COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
BAROTRAUMA
Definición
Daño mecánico en
el pulmón
Daño pulmonar (ruptura
alveolar, que conlleva al
escape extra-alveolar de aire)
Causas
Altas presiones
en la vía aérea
-
Altos niveles
de PEEP
Volumen tidal
excesivo
Consecuencias
Sobredistención
pulmonar
Enfisema
intersticial o
enfisema
subcutáneo
Neumotórax
-
Neumomediastino
-
Neumoperitoneo
Precauciones
Desadaptación
del paciente
Aumento de las
presiones de la
vía aérea
Hipoxemia
sin origen claro
ATELETRAUMA
Definición
Daño mecánico
en el pulmón
Lesión pulmonar producida
por el proceso repetido de
apertura y cierre de la
vía aérea distal por empleo
de bajos volúmenes corrientes
Causas
Volumenes espiratorios
finales pequeños que
pueden ser insuficientes
para mantener los alvéolos
abiertos
Reclutamiento y colapso
alveolar repetido
Perdida cualitativa o
cuantitativa del factor
surfactante
Estrategias de
prevención
Uso de altos niveles
de Presión positiva
al final de la
espiración
(PEEP)
Maniobras de
reclutamiento
"CPAP" (Presión
positiva continua
en vía aérea)
Maniobra de
reclutamiento
gravitacional -
Posicionamiento
en prono
Consecuencias
Desgarro alveolar por
creación de fuerzas de
estrés existentes entre
los alvéolos distendidos
y colápsanos
Lesión del endotelio
microvascular
BIOTRAUMA
Definición
Respuesta biológica
a las fuerzas mecánicas
Causas
Fuerzas mecánicas
Aumento de las concentraciones
de mediadores pro-inflamatorios
en la zona distal de los espacios
aéreos del pulmón
Liberación en la
circulación sistémica
Disfunción de los
órganos distales
Disfunción
orgánica múltiple
Estrategias de prevención
Posición prono
Altos niveles
de PEEP
Bloqueo
neuromuscular
VOLUTRAUMA
Definición
Alteración funcional
de las células epiteliales
y endoteliales
Daño de la interfaz alvéolo
capilar asociado a elevados
valores de volumen corriente
Causas
Sobredistensión alveolar
producida por altos
volumenes corrientes
Utilización de altas
velocidades de flujo
Altas presiones pico
y de plateau secundarias
a la utilización de
volumenes elevados
Estrategias de prevención
Manejo de un valor del
volumen corriente igual
al fisiológico (6ml/kg)
con apoyo del PEEP
Hipercapnia
permisiva
La utilización de velocidades de
flujo bajas, pero que permitan mantener una relación I:E favorable
La conservación de la velocidad de
flujo inicial combinada con el incremento en el tiempo inspiratorio (TI), lo que permite minimizar el impacto del caudal volumétrico sobre las paredes alveolares
La utilización de una forma
de onda desacelerante, con lo que las presiones se minimizan
Considerar modos ventilatorios controlados por presión, medida que permite tener control sobre la PIM
ERGOTRAUMA
Definición
Contribución de la energía y
de la potencia aplicada al
parénquima pulmonar durante
la ventilación mecanica
Fundamentada en
3 conceptos
Tensión o Stress
Corresponde con el de
gradiente de presión transpulmonar
o de presión de retracción pulmonar,
esto es la diferencia entre los valores
de presión transpulmonar medidos en pausa inspiratoria y los medidos
en pausa espiratoria
Deformación
relativa o Strain
Corresponde al cociente entre el Vt (cambio
en el volumen del pulmón) y la capacidad
residual funcional (FRC) que es el volumen
que tiene el pulmón antes de que entre el Vt
El Starin disminuye cuando disminuye
el Vt o cuando aumenta la FRC
Velocidad de la
deformación relativa
o Strain Rate
Corresponde al cociente entre el
flujo inspiratorio y la FRC.
Disminuye cuando disminuye el flujo (porque
disminuye el Vt o porque aumenta el tiempo
inspiratorio Ti) o cuando aumenta la FRC. De nuevo
en el SDRA, la PEEP es capaz de disminuir el
strain rate elevando la FRC.
