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Las relaciones familiares durante la adolescencia se han convertido en uno de los tópicos que suscitan más interés entre investigadores y profesionales de la psicología, probablemente porque uno de los mitos asociados a la imagen negativa sobre esta etapa se refiere al deterioro del clima familiar a partir de la llegada de la pubertad. La concepción Storm and Stress, que presenta a los adolescentes como indisciplinados, conflictivos y enfrentados a los valores de los adultos, continúa teniendo vigencia en la actualidad entre la población general, como lo demuestran algunos trabajos centrados en el estudio de las ideas y estereotipos sobre la adolescencia (Buchanan y Holmbeck, 1998; Casco y Oliva, 2005). Los títulos de algunos de los libros que pretenden orientar a padres tampoco transmiten mucho optimismo: Manual para padres desesperados con hijos adolescentes (Fernández y Buela Casal, 2002) o No mate a su hijo adolescente (Litvinoff, 2002). Como han señalado algunos autores (Demos y Demos, 1969; Enright, Levy, Harris y Lapsley, 1987), esta visión negativa ha estado presente en el imaginario popular al menos a lo largo de los últimos dos siglos. No obstante, existen referencias anteriores indicando que los mayores siempre han considerado a este grupo de edad como rebelde e inmaduro, especialmente en periodos en los que no se precisaba su incorporación inmediata al mundo adulto. En la actualidad, la mayor presencia de los medios de comunicación contribuye al fortalecimiento de esta imagen dramática y a la estigmatización de la adolescencia mediante la difusión de noticias sensacionalistas sobre el consumo de drogas, la delincuencia juvenil o la violencia escolar.
Aunque es el patrón de interacciones el que se modifica durante la adolescencia, son los cambios en el adolescente y en sus padres los que provocan la transformación. En otro lugar hemos expuesto estos cambios con mayor detalle (Oliva y Parra, 2004); no obstante, comentaremos los más significativos.A. Oliva Anuario de Psicología, vol. 37, no 3, diciembre 2006, pp. 209-223 2006, Universitat de Barcelona, Facultat de Psicologia 212 En primer lugar habría que destacar los cambios hormonales propios de la pubertad, que suelen tener consecuencias sobre los estados emocionales del adolescente y repercuten de forma negativa en sus relaciones con quienes les rodean (Brooks-Gunn, Graber y Paikoff, 1994). Además, el aumento del deseo y de la actividad sexual que conllevan los cambios hormonales puede inclinar a los padres a mostrarse más restrictivos y controladores con respecto a las salidas y amistades del chico y, sobre todo, de la chica adolescente, en un momento en el que éstos buscan una mayor autonomía, con lo que los enfrentamientos serán más frecuentes. Igualmente, resulta obligado señalar los cambios que tienen lugar a nivel cognitivo como consecuencia del desarrollo del pensamiento operatorio formal, que llevará a chicos y chicas a mostrarse más críticos con las normas y regulaciones familiares y a desafiar a la autoridad parental (Smetana, 2005).
Todo lo expuesto hasta ahora nos indica de forma clara que, a pesar de los cambios en las relaciones entre padres e hijos que tienen lugar durante la adolescencia, la familia continúa constituyendo una importante influencia para el
desarrollo y el ajuste adolescente. Los datos procedentes de la investigación realizada durante las últimas décadas son abundantes, y nos proporcionan una información útil y relevante de cara a la intervención encaminada a mejorar la calidad del contexto familiar del adolescente. Por una parte, resulta evidente que las relaciones entre padres y adolescentes distan mucho de ser ese infierno A. Oliva Anuario de Psicología, vol. 37, no 3, diciembre 2006, pp. 209-223 2006, Universitat de Barcelona, Facultat de Psicologia 220 que muchos medios de comunicación o libros presentan. A pesar del aumento de la conflictividad que suele acompañar a la llegada de la pubertad, en la mayoría de las familias se superarán esos complicados momentos iniciales y se alcanzará un nuevo equilibrio, satisfactorio para padres e hijos. Creemos que es importante difundir una imagen de la adolescencia más realista y alejada de esos tópicos y estereotipos que presentan a chicos y chicas como conflictivos, violentos y en lucha permanente con el mundo adulto, ya que cuando los padres tienen unas expectativas muy pesimistas no es extraño que éstas terminen cumpliéndose. Es importante que los padres comprendan que aunque las relaciones con sus hijos e hijas cambiarán durante estos años, podrán se-
guir siendo muy gratificantes.
a) El riesgo de la psicologización de la escuela.
