Obstrução

Dor abdominal e distensão abdominal;
✓ Náuseas e vômitos; e
✓ Parada de eliminação de fezes e flatos

Principal alteração metabólica na obstrução intestinal
ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA E HIPOCALÊMICA.

cirurgia abdominal ou pelvica previa
hernia inguinal ou abdominal
doença inflamtória intestinal
historico ou risco aumentado para neoplasia
radioterapia previa
historico de ingestão de corpo estanho

qualquer impedimento a passaguem do conteúco intestinal em direção cefalocaudal por causas mecãnicas ou paralíticas

Quanto à localização:
✓ Obstrução alta: ocorre no intestino delgado, ou seja, proximal à válvula ileocecal.
✓ Obstrução baixa: ocorre no intestino grosso. Nas obstruções intestinais baixas, é importante definir se há ou não patência da válvula ileocecal.
Válvula ileocecal competente (mais comum): a válvula ileocecal impede que haja um retorno do conteúdo do intestino
grosso obstruído para o intestino delgado. Dessa forma, há uma obstrução em alça fechada, com maior risco de isquemia e
perfuração do cólon proximal (geralmente o ceco).
• Válvula ileocecal incompetente: a válvula ileocecal não impede que o conteúdo colônico obstruído retorne em direção ao
intestino delgado. Com isso, há um menor risco de perfuração do cólon proximal, e o paciente apresenta maior distensão
abdominal e pode apresentar vômitos fecaloides

Quanto à gravidade:
Simples: não há isquemia intestinal.
Estrangulada: há um sofrimento intestinal. Mais comum ocorrer nas obstruções em alça fechada. É um fator que confere pior
prognóstico no caso de um abdome agudo obstrutivo

é possível definir se a obstrução é alta ou baixa

Quanto ao mecanismo:
Obstrução mecânica: há um agente físico causando a obstrução do trato gastrointestinal. Exemplos: neoplasias, corpos estranhos,
volvos, bridas
Obstrução funcional: causada por uma alteração na motilidade intestinal, sem um agente físico obstrutivo. Exemplos: íleo
paralítico ou adinâmico e a síndrome de Ogilvie

Quanto ao grau:
Obstrução total: obstrução total do intestino; os sintomas são mais evidentes, com importante distensão abdominal, vômitos
frequentes e parada de eliminação de fezes e flatos
Obstrução parcial: também chamada de suboclusão intestinal, em que os sintomas são mais frustros, ainda pode haver eliminação
de fezes ou flatos, e a distensão abdominal é menos pronunciada. Comum nos quadros de obstrução por bridas

Na obstrução mecânica ocorre a distensão
proximal da alça, resultante do acúmulo de
secreções gastrointestinais e de gás, ao passo que
a região distal a bloqueio descomprime, assim que
o conteúdo passa.
Esse ar engolido e o gás proveniente da
fermentação bacteriana, pode se acumular e
gerar a distensão de alça. Logo após, o intestino
se torna edematoso, a função absortiva normal é
perdida e o fluido é sequestrado para dentro do
lúmen. Logo no início, essa distensão irá
estimular a peristalse reflexa abaixo do ponto de
oclusão, e depois diminui até a completa
paralisação do movimento intestinal.

A medida em que essa distensão se torna mais
grave, a pressão hidrostática interna aumenta,
comprimindo os ductos linfáticos e vênulas da
mucosa, diminuindo a perfusão da parede
intestinal. Se essa perfusão for insuficiente para
as necessidades metabólicas, ocorre isquemia,
seguida de necrose e perfuração.
O aumento da distensão abdominal eleva a
pressão intra-abdominal, gerando a dificuldade
respiratória pela elevação do diafragma e
reduzindo o retorno venoso das extremidades
inferiores pela compressão dáveis cava,
aumentando os efeitos da hipovolemia.

Além disso, caso não seja interrompido esse
processo, a barreira intestinal contra a
translocação bacteriana intralumial é quebrada,
a isquemia gera a necrose de alça e evolui para a
perfuração, gerando peritonite e morte por
sepse.
Em relação as lesões intralumiais, as
neoplasias são as causas mais frequentes, sendo
o adenocarcinoma de cólon, a principal causa no
intestino grosso.

