Manejo actual de la rotura prematura de
membranas en embarazos pretérmino

Parto Pretérmino

El parto pretérmino o prematuro al que se produce entre las semanas 22 y
36,6 de gestación, es decir, entre 154 y 258 días.

Es un evento no infrecuente en la
práctica obstétrica y que tiene muchos riesgos para el neonato, se ve complicada mucho más cuando se da la ocurrencia de una rotura prematura de membranas. Le añade un factor de riesgo mayor al parto pretérmino, sobre todo cuando este es muy temprano.

La rotura prematura de membranas

constituye una emergencia obstétrica, una emergencia perinatal, ya que se pierde la protección que tiene el feto con el medio externo, es decir, se pierde la barrera natural establecida por la membrana amniótica, se pierde el líquido amniótico que es producido por el feto, y se expone a la gestante y al feto pretérmino a la contaminación con los gérmenes que existen en el cuello uterino y en la vagina, con el grave riesgo de que se produzca una infección materna-fetal.

Factores de riesgo

Parto pretérmino previo: 31% a 50%

Embarazo múltiple y complicaciones asociadas:
12% a 28%

Rotura prematura de membranas: 6% a 40%

Trastornos hipertensivos del embarazo: 12%

Restricción del crecimiento intrauterino: 2% a 4%

Hemorragia anteparto: 6 a 9%

Miscelánea (estatus socioeconómico): 8% a 9%

Madre prematura: 41% a 63%(15).

Infecciones Urinarias y Bacteriuria

Vaginosis Bacteriana

Efectos de la rotura prematura de membranas en la gestante y en el recién nacido

Efectos en la gestante de la RPM

s señala que el parto
ocurrirá en 50% de los casos dentro de la primera semana de haber transcurrido la RPM

en embarazos de menor edad
gestacional, el parto derivado de esa rotura se
demora más en iniciar

gestaciones muy tempranas en las que ha ocurrido una RPM, puede
haber un restablecimiento del volumen del líquido amniótico

Efectos en el feto de la RPM

los riesgos más significativos para el feto después de la RPM prematura son
las complicaciones de la prematuridad

Por otro lado, dependiendo
del tiempo de la RPM y del uso o no de antibióticos

La infección y el accidente del cordón umbilical
contribuyen al 1 o 2% de riesgo de muerte fetal
prenatal después de una RPM pretérmin

Manejo inicial de la rotura prematura de
membranas

Existen 3 acciones que se debe realizar prioritariamente:

Elaborar una historia clínica completa, y prioritariamente determinar la edad gestacional,
presentación fetal y el estado del bienestar
fetal.

Inmediatamente después se debe evaluar la
existencia de signos de infección intrauterina,
riesgo de desprendimiento de placenta y compromiso fetal.(un cultivo para los estreptococos del grupo B (GBS).

La monitorización electrónica de la frecuencia
cardíaca fetal y monitorización de la actividad
uterina ofrece la oportunidad de identificar
trazados anormales de la frecuencia cardíaca
fetal y evaluar las contracciones.

Manejo expectante

en primer lugar debe hacerse una hospitalización, enfocando la atención en una evaluación permanente que trate de determinar si
existe en algún momento indicios de infección,
signos de desprendimiento prematuro de placenta, compresión del cordón umbilical, alteración del bienestar fetal o presencia de signos de trabajo de parto.

Debe indicarse monitoreo de la frecuencia
cardíaca fetal y monitorización ecográfica del
crecimiento feta

Subtopic

Uso de tocolíticos

La tocólisis profiláctica puede asociarse con una prolongación del embarazo y un mayor riesgo de corioamnionitis sin beneficio significativo materno o neonatal, aunque su uso no se ha evaluado adecuadamente con antibióticos de latencia y
corticosteroides ( no se recomienda la tocólisis terapéutica).

