CIRROSE

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CIRROSE

Manif. Clíncas

EF: hiperpigmentação da pele, telangiectasias aracniformes, eritema palmar, ginecomastia, tremor de extremidades. Ascite e sinais de circulação colateral, esplenomegalia. O fígado pode estar aumentado de volume, endurecido ou diminuído e não palpável.

Cirrose hepática descompensada: ascite, encefalopatia e HDA. Fraqueza progressiva, icterícia, perda ponderal e diminuição de massa muscular. Pode haver episódios de bacteremia, necrose celular ou carcinoma hepatocelular.

Depende do grau de comprometimento celular hepático e da intensidade da fibrose. Cirrose hepática compensada: pobre em sinais e sintomas, com hepatoesplenomegalia e aumento das transaminases durante realização de exames de rotina. É comum a histórico de hepatite sem etiologia definida, uso crônico de álcool ou sintomatologia vaga (astenia, epistaxe, edema). Podem evoluir para falência hepatocelular e hipertensão portal.

Etiologia

Criptogênica:

Grupo heterogêneo, de etiologia desconhecida, representando cerca de 5 a 15% das cirroses. São pacientes negativos para todos os marcadores séricos, radiológicos e histológicos. Mecanismos patogenéticos são desconhecidos. Predomina entre mulheres, não infrequentemente nas fases avançadas da doença, é indicado o Tx de fígado.

Vascular

Telangiectasia hemorrágica hereditária: doença autossômica dominante. Apresentam telangiectasias de pele e mucosas, com cerca de 30% apresentando fistulas hepáticas. Cursam com dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia e insuficiência cardíaca de débito elevado. Evolui com fibrose secundária e trombose, e desenvolve como resposta uma regeneração nodular, formando cirrose atípica acompanhada de hipertensão portal e insuficiência hepatocelular.

Doença venoclusiva: síndrome clínica caracterizada por icterícia, hepatomegalia e ascite, em geral presente em pacientes submetidos a quimioterapia. Instala-se também cerca de 03 semanas após o transplante de medula óssea. O quadro clínico e histológico é consequência da obstrução ao fluxo sanguíneo que apresentam.

Síndrome de Budd-Chiari: consequente a trombose de veias hepáticas ou de VCI supra-hepática. É mais observada em situações de hipercoagulabilidade, uso de ACO, durante ou após a gestação, e na presença de anticorpos anticardiolipina. Pacientes cursam com volumosa hepatomegalia, ascite tensa, como outros sinais típicos de hipertensão portal.

Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA):

Com história natural indefinida, tem estabilidade histológica entre 1 e 9 anos de evolução. A cirrose é mais frequentemente observada na presença de infiltrado inflamatório, com sobrevida de 5 a 10 anos nesses pacientes, mostrando tendência ao desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, levando-os ao Tx hepático.

Instala-se em consequência da redução da oxidação mitocondrial de TGL; baixa exportação hepática de ácidos graxos e lipídios; síntese hepática maior de fosfolipídios e ésteres de colesterol; acentuadas produções de radicais livres de O2; hipersecreção de leptina e grelina, as quais hiperestimulam células estelares do fígado e da matriz extracelular.

Tem características típicas: é responsável por cerca de 60 a 80% dos casos de elevação de aminotransferases e GGT de pacientes atendidos em ambulatórios; mais observada entre obesos, sobretudo naqueles com hipertensão arterial, hiperglicemia, hipertrigliceridemia e valores de HDL baixo, comrisco maior de desenvolver a síndrome plurimetabólica, que traduz resistência à insulina.

Metabólica

Porfirias: são doenças causadas por anormalidades na síntese do heme, resultado da deficiência de diferentes enzimas relacionadas com deficiências enzimáticas específicas, herdadas de formas recessiva ou dominante, envolvendo eritrócitos ou hepatócitos. Cursam com manifestações clínicas neuropsiquiátricas, cutâneas ou hepáticas. A mais frequente é a protoporfiria eritrohepática, na qual o excesso de produção de protoporfirinas não sofre eficaz clareamento hepatobiliar, levando à instalação de agregados insolúveis, que se depositam nos ductos biliares, promovendo colestase, fibrose e cirrose micronodular. Tratamento: Tx de fígado, com sobrevida e melhor qualidade de vida, porém com persistência de distúrbios bioquímicos e recorrência da lesão hepatocelular pode ser observada.