La psicopatología infantil es un problema. De entrada nos encontramos ante una importante psiquiatrización y psicologización del tema, que crea gran presión institucional. La escuela misma tiende a convertirse en un centro de diagnóstico. El aumento del individualismo ha llevado a una excesiva presencia de la familia en la escuela, lo que crea una presión intrusiva que hace muy difícil la práctica de la clínica infantil, no sólo de la educación.
b) La metáfora en la construcción de la subjetividad.
La infancia es tiempo y espacio de la construcción de la subjetividad, y la construcción de la subjetividad es un proceso muy complicado, muy contradictorio que requiere de parte del clínico no ser invasivos, aunque sí atentos, requiere, como decía Simone Weil, "atención creativa". La infancia es una etapa dolorosa y confusa. El niño se encuentra enseguida con la perplejidad, con la angustia, con la agresividad, con la inhibición... Están todas esas figuras del conflicto psíquico que aparecen en la construcción de la subjetividad. Pero también es cierto que cabe ayudar en ese proceso, aparte de rellenar informes y de instituir espacios profesionales que justifiquen una profesión. Si en ninguna clínica se puede desatender al sujeto, mucho menos en la infantil.
La psiquiatría se instituyó en la modernidad como disciplina que clasifica y ordena las enfermedades mentales. La etiología fue siempre más discutible. Estaban las pasiones en la época de la psiquiatría francesa, estaba lo lesivo, la lesión cerebral en la psiquiatría alemana y, posteriormente, la dotación genética. Eran las tres etiologías de la clasificación psicopatológica en psiquiatría.
La psiquiatría infantil surge a partir de Magnan y en relación con la teoría degenerativa, conforme al criterio de una dotación genética que produce determinadas taras, es decir hay taras con las que se viene al mundo y que son inmutables o, como se las llamaba, constitucionales. No hay lugar para la temporalidad ni para el conflicto psíquico. Son los primeros esbozos de la psiquiatría infantil.
La psicología como disciplina se funda, por el contrario, en la idea del desarrollo. A diferencia de la psiquiatría, es fundamentalmente una psicología evolutiva. ¿Cómo entender el desarrollo? Ahí comienza un debate siempre repetido: a partir de la dotación el desarrollo o es mera expresión genética o es una interacción con el ambiente que hace del desarrollo algo no puramente "expresivo" sino productivo. El proceso madurativo está interactuado con el ambiente, no es meramente pasivo. Esta es la tesis que terminaría predominando tanto en la psiquiatría como en la psicología.
Este primer punto es previo a los otros. Hay una cierta incompatibilidad entre psicopatología y subjetividad en la medida en que el hecho de la subjetividad impide tener una concepción definida de la normalidad. Al carecer de una categoría de la normalidad, todo lo que se refiere a lo patológico queda un poco indefinido. La subjetividad es una dimensión inconmensurable que hace difícil un diagnóstico de la medida patológica o del grado de patología. Ya Newton escribió que él podía medir el movimiento de los cuerpos celestes pero no la locura del hombre. No se ha de olvidar que la subjetividad se refiere a la existencia de un sujeto que en sí mismo es un corte del otro y a la vez una dependencia radical del otro. Eso es lo que desde Freud se nomina pulsión. La pulsión es la presencia del otro en el cuerpo, en el cuerpo de las necesidades, pero esa presencia del otro en el cuerpo de la necesidad transforma dicha necesidad en demanda.
La relación entre la pediatría y psiquiatría infantil ha sido difícil y ha variado considerablemente según la institución, el país y el tiempo. Por ejemplo, en el Reino Unido, Aubrey Lewis (1900-1975) creía que “la psiquiatría infantil tiene la misma relación con la psiquiatría que la pediatría con la medicina” (Graham et al 1999, p. 19). Aubrey Lewis fue el primer catedrático de psiquiatría en el recientemente creado Instituto de Psiquiatría de Londres; se convirtió en un catalizador del florecimiento de la psiquiatría en el Reino Unido después de la Segunda Guerra Mundial y fue instrumental en la decisión de Michael Rutter de formarse en psiquiatra infantil. Lewis era partidario de la independencia de la psiquiatría infantil y de la necesidad de una formación especializada. Winnicott, por el contrario, creía que los pediatras deberían ser entrenados como psiquiatras infantiles, principalmente realizando psicoanálisis infantil (Graham et al 1999, p. 20). Donald Winnicott (1896-1971) fue un pediatra británico que se formó en psicoanálisis y llegó a ser una figura muy influyente en la Sociedad Psicoanalítica Británica y en la psiquiatría infantil en los años cincuenta y sesenta, con sus conceptos de sostenimiento, la madre Historia de la psiquiatría infantil J.10 30 Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP Grupo de Estudio de la IACAPAP, Abuja, Nigeria, 2009 suficientemente buena, los objetos transicionales y el yo verdadero y falso.