Uso de corticoides

Hay evidencia muy concreta que el uso de corticosteroides después de RPM pretérmino reduce
la mortalidad neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrosante

Se recomienda un solo ciclo de corticosteroides para mujeres embarazadas entre 24 0/7 semanas y 34 0/7 semanas de gestación, y puede considerarse para mujeres embarazadas a las 23 0/7 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días siguientes

Datos recientes indican que la administración de
betametasona en el período pretérmino tardío
entre 34 0/7 semanas y 36 6/7 semanas reduce
la morbilidad respiratoria en recién nacido

Uso de sulfato de magnesio

Es para la protección fetal cuando se anticipa el nacimiento antes de las 32 0/7 semanas
de gestación, reduce el riesgo de parálisis cerebral en los recién nacidos supervivientes (RR 0,71; IC del 95%: 0,55-0,91)

las mujeres con RPM pretérmino antes de las 32 0/7 semanas de gestación, que se
considera que están en riesgo de un parto inminente, deben ser consideradas candidatas para
el tratamiento neuroprotector fetal con sulfato de magnesio.

Uso de antibióticos

Los antibióticos de amplio espectro
prolongan el embarazo, reducen las infecciones maternas y neonatales y reducen la morbilidad gestacional dependiente de la edad gestacional

Las mujeres con RPM pretérmino y un feto viable, que son candidatos para la profilaxis del GBS intraparto, deben recibir profilaxis intraparto para prevenir la transmisión vertical,

Cronología del manejo de la rotura prematura
de membranas en prematuridad

Atención del parto

Profilaxis contra el estreptococo grupo B
(GBS)

Similar como con término y término temprano

Manejo expectante

Se recomienda el uso de antibióticos, en latencia prolongada, si no hay contraindicación

Un solo esquema de dosis de corticoides

Profilaxis del GBS si estuviera indicado

Consejería

Manejo expectante o inducción del parto

Antibióticos es recomendado tan tempranamente como desde las 20 semanas 0/7 de gestación

Profilaxis contra el GBS no es recomendado
antes de la viabilidad

Corticoides no son recomendados antes de la
viabilidad

Sulfato de magnesio para neuroprotección.
No es recomendado antes de la viabilidad (puede ser recomendado desde las 23 0/7 semanas)

Tocólisis no es recomendada antes de la viabilidad

Recomendaciones

Recomendaciones de Nivel A

Las pacientes con RPM antes de las 34semanas de gestación deben ser manejadas en forma expectante si no existen contraindicaciones maternas o fetales

Para reducir las infecciones maternas y neonatales y la morbilidad dependiente de la edad gestacional, se recomienda un tratamiento de 7 días con una combinación de ampicilina intravenosa y eritromicina seguida de amoxicilina oral y eritromicina durante el tratamiento expectante de mujeres con RPM pretérmino menores de 34 semanas 0/7 semanas de gestación.

Las mujeres con RPM pretérmino y un feto
viable que son candidatas para la profilaxis de infección con estreptococo del grupo B intraparto (GBS), deben recibir profilaxis de GBS intraparto para prevenir la transmisión vertical,

Se recomienda un ciclo único de corticosteroides para mujeres embarazadas entre 24 semanas y 34 semanas de gestación,
y puede considerarse para mujeres embarazadas a las 23 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro en los siguientes 7 días

Las mujeres con RPM pretérmino antes de las 32 semanas de gestación que se considera que están en riesgo de un parto inminente deben ser consideradas candidatas para el tratamiento neuro protector fetal con sulfato de magnesio.

Recomendaciones de Nivel B

Para las mujeres con RPM a las 37semanas
de gestación o más, si el parto espontáneo no
ocurre cerca del momento de la presentación
en aquellas que no tienen contraindicaciones
para el trabajo de parto, se debe inducir el
parto

A las 34 semanas de gestación o más, se
recomienda el parto a todas las mujeres con
rotura de membranas.

En el contexto de rotura de membranas con
trabajo de parto activo, no se recomienda la tocólisis terapéutica

Recomendaciones de Nivel C

El manejo ambulatorio de la RPM prematura con un feto viable no se ha estudiado lo suficiente como para establecer la seguridad y, por lo tanto, no se recomienda