Causas
Cuando el tejido pulmonar
es sometido a un gran Stress
Focalización del estrés que
se producen dentro del pulmón mecánicamente no
homogéneo lesionado
Lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VALI) secundaria a la expansión de energía dinámica durante cada ciclo respiratorio
Estrategias de prevención
Ventilar al pulmón manteniéndolo
en la zona lineal (elástica) de la curva
tensión-deformación
Evitando fugas de energía que difundan hacia el interior produciendo fracturas y deformidades plásticas
Para disminuir el Strain se eleva la FRC mediante la adición de PEEP
Utilizar PEEP para homogeneizar
al máximo el parénquima y
evitar aparición del aumento del estrés
Minimizar el comportamiento
viscoso, para evitar el stress inducido
por la velocidad de deformación,
mediante de
Mínima (FR) posible, utilizando
tiempos (inspiratorios) largos
Mínimo flujo posible,
para disminuir el strain rate
Incrementando la FRC mediante
la adición de PEEP
Curva tensión - deformación
(módulo de Young)
En fisiología respiratoria se
conoce como
"Elastancia Pulmonar Específica"
EFECTOS MULTISISTÉMICOS DE LA PRESIÓN POSITIVA
Presión positiva al final de
la espiración (PEEP)
La línea de base sobre la cual se realiza la ventilación es supra-atmosférica
Utilizada para reclutar o abrir alveolos
que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación.
Efectos
SISTEMA CARDIOPULMONAR
Ventrículo derecho
Reducción del retorno venoso
Expansión
pulmonar
Aumento de la
presión
intratorácica
Aumento de la
presión pericárdica
Aumento de la
presión auricular
derecha
Disminución de la
presión transmural
de la AD
Aumento de la post-carga
Aumento de la
resistencia vascular
pulmonar
Compresión de los
capilares peri-alveolares
Reducción del
gasto cardiaco
Hipotensión
Ventrículo izquierdo
Reducción de
la precarga
Reducción del
volumen de eyección
del VI
Aumento del
volumen pulmonar
Aumento de la
resistencia arterial
pulmonar
Aumento de la
presión pericárdica
Disminución del
volumen telediastólico
del VI
Interdependencia
ventricular
Aumento de la
presión pericárdica
Reducción de
la post-carga
Reducción de la
presión transmural
del VI
Disminución de la
contractilidad del VI
"Reflejos neurales"
Retorno venoso
pulmonar
Disminución del
retorno venoso
pulmonar
Efecto sobre el VD
Disminución de la
precarga del VD
Aumento de la
post-carga del
VD
Aumento de la
resistencia vascular
pulmonar
Aumento del retorno
venoso pulmonar
Aumento del
volumen pulmonar
Disminución de la
capacitancia de los
capilares alveolares
SHUNT
Presencia de unidades colapsadas puede favorecer la sobredistensión de
unidades bien ventiladas (por dinámica de fluidos), endetrimento de las mal ventiladas
Incremento del shunt
SISTEMA NEUROLÓGICO
Ventilación mecánica
con PEEP
Disminución del GC
Disminución
de la PAM
Disminución de
la perfusión cerebral
Aumento de la
presión venosa yugular
Disminución del retorno
venoso cerebral
Aumento de la
presión intracraneal
Disminución de
la perfusión cerebral
Mal manejo del ventilador
genera las siguientes
consecuencias
Disminución del flujo
sanguíneo cerebral por
alcalosis respiratoria
Delirium
Cefalea
Fatiga e irritabilidad
emocional
Desorientación
secundaria a
hipoxemia
Ansiedad y
depresión
Miedo a morir
por asfixia
Dependencia
psicológica del
ventilador
SISTEMA RENAL
Disminución del volumen
minuto cardíaco
Provoca disminución del flujo sanguíneo renal con redistribución de
éste hacia la nefrona yuxtamedular
Determinando la retención de agua y sodio (Na) con pérdida de potasio (K)