Antes del año 1900 existía poco interés en la psiquiatría infantil. Ningún artículo que hiciera referencia a los niños fue publicado en los primeros 45 años de la Revista Americana de Locura (American Journal of Insanity, en inglés) (1844– 1889), precursora de la Revista Americana de Psiquiatría (American Journal of Psychiatry, en inglés) (Levy, 1968a). Benjamin Rush (1812)—probablemente el primer psiquiatra americano—no mencionó a los niños en su influyente libro de texto Consultas y Observaciones Médicas Sobre las Enfermedades de la Mente (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind, en inglés). Si bien en todas las épocas algunos niños han mostrado problemas emocionales y de comportamiento, estos no eran considerados problemas médicos y eran tratados de diferentes maneras a lo largo de los siglos. Los trastornos de conducta eran considerados en gran medida como problemas morales, por lo que merecían ser castigados (el resultado de maldad más que de locura). El fracaso en el aprendizaje generalmente conducía a una existencia marginada, por ejemplo, como el idiota del pueblo
La historia de la psiquiatría infantil y adolescente se entiende mejor en términos del desarrollo y progreso de las organizaciones internacionales que trabajan para el establecimiento y la expansión de las actividades de salud mental infantil en todo el mundo, tanto en países desarrollados como en los menos desarrollados. La Asociación de Psiquiatría Infantil y Adolescente y Profesiones Afines (IACAPAP) es la organización profesional general para las asociaciones de salud mental de niños y adolescentes y sus miembros individuales. La IACAPAP aboga por las necesidades de los niños con problemas y sus familias a nivel nacional e internacional, a través de sus asociaciones miembros y a través de vínculos con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Psiquiátrica Mundial (AMP), entre otras.
En las últimas décadas, numerosos clínicos e investigadores interesados en el estudio de los trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia han consolidado el modelo teórico conocido como psicopatología evolutiva o psicopatología del desarrollo (Cicchetti y Cohen, 1995a, 1995b; Cicchetti y Rogosch, 2002). En este enfoque de la psicopatología, tanto la conducta normal como la anormal se entienden como variaciones dentro de un continuo de rasgos o características y no como fenómenos dicotómicos. Achenbach (1990), por ejemplo, refería que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de búsqueda de ayuda profesional, no son más que meras variaciones cuantitativas de las características que pueden ser normales en ciertos períodos del desarrollo. La psicopatología evolutiva fue descrita por Stroufe y Rutter (1984) como “el estudio de los orígenes y el curso de los patrones individuales de desadaptación conductual, cualquiera que sea el comienzo, las causas o transformaciones de su manifestación en la conducta, y cualquiera que sea el curso del patrón evolutivo” (p. 18). El objeto de la psicopatología evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar qué procesos del desarrollo subyacen a todos los ámbitos del funcionamiento y, en particular, cómo se produce la compleja integración de los sistemas biológicos, psicológicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada.
Como se ha dicho, la investigación ya realizada y la observación clínica permiten concluir que el impacto del ambiente en la aparición de la psicopatología en la infancia y la adolescencia es muy poco específico. Parece, en cambio, más evidente que los trastornos psicológicos, tanto en su forma como en su gravedad, vienen determinados por mecanismos de vulnerabilidad temperamental de naturaleza endógena y probablemente biológica. En efecto, todo parece confirmar que idénticos factores contextuales pueden producir alteraciones diferentes porque las personas son temperamental o biológicamente distintas. Por ejemplo, el análisis de las diferencias inter-sexuales observadas en la psicopatología infantil y adulta demuestra que las mujeres son más propensas a manifestar trastornos internalizantes y los varones lo son a trastornos externalizantes. Idénticas diferencias se observan en los rasgos de la personalidad relacionados con estos trastornos, ya que las mujeres puntúan más alto en escalas que miden ansiedad y neuroticismo, mientras que los varones lo hacen en escalas de búsqueda de sensaciones y de agresividad.
