta de fibra dietaria y abundante hidratación. - Como medidas adicionales podría utilizarse suplementos dietarios de fibra y laxantes.
Manejo del dolor perineal (métodos físicos)
Para el manejo del dolor podría recomendarse la realización de baños de asiento con agua tibia, los que pueden realizarse durante 5 minutos, 4 veces por día
Frío local
aplicados en el perineo después del trauma perineal prolongado durante el parto
Manejo del dolor perineal (métodos farmacológicos)
Los analgésicos más comúnmente utilizados para el manejo del dolor post parto son los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y el paracetamol.
Se aconseja la utilización de regímenes cortos de opoides en pacientes con desgarros vaginales extensos o desgarros de 3 o 4 grado.
Cuidado episiorrafia
La primera medida es educar a la paciente sobre el cuidado perineal post parto.
Dicha estrategia comienza desde el control prenatal, explicando sobre la evolución de la episiorrafia o sutura de desgarros perineales que puedan ocurrir
Debe discutirse sobre los signos de alarma y los síntomas que pueden aparecer en diferentes situaciones
Ej.: un desgarro de segundo grado suele generar dolor o disconfort durante los primeros 7 a 10 días y cura hacia la tercera semana post parto
en cambio un desgarro de tercer o cuarto grado puede demorar entre 4 a 6 semanas en cicatrizar.
La higiene perineal puede realizarse con agua tibia y jabón. No es necesario el uso de antisépticos locales
La episiorrafia debe mantenerse limpia.
Las duchas vaginales no son útiles ni beneficiosas
Involución uterina
Mediante palpación abdominal se debe constatar el globo de seguridad de Pinard que indica una efectiva retracción uterina
El útero se encontrará a nivel de la línea umbilical o infraumbilical, con límites bien definidos y una consistencia firme y elástica.
Durante este período continúa la actividad contráctil del miometrio, lo que puede generar una sensación de dolor leve, especialmente coincidiendo con la succión del recién nacido (entuertos) que cede espontáneamente o con analgesia de primera línea.
Tensión Arterial
Es también un parámetro clínico de importancia
Las cifras tensionales normales no difieren de aquellas consideradas para el embarazo normal
Pulso
lleno, regular y amplio.
sus valores normales son de 60 a 100 lpm
Temperatura axilar
Es un parámetro clínico de suma importancia en el control puerperal
los valores oscilan entre ≥ 36ºC a ≤37,5ºC.
Si la temperatura es superior a 38 °C en dos registros separados, se debe descartar infección puerperal.
Estado general
Evaluación del sensorio, mucosas y conjuntivas
Puerperio Inmediato
Comprende las primeras 24 hs posteriores al nacimiento.
