Entrevista clínica
De los componentes del interrogatorio clínico de enfermería por PFS
Datos pre-eliminares
Datos de identificación
Motivo de valoración
Antecedentes personales patológicos y no patológicos
no patologico
En este apartado se indagan los datos del paciente relacionados con su medio(vivienda, ambiente familiar) así como sus hábitos (alimentación, intolerancia alimenticia, higiene, apetito, catarsis intestinal, diuresis, sueño, etc)
Patologico
enfermedades que presentó o presenta actualmente un paciente.
Antecedentes heredo-familiares
los antecedentes familiares que pueden aumentar el riesgo de padecer ciertas enfermedades son la presencia de: Enfermedades que ocurren a una edad más temprana.
Interrogatorio por patrones funcionales
Percepción y manejo de la salud
Motivo del ingreso
Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.
Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos
Alergias
Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas.
Consumo de fármacos: medicación habitual.
Nutricional-metabolico
Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos
Hábitos: comidas calientes, frías, alteración del sentido del gusto.
Medición y valoración de datos antropométricos
Eliminación
Valorar el Patrón habitual de evacuación urinaria e intestinal
Presencia o no de signos y / o síntomas de alteraciones.
Actividad y ejercicio
Valoración del estado cardiovascular
Valoración del estado respiratorio
Valoración de la movilidad y actividades cotidianas
Sueño y reposo
Valorar signos y síntomas de sueño insuficiente
Valorar modelo habitual de sueño / descanso. Factores que afectan el sueño
Cognitivo-perceptivo
Valoración del dolor
Medidas de alivio utilizadas
Fármacos utilizados
Autoconcepto y auto-percepcion
Alteración de la autoestima
Valoración del grado de ansiedad
Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información.
Rol-relacion
Valoración de la comunicación y patrón de interacción social
Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora, etc.
Sexualidad y reproducción
Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación, menopausia, revisiones periódicas, autoexámen de mama, etc.
Hombre: Problemas de próstata, disfunciones sexuales, etc.
Adaptación y tolerancia al estrés
Afrontamiento de la enfermedad
Alteración en la participación social
Cansancio
Cambio de los patrones de comunicación
Manipulación verbal
Valores y creencias
Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización
Deseo de contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión.
Recomendaciones especificas por área corporal o aparatos y sistemas
S. Cardiorespiratorio
Fiebre, Varices, cansancio, alteraciones de voz, Disfonia, Mareo, Cianosis, Dolor toracico, Tos, Palpitaciones
S. Digestivo
Eructos, Hipofagia, Pirosis, vomito, Hipo, Bulimia, Estreñimiento, Sed, Nauseas, Regurgitaciones
S Urinario
Anuria, Nicturia, Oliguria, Disuria, Piuria
S. Genital femenino y masculino
Dismenorrea, Oligomenorrea, lesiones Dolor, secrecion ,edema
S. Endocrino
bocio, hipoplasia genital, perdida de peso, acné
s. Nervioso
Parestesia, cefalea, convulsiones, disestesia
S. Tegumentario
Prurito, erupciones, macula, palidez, micosis, mucosas
S. Musculo esqueletico
deformidad osea, hipotonia, inflamacion, paraplejia, mialgia
Técnicas de entrevista o anamnesis e inspección
La historia clínica es el relato escrito de la enfermedad de un paciente
Anamnesis: Interrogatorio, conversación con el paciente a través de la entrevista dirigida por nosotros. Son datos subjetivos y hay que considerarla como tal.
Inspección: Observar al enfermo antes, durante y tras la anamnesis. Constantes.
Acondicionamiento del medio ambiente donde realizar la entrevista
En un lugar especifico y adecuado para esa tarea, reconocido claramente por el sujeto.
La entrevista se realiza en el momento pertinente que se requiera una valoración de enfermería
Precauciones universales y formatos de registro de historia clínica
Se determina de antemano cual es la información relevante que se quiere conseguir. Se hacen preguntas abiertas dando oportunidad a recibir mas matices de la respuesta
permite ir entrelazando temas, pero requiere de una gran atención por parte del investigador para poder encauzar y estirar los temas. (Actitud de escucha)
Métodos de inspección y observación de comportamiento general
1) Inspección General: Incluye el aspecto general, el estado mental, los signos vitales, el peso y altura, postura, marcha y piel
2) Inspección Segmentario: Comprende la valoración de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitourinario y extremidades.