En contraposición a la hipótesis de que el ambiente desempeña un supuesto rol específico en el origen de la psicopatología, parece más ajustado a observaciones sistemáticas la especificidad del contexto ambiental en la evolución de los trastornos psicológicos. La observación clínica es más acorde con la hipótesis de que ambientes específicos mantienen, aumentan o disminuyen la psicopatología; pero una vez que se han expresado determinados comportamientos, diagnósticos o patrones de síntomas. Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismos psicofisiológicos o de aprendizaje que puedan estar implicados en esta función moduladora, parece probable que la evolución o el curso clínico de los trastornos psicológicos específicos viene determinada por procesos de reforzamiento o de oportunidad para su expresión contextual; de modo que la repetición de determinados patrones de conducta o de síntomas permite su consolidación posterior.
En el modelo de causalidad circular toda una serie de factores se influyen mútuamente para dar lugar a una situación clínica concreta. Primar un solo aspecto es parcelar una realidad enormemente compleja. Afirmar, por ejemplo, que un defecto genético conduce a la esquizofrenia es pasar por alto los aspectos sociofamiliares que pueden desencadenar o contener la aparición de dicha enfermedad. Este modelo tiene también parte de razón, y de hecho queda corroborado por algunos modelos matemáticos posteriores a su enunciación. Sin embargo, se olvida que intervenir sobre la realidad es caer siempre en un modelo de causalidad estructural (modelo que jerarquiza las causas en necesarias, desencadenantes, coadyuvantes y asociadas). Veamos por qué.
La crítica de Engel sobre la necesidad de «atar cabos» entre lo orgánico y lo psicosocial era muy acertada, pero afirmar que quien lo hace es «monista» y quien no, «dualista» es usar estos términos de manera poco escrupulosa. Popper y Eccles3 distinguen entre dos tipos de monismo y dualismo: 1. Monismo fisicalista: cree que todas las enfermedades se deben a una disfunción corporal. La conciencia humana no puede ser materia científica, y la experiencia subjetiva de las personas debe rechazarse a favor de la observación de sus actos públicos y notorios. La conciencia se construye desde fenómenos físicos y somáticos, y la distinción entre cerebro y mente carece de base científica. No hay software mental: hay neuronas funcionando, conexiones fisicoquímicas, actividad eléctrica. Asimilable al conductismo más estricto, o a la psiquiatría biológica también más estricta. Una variante sería el monismo neutral de Russell4 , que renueva Damasio5 , que no niega lo mental, pero lo deriva siempre de los fenómenos físicos.
Engel (1977) creía que todos los fenómenos importantes relativos a la salud participaban de aspectos biológicos, pero también psicológicos y de carácter social. Recordemos que en aquellos años la ciencia deja de separar para empezar a ensamblar, y así nace la ecología, la teoría del caos o, en el campo de la psicología, la terapia familiar sistémica. En todos estos casos se adivina el esfuerzo por dibujar un cuadro amplio de la realidad y descubrir relaciones inaparentes, por ejemplo, entre cáncer y estrés, personalidad y enfermedad cardiovascular, o asma y relaciones intrafamiliares. Engel no negaba que la corriente biomédica había aportado grandes avances a la medicina, pero la criticaba –de manera brillante– por varias razones
Como corriente de pensamiento que trataba de compensar la deshumanización de la medicina, Engel lanzó estas ideas no sólo como propuesta científica, sino también como propuesta ideológica formadora de «escuela». A la larga ello siempre pasa algún tipo de factura. En concreto afirmaba que: a) la biomedicina era dualista, es decir, que entendía al ser humano compuesto por mente y cuerpo. Esta concepción explicaba, a su manera de ver, que muchos médicos separaran «la máquina-cuerpo» de la «biografía» y las «emociones» de la persona, sin establecer puentes entre ambas esferas. De aquí que un médico con esta concepción dualista fuera ciego a muchas realidades clínicas, sólo comprensibles cuando se integra lo psicosocial en lo orgánico, y se entiende el organismo humano como algo más que una simple máquina.