Tirosinemia: desordem do metabolismo dos aminoácidos, devido ao reduzido catabolismo de tirosina, um aminoácido aromático essencial às sínteses de catecolaminas, melanina e hormônios tireoidianos. São crianças que evoluem com níveis séricos elevados de tirosina e excreção acentuada do composto tirosil. A forma aguda ocorre no RN, expressa por vômito, diarreia, anemia, com morte ocorrendo no primeiro ano de vida por insuficiência hepática. A forma crônica define-se pela presença de hepatoesplenomegalia, colestase, fibrose pericelular e periportal, além de cirrose micro e, posteriormente, macronodular, com focos de displasia celular eventualmente complicada por carcinoma hepatocelular. A terapêutica se baseia em medidas dietéticas e, nas fases avançadas da doença hepática crônica, por meio do transplante de fígado.

Glicogenoses: grupo heterogêneo de doenças, consequentes a distúrbios do metabolismo do glicogênio. 03 tipos evoluem para agressão hepatocelular: I - cursam com hipoglicemia, acidose láctica, hiperuricemia, hipofosfatemia, hiperlipidemia, neutropenia e disfunção plaquetária, com desenvolvimento de adenoma hepatocelular; II- evoluem com déficit de crescimento, ausência de hipoglicemia, fraqueza muscular, aumento volumétrico dos rins, esteatose hepática, septos fibrosos, alguns evoluindo para cirrose; III- amilopectinose ou doença de Andersen: crianças evoluindo em 3 a 5 meses, com distensão abdominal, sintomas dispépticos, hipotonia, atrofia muscular, com o fígado exibindo depósitos citoplasmáticos, núcleo deslocado por inclusões glicogênicas, fibrose e cirrose micronodular, não infrequentemente conduzidos para o transplante de fígado.

Galactosemia: doença transmitida por herança autossômica recessiva. Os defeitos de atividade dessas enzimas decorrem do estabelecimento de mutações em aminoácidos, causando desnutrição, retardo e precário crescimento somático, catarata, doença hepática progressiva, retardamento mental, resultado de deficiências enzimáticas eritrocitárias, acarretando intolerância à galactose da dieta. Modificações histológicas aparecem já nos primeiros 10 a 11 dias de nascimento: hepatoesplenomegalia e hipertensão portal, o que pode levá-las insuficiência ovariana, déficits menstruais e da fala. A confirmação diagnóstica se dá pela excessiva presença urinária de galactose e mensuração da atividade eritrocitária de transferase. Tratamento: retirada dietética da galactose. Nas primeiras semanas de vida identificam-se esteatose com evolução para cirrose podendo ocorrer em 06 meses.

Deficiência de alfa1-antitripsina: acentuada deficiência sérica da enzima causa enfisema pulmonar e doença hepática. Nas formas graves da doença as crianças podem cursar com colestase neonatal e, quando adultos, desenvolvem hepatite crônica e cirrose expressa sob forma de nódulos regenerativos envolvidos por espessas faixas de fibrose.

Hemocromatose hereditária: doença herdada que cursa com níveis séricos elevados de ferritina e índice de saturação de transferrina. Tratados por flebotomias periódicas. Histologia: excesso de ferro depositado nos hepatócitos gerando fibrose e cirrose hepática. A evolução torna-se mais rápida em esteatohepatite não alcoólica e portadores de HCV, com maior propensão ao desenvolvimento de insuficiência hepatocelular ou carcinoma hepatocelular, com indicação para TX de fígado.

Insuficiência hepatocelular, necrose maciça com ou sem hipertensão portal avançada, leva-os ao transplante de fígado, com sobrevida de 01 ano atingindo 79% dos casos, com melhora da qualidade de vida e alguns cursando com regressão dos sintomas psiquiátricos e neurológicos.

Doença de Wilson: erro inato do metabolismo, caracterizado por defeito na excreção biliar do cobre, com consequente acúmulo do metal no fígado, cérebro e córnea. Jovens com deterioração intelectual, tremor, disartria, distonia, anemia hemolítica, hematúria e amenorreia. A doença hepática manifesta-se por insuficiência hepática fulminante, hepatite crônica ativa, e/ou cirrose, compensada ou não.

Medicamentos

Metotrexato, vitamina A, arsenicais e cloreto de vinil podem levar à fibrose. Cirrose pode ocorrer em pessoas que usam por tempo prolongado tamoxifeno, amiodarona, bloqueadores de canal de cálcio, cetoconazol, griseofulvina, nimesulida, ibuprofeno. Nas fases mais avançadas devem ser encaminhados ao transplante de fígado.