As lesões da parede abdominal, a
intussuscepção (invaginação) é mais comum em
crianças, sendo presentes com frequência os
tumores, pólipos, doença inflamatória e
divertículo de Meckel.
Nas lesões extraintestinais, as brigas são a
principal causa a obstrução no adulto. As hérnias
externas podem causar a obstrução intestinal,
assim como as obstruções completas

MECÂNICA ALTA:
A causa mais comum de obstrução intestinal alta são as aderências intestinais ou bridas, e o principal fator de risco são cirurgias
abdominais prévias, principalmente as que envolvem o abdome inferior. A segunda causa são as neoplasias extrínsecas (implantes peritoneais
de tumores, como estômago, ovário, pâncreas...), e a terceira, as hérnias.
Quando nós falamos de obstrução de intestino delgado, as causas podem ser divididas em três categorias principais:
✓ Causas decorrentes de compressão extrínseca: aderências, hérnias, abscessos, neoplasias extraintestinais, volvo, síndrome
da artéria mesentérica superior;
✓ Causas intrínsecas à parede intestinal: tumores primários, doenças inflamatórias, intussuscepção; e
✓ Causas intraluminais: cálculos, bezoares, parasitas, corpos estranhos.

MECÂNICA BAIXA

O câncer colorretal (CCR) é a causa mais comum de obstrução do intestino grosso, e o volvo é a segunda causa mais frequente

As neoplasias de reto e cólon esquerdo têm maior
probabilidade de obstruir quando comparadas às neoplasias
originadas do cólon direito. Isso ocorre porque o cólon direito tem
maior diâmetro, é mais complacente e as fezes que por ele passam
são mais líquidas. No entanto, o risco de perfuração do ceco é
maior, principalmente quando seu diâmetro é maior que 12 cm.
Além disso, as neoplasias do cólon esquerdo tendem a ser mais
infiltrativas.

NEOPLASIA DE RETO MÉDIO E DISTAL E CANAL ANAL
Diante de um paciente com obstrução intestinal por neoplasia
de reto médio e distal e canal anal, a conduta é desobstruir o
intestinal, ou seja, retirar o paciente da urgência. Nesses casos,
podemos realizar apenas uma colostomia em alça (geralmente
realizada no sigmoide ou cólon transverso à direita). Após resolução
da obstrução intestinal, o paciente deverá ser encaminhado para
neoadjuvância com quimioterapia e radioterapia e posterior
ressecção do tumor.

3 VOLVO DE CECO
Um volvo cecal é a rotação ou torção de um ceco móvel e/ou do cólon ascendente, que pode ser congênito, por uma fixação anômala
do cólon direito, ou adquirido. O volvo cecal é mais prevalente em mulheres e afeta um grupo etário mais jovem comparado ao volvo de
sigmoide (mais comumente ao final dos 50 anos).

FECALOMA

É a presença de fezes endurecidas que impactam no trato
gastrointestinal, geralmente no reto. É mais frequente em pacientes
idosos, acamados, institucionalizados, portadores de constipação
crônica, de megacólon e doença de Hirschsprung. É a complicação
mais frequente do megacólon chagásico.

NEOPLASIA DE CÓLON DIREITO (ceco, cólon ascendente e flexura hepática)
✓ Paciente instável e/ou peritonite fecal: realizar hemicolectomia direita e ileostomia terminal.
✓ Paciente estável e cólon em boas condições (sem edema, bem vascularizado): hemicolectomia direita e anastomose primária, ou
seja, ileotransversoanastomose.
• Hemicolectomia direita: consiste em ressecção de 4 a 6 cm do íleo terminal até a porção do cólon transverso irrigado pelo
ramo direito da artéria cólica média. Para neoplasias do cólon transverso é realizada uma hemicolectomia direita alargada,
com ressecção do cólon direito e do transverso irrigados pelas artérias cólicas direita e média.

NEOPLASIA DE CÓLON ESQUERDO (transverso distal, descendente e sigmoide)

✓ Paciente instável e/ou peritonite fecal: cirurgia de Hartmann (ressecção do tumor, com sepultamento do coto distal e colostomia
terminal do coto proximal).
*Se houver uma obstrução em alça fechada, com lesão de serosa ou isquemia e até perfuração de ceco (geralmente com
peritonite fecal), a conduta será colectomia total, também chamada de subtotal ou colectomia abdominal (todo o cólon, do
íleo ao reto) com ileostomia terminal e sepultamento do coto distal.