Toda práctica psicopatológica presupone una teoría y una concepción del sujeto/ objeto de su estudio. En el caso de la clínica infantil este presupuesto se obvia al existir una visión del niño dominada por los estereotipos y la ignorancia. Saber de la infancia es dar cuenta de su historia, de su estatuto como sujeto, de su condición psíquica, biológica, social, etc. Se señalan los dos registros e instrumentos específicos y diferenciales de nuestra práctica clínica: el lenguaje y la subjetividad. De estos dos registros se derivará el tipo de intervención a realizar tanto en la prevención como en la práctica clínica. Respecto a la prevención, cuestionando el concepto de vulnerabilidad como lo anómalo, dando entrada al concepto de resiliencia como necesario para entenderlo preventivo. Asimismo se replantea el falso mimetismo con el modelo de prevención médico biológico, dado lo específico y propio de lo psíquico. Respecto a la práctica clínica, se formulan varios puntos, cuestionando el reduccionismo cientificista–que no científico- de los conocimientos en lo psíquico; la confusión diagnóstica de síntoma con enfermedad; la patologización de las conductas, etc. entre otros replanteamientos de la clínica psicopatológica. Finalmente, hemos de proporcionar al niño un lugar y un espacio donde pueda dar cuenta de la expresión de su sufrimiento psíquico.
Además del enfoque medico-Psiquiátrico para la clasificación de los problemas del niño existe un enfoque mas psicológico e interdisciplinario que es el de la psicopatología el desarrollo.
El termino psicopatología del desarrollo desataca el valor de estudiar no la psicopatología en relacion con los cambios típicos que ocurren en la vida. este enfoque sugiere un marco conceptual relacionados a hitos y secuencias en areas físicas, cognitivas sociales emocionales y educativas del desarrollo. Algunas de las diferencias entre este enfoque y otros sobre la psicopatología son el postulado de los psicólogos del desarrollo en el que se supone una continuidad esencial en el funcionamiento de síntomas grabes y los ubica en la misma dimensión que las conductas normales. Los psiquiatras clínicos, en cambio suponen de manera implícita que existe una discontinuidad tal que el desorden comportamental es interpretado como un tipo diferente al comportamiento normal.
La necesidad de clasificar los distintos tipos de personalidad y problemas mentales se observa Hipócrates, por lo que desde entonces han insistidos distintas clasificaciones. es hasta el siglo XX que se dispone de sistemas de clasificación ordenados y sistematizados sobre las enfermedades mentales. en este periodo se incluían los trastornos de los que no se conocía su etiología, pronostico y terapéutica. estos modelos surgen a partir del esquema medico dentro de este los postulados neo-krapelianos han tenido mucha importancia; algunos de los cuales se refieren a que la psicatria debería estar basada en el modelo medico, por lo que tendría mucho en común con ramas de la medicina, también consideran que la piscatria debe basarse en el conocimiento y método científico así como el reconocimiento de que existen diferencias entre la normalidad y la enfermedad. se considera entonces que la diferencia entre lo que se considera normal y anormal no seria una cuestión de agrado si no de cualidad.
La entrevista que se describe aquí para elaborar una historia clínica se considera abierta es decir responde cuestiones sin haber prefijado preguntas ni respuestas. para evitar que se convierta en un relato sin significación clínica o biográfica el clínico debe guiarla bajo esta psiquiatra busca los datos necesarios para realizar un diagnostico un juicio clínico y una formulación terapéutica . esto permite establecer una relaciona medico paciente que favorece la alianza terapéutica es otro de los objetivos propios de este tipo de entrevista para ello el profesional debe dirigir adecuadamente la entrevista y aprovechar las informaciones y su percusión afectiva. así consigue una mejor compresión de la dinámica subyacente la falta de conocimiento de la naturaleza y la etiología de los trastornos psiquiátricos implica que el diagnostico se efectué teniendo en cuenta únicamente los patrones de síntomas por este motivo estos deben ser bien informados recogidos y elaborados.
La elaboración de la historia clínica constituye el primer paso de la actividad clínica. el objetivo de diagnostico es obtener la informacion para instaurar un tratamiento completo y adecuado. a lo largo de los años las figuras representativas de la medicina abordaron estas cuestiones, teniendo como meta al enfermo y al conocimiento de la naturaleza de la enfermedad, y beneficiando siempre al diagnostico y al tratamiento.