α-metildopa, isoniazida, nitrofurantoína, diclofenaco. Histologicamente, se traduz por infiltrado inflamatório periportal, composto por linfócitos e plasmócitos e necrose periférica, existindo ou não granulomas não caseosos. A colestase ductopênica pode fazer parte do quadro, e um aspecto de cirrose biliar pode se observar naqueles pacientes em uso de clorpromazina.

Alcoolica

Ingesta alcoólica excessiva (>80g de etanol/dia). Evoluem com lesões necróticas focais dos hepatócitos, inflamação, acúmulo de proteínas celulares, esteatose, fibrose e regeneração micro e, menos frequentemente, macronodular, com instalação de cirrose e risco de evolução para carcinoma hepatocelular ao fim de 20 ou mais anos.

Obst. biliar

SubtSarcoidose: doença crônica sistêmica, com envolvimento hepático em 60 a 90% dos pacientes. Histologia: granulomas não caseosos presentes ao nível do espaço portal. Durante anos, cursam assintomáticos, alguns evoluindo com destruição progressiva de ductos biliares intra-hepáticos. São jovens caucasianos, geralmente do sexo feminino, que evoluem com cirrose do tipo biliar. Aqueles com >40 anos de idade desenvolvem cirrose, 25% com hipertensão portal e colangite, com perspectivas de necessitarem de Tx de fígado.

Displasia artério-hepática (Síndrome de Alagille): doença genética, autossômica dominante. Apresenta fáscie típica e acometimento multissistêmico (estenose pulmonar, lesão ocular e vértebras em asa de borboleta). Colestase inicial com aumento de BD, FA, GGT, transaminases e hipercolesterolemia. A histologia apresenta fibrose, ductopenia e cirrose inativa, com aspecto de colangite esclerosante primária. A resolução pode ocorrer na adolescência, com prognóstico dependendo das malformações. Indicações do transplante de fígado: cirrose e hipertensão portal, prurido intratável e comprometimento evolutivo.

Hipoplasia biliar intra-hepática: etiologia desconhecida. Os RN cursam com colangite, colestase e cirrose de rápida instalação. É identificada em portadores de doenças hepáticas, como deficiência de alfa1-antitripsina, anormalidades cromossômicas m(Síndrome de Down) ou infecções intra-uterinas(CMV).

Fibrose cística: desordem generalizada das glândulas exócrinas, herdada como padrão autossômico recessivo. Ocorrem produção e acúmulo excessivo de muco, fibrose biliar focal e, cirrose, com hipertensão portal. Tratamento: Tx hepático antes que desenvolvam insuficiência pulmonar, quando será necessário se associarem implantes de coração e de pulmão.

Atresia de vias biliares: doença idiopática, com obliteração completa, localizada ou difusa, dos ductos biliares a partir do hilo até o duodeno. Causa fibrose gradual, destruição de estruturas biliares intra e extra-hepáticas. Os pacientes são crianças com icterícia já presente no 2º dia de vida, com níveis elevados de FA/GGT e discretos de aminotransferases. Histologia: transformação dos hepatócitos, proliferação e expansão de espaços portais, proliferação de ductos biliares, edema e fibrose portal.

Colangite esclerosante primaria: doença crônica, de etiologia desconhecida. Histologicamente são representados por inflamação de ducto biliar e fibrose. O diagnóstico confirma-se através de sinais colangiográficos típicos (estenose e dilatações de ductos intra e extra-hepáticos). Predomina entre homens em torno dos 30 anos, sendo também observada em crianças. 5–50% desses pacientes apresentam colite ulcerativa.

Colangite crônica destrutiva não supurativa: doença crônica do fígado resultante do insulto imunológico desenvolvido por linfócitos citotóxicos sobre o epitélio dos ductos biliares, causando lesão hepatocelular e colestase progressiva. >90% são mulheres de meia-idade, portadoras do anticorpo sérico antimitcôndria.

Hepat autoimune: Inflamação do fígado de causa desconhecida. Caracteriza-se por hepatite periportal, infiltrado inflamatório e infiltração dos espaços portais por plasmócitos.

Infecciosa: vírus das hepat B, C e D

Anatomia

Mista

Micro e macro simultâneo

Macro

Diâm entre 3 e 30 mm, multilobulares. Deformação grosseira do fígado. Representa evolução da cirrose micronodular (perpetua a ação lesiva exercida pelo agente etiológico)

Micronodular

uniformes, até 3 mm de diâm, septos finos (até 2 mm: separam e envolvem todo o lóbulo)

TTO

Tratamento das complicações: HDA, ascite, falência renal, hipertensão pulmonar. Se falência dessas atitudes: deverão ser conduzidos ao Tx de fígado, respeitando-se as contraindicações absolutas (sepse, AIDS, metástases) e relativas (idade >65 anos, IRC, TVP).