VOLVO DE SIGMOIDE

Os locais mais comuns do volvo são o cólon sigmoide (75% dos casos) e o ceco, sendo o volvo de sigmoide a segunda causa mais
comum de obstrução intestinal baixa, correspondendo a aproximadamente 15% das obstruções intestinais baixas. Outros segmentos do trato
gastrointestinal também podem sofrer uma torção, como estômago, vesícula biliar, intestino delgado, flexura esplênica e cólon transverso,
porém é mais raro

Alguns fatores de risco predispõem ao surgimento do volvo de sigmoide. São eles:
✓ Sigmoide redundante e longo;
✓ Idosos (7ª e 8ª décadas);
✓ Sexo masculino;
✓ Pacientes institucionalizados;
✓ Doenças neurológicas e psiquiátricas, uso de medicamentos psicotrópicos;
✓ Constipação crônica;
✓ Doença de Chagas e doença de Crohn; e
✓ Dismotilidade colônica (jovens e crianças, ex.: doença de Hirschsprung)

obstrução intestinal é baseado em uma boa anamnese, exame físico bem feito e rotina radiológica de abdome agudo.
A tomografia de abdome só deve ser realizada se ainda persistir dúvida diagnóstica, e não deve ser o primeiro exame a ser realizado.

EXAME FÍSICO

Sinais sistêmicos:com a desidratação que ocorre devido
aos vômitos abundantes, principalmente na obstrução intestinal
alta, o paciente pode apresentar-se com taquicardia, hipotensão ortostática e oligúria. A febre pode estar associada à infecção (por exemplo, abscesso) ou outras complicações da obstrução (isquemia, necrose e perfuração intestinal).

Inspeção abdominal:dentificar uma distensão
abdominal, que é maior nas obstruções de delgado mais distais e nas obstruções de cólon com válvula ileocecal incompetente. É importante verificar a presença de cicatrizes abdominais,s, pois a principal causa de obstrução intestinal são as aderências intestinais, relacionadas às cirurgias abdominais prévias.

Ausculta abdominal: inicialmente, na obstrução aguda
mecânica, ocorre um peristaltismo de luta, ou seja, há um aumento na intensidade e frequência da peristalse na tentativa de vencer a obstrução (um dos primeiros sinais na obstrução mecânica). Por conta disso, há um aumento dos ruídos hidroaéreos, que possuem um timbre metálico.

Percussão abdominal: a distensão do intestino resulta em
timpanismo à percussão em todo o abdome. Se houver timpanismo ao invés de macicez à percussão da região hepática (sinal de Jobert), devemos pensar em uma perfuração intestinal.

Palpação abdominal: podemos identificar hérnias da parede
abdominal ou região inguinal e, ainda, a presença de massas. A sensibilidade dolorosa ou a descompressão brusca positiva podem indicar uma complicação da obstrução.

Toque retal: sempre deve ser realizado na suspeita de
um abdome agudo obstrutivo. Podemos identificar fecaloma,
neoplasias ou corpo estranho.

EXAMES COMPLEMENTARES

✓ Hemograma completo: leucocitose com desvio à
esquerda (isquemia e perfuração), anemia (doença de
Crohn, tumor de cólon direito, divertículo de Meckel).
✓ Eletrólitos: hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia.
✓ Gasometria arterial: alcalose metabólica (vômitos
graves). Pode ocorrer acidose metabólica em uma
evolução mais tardia e isquemia intestinal.
✓ Lactato sérico: o aumento sugere isquemia intestinal.

EXAMES DE IMAGEM

ROTINA RADIOLÓGICA DE ABDOME AGUDO
✓ Radiografia de tórax póstero-anterior (PA) em pé (ortostase).
✓ Radiografia de abdome em pé e deitado (decúbito dorsal).

OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA
✓ Distensão colônica (diâmetro bem maior que na obstrução de delgado);
✓ Visualização das haustrações colônicas;
✓ Localização mais periférica no abdome;
✓ Ausência de ar na ampola retal;
✓ Válvula ileocecal competente: a distensão gasosa limita-se ao cólon;
✓ Válvula ileocecal incompetente: distensão de intestino delgado e cólon;
✓ Volvo de sigmoide: a imagem típica é chamada de “sinal do grão de café” ou “sinal do U invertido” ou “sinal do tubo dobrado”
ou “sinal do bico de pássaro”, esse último, visto no enema; e
✓ Fecaloma: imagem com aspecto em “miolo de pão”. Também pode estar presente na obstrução por bolo de áscaris.

TOMOGRAFIA

Deve ser solicitada quando a radiografia simples não indica intervenção imediata- para indetificar massas,estadiar as leções com precissao e o nivel de obstrução no colon

ULTRASSONOGRAFIA

A ultrassonografia não é um bom exame a ser realizado na suspeita de abdome agudo obstrutivo devido à presença da distensão
gasosa, ficando reservada para pacientes gestantes ou pacientes graves, pois pode ser realizada à beira do leito

segundo tipo de abdome agudo mais comum,
ficando atras apenas do abdome agudo
inflamatório