Históricamente al diagnostico es anterior a la medicina. incluso en los tiempos remotos mas empíricos, los senadores tenían la necesidad de encontrar una palabra que designasen la enfermedad que debían curar. nos obstante, la historia del diagnostico medico se inicia formalmente con los médicos hipocráticos. En la lengua griega clásica aparece la palabra diagignoskein, con el sentido latino de "discernir" o "distinguir" y mas tarde con el de "conocer a través de" A partir de entonces, y como es característico de lenguaje científico griego del siglo V a. C se crea el sustantivo diagnosis. este tiene un sentido medico y técnico, es la acción y el efecto de "conocer distinguiendo y penetrando a través de" el tin de este diagnostico hipocrático era curar pero también conocer la naturaleza humana el diagnostico buscaba tres metas.
Aunque habitualmente se asistencial en una habilidad que se le debería enseñar al clínico para la capacidad de comunicarse abiertamente y con comprensión debe presidir una rutina efectiva y eficiente de la practica psiquiátrica. ante esto es importante destacar una particularidad de las fuentes en una entrevista psiquiátrica del niño o adolescente han de ser múltiples (Familia, Cuidadores, Profesores, etc.)
Los psiquiatras no tratan las fracturas de codo o la inflamación amígdalar si no que se enfrentan al dolor psiquiátrico a la posibilidad de padecer una enfermedad mental o a la incertidumbre familiar que surge ante una determinada conducta del niño.
Desde el punto de vista conceptual, y en consonancia con este planteamiento de la psicopatología, existe un creciente consenso respecto a que mientras el concepto de riesgo se refiere a un amplio conjunto de factores ambientales que están relacionados con el aumento de la probabilidad de que se exprese un trastorno, la vulnerabilidad se refiere a las características endógenas del individuo, que actúan como mecanismos causales en la aparición del trastorno.
El concepto de riesgo alude a las variables ambientales que están empíricamente relacionadas con la alta probabilidad de experimentar un trastorno (por ej., la pobreza o el estrés derivado de un ambiente familiar conflictivo). Por ello, el riesgo sirve para predecir la probabilidad de un trastorno pero no informa, necesariamente, de su naturaleza específica ni de los mecanismos que tienen lugar en la aparición del trastorno. El riesgo se refiere a las variables correlacionales o descriptivas de un trastorno y no a las variables causales per se.
Los mecanismos de vulnerabilidad, en cambio, típicamente incluyen características que residen dentro del individuo, y que puede tener una base tanto genética (incluyendo tanto procesos neurobiológicos como dimensiones del temperamento) o biológica (determinada por alteraciones tempranas o daño en el SNC). Aunque las variables externas del ambiente sean importantes, como se ha dicho, para explicar la expresión externa y modular la evolución de la fenomenología de un trastorno, el locus de los mecanismos de vulnerabilidad es interno.
En contraposición a la hipótesis de que el ambiente desempeña un supuesto rol específico en el origen de la psicopatología, parece más ajustado a observaciones sistemáticas la especificidad del contexto ambiental en la evolución de los trastornos psicológicos. La observación clínica es más acorde con la hipótesis de que ambientes específicos mantienen, aumentan o disminuyen la psicopatología; pero una vez que se han expresado determinados comportamientos, diagnósticos o patrones de síntomas. Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismos psicofisiológicos o de aprendizaje que puedan estar implicados en esta función moduladora, parece probable que la evolución o el curso clínico de los trastornos psicológicos específicos viene determinada por procesos de reforzamiento o de oportunidad para su expresión contextual; de modo que la repetición de determinados patrones de conducta o de síntomas permite su consolidación posterior.
Por consiguiente, las oportunidades que da el contexto ambiental pueden aumentar o disminuir la probabilidad y la frecuencia de un determinado patrón disfuncional de conducta. Según esto, y tomando los ejemplos anteriores, haber vivido una experiencia traumática o una infancia en un medio familiar desestructurado no causa necesariamente el trastorno de ansiedad o la conducta antisocial sino que, cuando ya existen dichas conductas, permite la expresión de cualquiera de estos trastornos y contribuye a cristalizarlos. Además, los niños y adolescentes con trastornos de conducta se asocian con otros de la misma condición, al igual que las personas depresivas simpatizan y se relacionan más con quienes manifiestan idénticos problemas.
