NEFROPATÍA DIABÉTICA
Control de la glicemia
Muchos estudios han demostrado la importancia crítica del control estricto de la glicemia en la prevención del desarrollo o en el enlentecimiento de la progresión de la nefropatía diabética.La importancia del control estricto se demostró definitivamente en el estudio DCCT en pacientes con diabetes tipo I seguidos durante 6.5 años (79). Un grupo recibió tratamiento convencional [Hgb A1c: 9.1%] y el otro grupo fue tratado intensamente [Hgb A1c: 7.2%].Comparada con la terapia convencional, la terapia intensiva produjo una reducción de 39% en la microalbuminuria y de 54% en la progresión a proteinuria franca. Aún después de 8 años de seguimiento, el grupo con terapia intensiva comparado con la convencional, tuvo una reducción de 57% en el riesgo de desarrollar microalbuminuria y de 84% en el riesgo de progresar a proteinuria franca .Los pacientes con diabetes tipo II también se benefician del control estricto de la glicemia, como lo demostró el estudio UKPDS . En este estudio de pacientes con diabetes tipo II el grupo con terapia convencional tuvo Hgb A1c de 7.9% y el grupo con tratamiento intensivo de 7%. El tratamiento intensivo produjo una disminución de 33% del riesgo de desarrollar microalbuminuria y de 42% en el riesgo de progresar a proteinuria franca después de 15 años de seguimiento. Además, el riesgo de duplicación de la creatinina se redujo 67%.Estos resultados apoyan fuertemente la necesidad de un control estricto de la glicemia para detener el desarrollo y la progresión de la nefropatía diabética.Hipertensión en Nefropatía diabética
La hipertensión arterial está presente en aproximadamente 60% de los pacientes con diabetes, y sus riesgos son mayores en los diabéticos que en los no diabéticos . La hipertensión arterial tanto sistólica como diastólica, acelera la progresión de las complicaciones microvasculares tales como la nefropatía y las macrovasculares, tales como las cardiovasculares; aún presiones arteriales normales altas son de alto riesgo para los pacientes diabéticos.Se sabe claramente que hay una asociación entre los niveles de presión arterial y el grado de albuminuria y de progresión de la enfermedad renal crónica en los pacientes con diabetes.Tanto estudios de intervención como de observación revelan que la hipertensión acelera la pérdida de función renal en diabéticos tipo I y tipo II .Por cada 10 mmHg de aumento de la presión arterial, hay una pérdida de filtración glomerular de 1 mL/min, en exceso de la pérdida normal esperada con la edad . Aún cuando tanto la presión sistólica como la diastólica se asocian con la microalbuminuria, el estudio RENAAL en diabetes tipo II demostró que la presión sistólica predice más fuertemente la nefropatía que la diastólica. Varios estudios han demostrado que el control efectivo de la hipertensión reduce la proteinuria y retarda la progresión de la enfermedad renal . El efecto benéfico de normalizar la presión arterial sobre la prevención primaria y secundaria de la nefropatía diabética ha sido demostrado en varios estudios clínicos y en meta-análisis .La relevancia del control intensivo de la presión arterial (125/75 mmHg) versus el control convencional (137/81 mmHg) en la nefropatía diabética, se demuestra en que menos pacientes tratados intensivamente desarrollan microalbuminuria o progresan a proteinuria franca .La Nacional Kidney Foundation recomienda, basados en la evidencia disponible, que en los diabéticos se debe controlar la presión arterial a menos de 130/80 mmHg. Alcanzar este objetivo de presión arterial es a menudo difícil. En el estudio RENAAL, por ejemplo, menos de la mitad de los pacientes alcanzaron la meta de presión arterial sistólica durante el tratamiento (98). Los pacientes con nefropatía diabética tienen generalmente una respuesta pobre al tratamiento antihipertensivo. Un análisis de los datos del estudio NHANES III indica que solo 11% de los pacientes con nefropatía diabética tratados para hipertensión tienen niveles menores a 130/85 mmHg . Más aún, en los estudios clínicos con antagonistas de angiotensina II en nefropatía diabética más de un tercio de los pacientes progresan al punto renal final preestablecido en el estudio . En un estudio reciente en pacientes con nefropatía diabética, usando dosis máximas de inhibidores de la ECA o antagonistas de receptores de angiotensina II, sólo un tercio de los pacientes alcanzaron el objetivo de presión arterial de menos de 130/80 mmHg (90); en este estudio, como en otros el objetivo más difícil de alcanzar fue la presión arterial sistólica.Para alcanzar los objetivos de presión arterial en los pacientes con nefropatía diabética es necesario usar terapia antihipertensiva de combinación con varias drogas que, en lo posible, no exacerben problemas metabólicos existentes. Siempre se recomienda usar diuréticos en la combinación.CONTROL DE LA PROTEINURIA
PROTEINURIA Y MICROALBUMINURIA
SI AUMENTA
AGREGUE ESTATINA
CALCIOANTAGONISTA NO DIHIDROPIRIDÍNICO
COMBINE IECA + ARAII
AUMENTE DOSIS IECA O ARA II
CONTROL Y REDUCCIÓN
DIURÉTICO
DIETA BAJA EN SAL
REDUCIR TA
ACELERAN PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL
CONTROL TA
EVITE MEDICAMENTOS QUE PRODUZCAN HIPERCALEMIA
CONTINUE IECA O ARA II SI K SÉRICO <5.5 MG/DL
TRATE LA HIPERKALEMIA
EVALUE LA HIPERKALEMIA
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
HTA CON PROTEINURIA
ALCANCE OBJETIVOS
AGREGUE CLONIDINA O MINOXIDIL
AGREGUE CALCIO ANTAGONISTA O B BLOQUEADOR
AGREGUE DIURÉTICO
INICIE IECA O ARA II
MEDICAMENTOS
Subtema
CALCIOANTAGONISTAS NO DIHIDROPIRIDÍNICOS
DIURETICOS
CONTROL DE LA GLICEMIA
IECA O ARA II
RECOMENDAR
EVITAR SALES CON POTASIO SALVO OTRA INDICACIÓN
SUSPENDER TABACO
INGESTION MODERADA DE ALCOHOL
EJERCICIO Y ACTIVIDAD FÍSICA
INDICE CORPORAL < 25KG/M2
INGESTIÓN DE NaCl < 6GR/DÍA
TA < 130/80 MMHG
DETECCIÓN TEMPRANA
CONTROL ESTRICTO
ARA II
IECA
TA
GLICEMIA
RELACIÓN ALBÚMINA/CREATININA
TODOS LOS DM
TIPO 1 A LOS TRES AÑOS DEL DIAGNÓSTICO
MEDICIÓN DE MICROALBUMINURIA CADA AÑO