*Dieta balanceada e combate aos fatores etiológicos responsáveis pela evolução da doença. *Tem indicação formal o combate à fibrose, voltado para remoção do estimulo lesivo e adoção de estratégias especificas.

Prognóstico

*O risco maior de sangramento ocorre naqueles doentes com varizes de esôfago de grosso calibre. *A sobrevida é mais curta naqueles com ingesta alcoólica diária, baixa atividade de protrombina e hipoalbuminemia, além de maiores valores de fosfatase alcalina e bilirrubina total. *São mais graves os desnutridos, com idade avançada, ou aqueles que exibem ascite refratária, encefalopatia e hemorragia digestiva alta.

Mét. Imagem

Sobrevida de 1 e 5 anos após o primeiro episodio de ascite está estimada, respectivamente, em 50 e 20% *Síndrome hepatorrenal: pode levar ao óbito algumas semanas a poucos meses após o aparecimento de insuficiência renal; *Pacientes com ascite, icterícia e hematêmese, a sobrevida média de 5 anos situa-se entre 7 e 19%. Cerca de 100% das cirroses descompensam- se ao fim de 1 ano, baixando a sobrevida em 06 anos de 54 para 21%;.

RM: para detectra lesões hepáticas focais na cirrose hepática e para investigar, de forma não invasiva, as formações vasculares intra e extra-hepáticas. Fornece descrição anatômica detalhada e informações importantes em relação a lesões focais e difusas do fígado, bem como suas complicações, como a hipertensão portal, definidas por técnica especifica (angiorressonâcia magnética).

TC: em estágios iniciais de cirrose hepática, mostra-se normal, porém, com o progresso da doença, identificam-se nodularidades sobre superfície do fígado, com o padrão heterogêneo do parênquima definido principalmente após o contraste. TC helicoidal: amplia a eficácia do método.

USG: hiperecogenicidade do parênquima, aumento da atenuação sonora e nodularidade na superfície do órgão. ->A anatomia hepática está frequentemente alterada devido à atrofia do lobo hepático direito e do segmento medial do lobo esquerdo, com hipertrofia do lateral do lobo esquerdo e do lobo caudado. Sinais ultrassonográficos de hipertensão portal: esplenomegalia,, ascite e presença de circulação colateral portossistêmica.

Laboratoriais

Albuminemia diminuída. Aminotransferases elevadas. GGT e fosfatase alcalina com valores alterados em processos de envolvimento do sistema biliar (cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, cirrose alcoólica). Bilirrubina Direta com níveis séricos aumentados. Bilirrubinúria e urobilinúria aumentadas em pacientes ictéricos. Excreção urinária de sódio está diminuída na presença de ascite.

Fisiopato

Hipoalbuminemia: associada à hipertensão portal e à presença de substancias vasoconstritoras, leva à menor excreção renal de sódio e água, com formação de ascite. Alta incidência de infecções bacteriana, explicada pela existência de importantes alterações nos mecanismos de defesa contra as bactérias. Apresentam diminuição de alguns constituintes do plasma que estão envolvidos com a resposta imune, como zinco, albumina e transferrina.

A circulação renal pode estar alterada, ocorrendo diminuição do fluxo sanguíneo para o córtex renal em consequência da vasoconstrição das arteríolas aferentes, com importante diminuição da filtração glomerular, maior reabsorção tubular de sódio e água com a síndrome hepatorrenal, um indicativo de mau prognóstico. Anemia, leucopenia, plaquetopenia e redução na síntese dos fatores de coagulação.

-A instalação da fibrose e da regeneração nodular no fígado acaba por determinar o aparecimento da hipertensão portal. Forma-se extensa rede de circulação colateral, para aumentar o retorno venoso para a circulação cardiopulmonar e aliviar o sistema portal, formando-se, desvios da circulação portal para a sistêmica.

Tópico principal

Patogênese

IL1,TNF, PG Fator de cresc. (plaquetas) Radicais livres O2 (lipócitos)

Se maior agressão

microvilos dos hepatócitos

laminina colágeno IV proteoglicanos

Cpilarição dos sinusóides

Contínua fibrogênese

Leão hepatócitos

Acúmulo de prot. na matriz extracel.

Definição

Interrelação de fatores etiológicos

Fibrose difusa Micro e macronódulos

Perversão do parênquima

Degradação e formação anormal da matriz extracel.

Morte e regenaração celular

Subtópico