Como se ha dicho, la investigación ya realizada y la observación clínica permiten concluir que el impacto del ambiente en la aparición de la psicopatología en la infancia y la adolescencia es muy poco específico. Parece, en cambio, más evidente que los trastornos psicológicos, tanto en su forma como en su gravedad, vienen determinados por mecanismos de vulnerabilidad temperamental de naturaleza endógena y probablemente biológica. En efecto, todo parece confirmar que idénticos factores contextuales pueden producir alteraciones diferentes porque las personas son temperamental o biológicamente distintas. Por ejemplo, el análisis de las diferencias inter-sexuales observadas en la psicopatología infantil y adulta demuestra que las mujeres son más propensas a manifestar trastornos internalizantes y los varones lo son a trastornos externalizantes. Idénticas diferencias se observan en los rasgos de la personalidad relacionados con estos trastornos, ya que las mujeres puntúan más alto en escalas que miden ansiedad y neuroticismo, mientras que los varones lo hacen en escalas de búsqueda de sensaciones y de agresividad.
Numerosos estudios se han ocupado de explorar las relaciones causales existentes entre determinados entornos socio-familiares, estilos de crianza o experiencias tempranas y algunos trastornos psicológicos. Así, abundan en la literatura referencias al papel que juegan experiencias específicas, como son la pérdida de seres queridos o la deprivación afectiva durante la infancia, en el origen de estados de depresión; o la crianza en familias desestructuradas e inconsistentes en la aplicación de normas, en el origen de la personalidad antisocial. La realidad nos dice, sin embargo, que esta pretendida asociación entre factores ambientales específicos y trastornos específicos no siempre se cumple ni con la regularidad ni en la dirección esperadas, puesto que cualquiera de dichos contextos ambientales específicos muchas veces dan lugar a diferentes manifestaciones disfuncionales (el aludido fenómeno de la multifinalidad); a la vez que, por el contrario, un trastorno psicológico específico generalmente parece guardar relación funcional con antecedentes ambientales notablemente diferentes (el fenómeno de la equifinalidad).
En los últimos veinte años, se han llevado a cabo diversos estudios epidemiológicos sobre la psicopatología en niños y adolescentes en diversos países, con bastante similitud de resultados (Schwab-Stone y Briggs-Gowan, 1998; Wittchen, Nelson y Lachner, 1998). Las tasas de prevalencia globales encontradas se sitúan entre 14-20% de la población infantil y juvenil, siendo el rango 17-20% el más repetido. De estos porcentajes, el 2% corresponde a trastornos graves, el 7-8% a trastornos de gravedad moderada, y el resto a psicopatología leve. En España, también han sido publicados diversos estudios de prevalencia de trastornos psicológicos en niños y adolescentes, cuyas tasas se sitúan en el rango del 20-39% para los trastornos de conducta, con mayor frecuencia en los varones y a más edad; entre el 17-26% para los trastornos de ansiedad; entre el 4-14% para la depresión; y en torno al 12% para los trastornos del desarrollo (Aláez Fernández, Martínez Arias y Rodríguez Sutil, 2000; Bragado, Carrasco, Sánchez Bernardos, Bersabe y Montsalve, 1995; Bragado, Carrasco, Sánchez y Bersabe, 1996; Mogaz Lago, García Pérez y del Valle Sandín, 1998; Subira, Obiols, Mitjavila, Cuxart y Domenech Llavería, 1998).
En las últimas décadas, numerosos clínicos e investigadores interesados en el estudio de los trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia han consolidado el modelo teórico conocido como psicopatología evolutiva o psicopatología del desarrollo (Cicchetti y Cohen, 1995a, 1995b; Cicchetti y Rogosch, 2002). En este enfoque de la psicopatología, tanto la conducta normal como la anormal se entienden como variaciones dentro de un continuo de rasgos o características y no como fenómenos dicotómicos. Achenbach (1990), por ejemplo, refería que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de búsqueda de ayuda profesional, no son más que meras variaciones cuantitativas de las características que pueden ser normales en ciertos períodos del desarrollo.
El objeto de la psicopatología evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar qué procesos del desarrollo subyacen a todos los ámbitos del funcionamiento y, en particular, cómo se produce la compleja integración de los sistemas biológicos, psicológicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada. La perspectiva organizacional que subyace a este enfoque es un potente marco para entender las intrincadas influencias del curso vital, tanto sobre los estados de riesgo y la psicopatología como sobre el desarrollo normal. Se supone que la vulnerabilidad para los trastornos psicológicos se derivan de las cualidades de la organización entre dichos sistemas, y no tanto de componentes aislados. Teóricamente, las personas bien adaptadas muestran coherencia en la organización de estos sistemas, en contraposición con las personas vulnerables; si bien se supone que no existe un único prototipo de vulnerabilidad sino varios.
Millon afi rma que ni la perspectiva nomotética – como la de Eysenck o la de Costa & McCrae o Achenbach – ni la ideográfi ca - como la psicoanalítica – son satisfactorias. La limitación del enfoque nomotético es que no considera la singularidad del sujeto y el ideográfi co no admite que cada sujeto puede ser comparado con otros. Aunque cada individuo tiene una historia única, dicha biografía, por si sola impide hacer generalizaciones, que el método científi co exige. Con acierto Millon afi rma que “…Los constructos no pueden existir sin individuos con los que ser comparados ni los individuos pueden ser entendidos sino a través de los constructos
Como bien han señalado numerosos investigadores como Eysenck (1992, 2007), Millon (1990; 1999; 2010) o Páez & Casullo (2000) el concepto de personalidad ha sido objeto de discusión durante décadas, sin lograrse una defi nición con aceptación universal; más aún si se trata de niños. Millon se interroga acerca de cuáles son los límites del concepto de personalidad y cómo se puede distinguir de otros conceptos relacionados, cuyos signifi cados se solapan y hasta se utilizan como sinónimos. A ello hay que agregar que no existe consenso entre los estudiosos de la infancia, si es posible situar los incipientes trastornos psicopatológicos en una matriz denominada personalidad; es por lo que, en este apartado se tratarán de deslindar los conceptos de temperamento, carácter y personalidad y se discutirá si es posible estudiarlos en la infancia y adolescencia.
En función de los argumentos planteados precedentemente respecto al peso que las variables del desarrollo tienen cuando se debe defi nir si un comportamiento es esperable o normal, se ha desarrollado una disciplina que se conoce como Psicopatología del Desarrollo. Sroufe & Rutter (1984) la defi nen como “el estudio de los orígenes y curso de los patrones individuales de la no adaptación del comportamiento sea cual fuere la edad de comienzo, sus causas, las transformaciones en la manifestación de dicho comportamiento y lo complejo del curso del patrón evolutivo” (p. 18). Como bien ha planteado Rodríguez Sacristán et al (2005) la psicopatología del desarrollo ha tenido el mérito de interconectar criterios del desarrollo con aportes de la Psicología Clínica.
Siguiendo a Luciano (1997) y Jiménez Hernández (1995) puede conceptualizarse a la Psicopatología infantojuvenil como aquella disciplina que estudia el comportamiento anormal, o alteraciones en el comportamiento en el niño / adolescente. Se propone explicar dicho comportamiento y los factores responsables de tales alteraciones. Almonte (2012) la defi ne como aquella disciplina cuyo objetivo es el estudio de las organizaciones y dinámicas psicológicas que subyacen a las perturbaciones del psiquismo, con el propósito de conocer sus determinantes, evolución y consecuencias que un trastorno puede ocasionar en el desarrollo del niño/adolescente. La particularidad de la psicopatología infantojuvenil es que realiza estudios tanto a nivel transversal (enfoque sincrónico) de un fenómeno psíquico, como longitudinal (enfoque diacrónico) con el propósito de constatar posibles cambios que ocurren de acuerdo al desarrollo.
Las tareas de evaluación psicológica en el campo de la infancia y adolescencia se han consolidado en las últimas décadas. Este desarrollo está en íntima conexión con la comprobación que la intervención temprana – apoyada en la información que provee la evaluación psicológica - evita la instalación y cristalización posterior de cuadros psicopatológicos. El uso de pruebas construidas y validadas con rigor metodológico ha sido fundamental. Igualmente decisivos han sido los aportes de teorías como la sistémica, cognitiva y los desarrollos de las neurociencias. La complejidad de asumir esta tarea reside en que el niño / adolescente es un sujeto en desarrollo. Se hace imprescindible deslindar los comportamientos esperables de los no esperables. En tal sentido los aportes de la psicopatología infantojuvenil constituyen un pilar básico desde donde respaldar hipótesis diagnósticas.
