Obstrução

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Obstrução

EPIDEMOLOGIA

segundo tipo de abdome agudo mais comum, ficando atras apenas do abdome agudo inflamatório

diagnóstico

obstrução intestinal é baseado em uma boa anamnese, exame físico bem feito e rotina radiológica de abdome agudo. A tomografia de abdome só deve ser realizada se ainda persistir dúvida diagnóstica, e não deve ser o primeiro exame a ser realizado.

EXAMES COMPLEMENTARES

✓ Hemograma completo: leucocitose com desvio à esquerda (isquemia e perfuração), anemia (doença de Crohn, tumor de cólon direito, divertículo de Meckel). ✓ Eletrólitos: hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia. ✓ Gasometria arterial: alcalose metabólica (vômitos graves). Pode ocorrer acidose metabólica em uma evolução mais tardia e isquemia intestinal. ✓ Lactato sérico: o aumento sugere isquemia intestinal.

EXAMES DE IMAGEM

TOMOGRAFIA

Deve ser solicitada quando a radiografia simples não indica intervenção imediata- para indetificar massas,estadiar as leções com precissao e o nivel de obstrução no colon

ULTRASSONOGRAFIA

A ultrassonografia não é um bom exame a ser realizado na suspeita de abdome agudo obstrutivo devido à presença da distensão gasosa, ficando reservada para pacientes gestantes ou pacientes graves, pois pode ser realizada à beira do leito

ROTINA RADIOLÓGICA DE ABDOME AGUDO ✓ Radiografia de tórax póstero-anterior (PA) em pé (ortostase). ✓ Radiografia de abdome em pé e deitado (decúbito dorsal).

OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA ✓ Distensão colônica (diâmetro bem maior que na obstrução de delgado); ✓ Visualização das haustrações colônicas; ✓ Localização mais periférica no abdome; ✓ Ausência de ar na ampola retal; ✓ Válvula ileocecal competente: a distensão gasosa limita-se ao cólon; ✓ Válvula ileocecal incompetente: distensão de intestino delgado e cólon; ✓ Volvo de sigmoide: a imagem típica é chamada de “sinal do grão de café” ou “sinal do U invertido” ou “sinal do tubo dobrado” ou “sinal do bico de pássaro”, esse último, visto no enema; e ✓ Fecaloma: imagem com aspecto em “miolo de pão”. Também pode estar presente na obstrução por bolo de áscaris.

EXAME FÍSICO

Sinais sistêmicos:com a desidratação que ocorre devido aos vômitos abundantes, principalmente na obstrução intestinal alta, o paciente pode apresentar-se com taquicardia, hipotensão ortostática e oligúria. A febre pode estar associada à infecção (por exemplo, abscesso) ou outras complicações da obstrução (isquemia, necrose e perfuração intestinal).

Inspeção abdominal:dentificar uma distensão abdominal, que é maior nas obstruções de delgado mais distais e nas obstruções de cólon com válvula ileocecal incompetente. É importante verificar a presença de cicatrizes abdominais,s, pois a principal causa de obstrução intestinal são as aderências intestinais, relacionadas às cirurgias abdominais prévias.

Ausculta abdominal: inicialmente, na obstrução aguda mecânica, ocorre um peristaltismo de luta, ou seja, há um aumento na intensidade e frequência da peristalse na tentativa de vencer a obstrução (um dos primeiros sinais na obstrução mecânica). Por conta disso, há um aumento dos ruídos hidroaéreos, que possuem um timbre metálico.

Percussão abdominal: a distensão do intestino resulta em timpanismo à percussão em todo o abdome. Se houver timpanismo ao invés de macicez à percussão da região hepática (sinal de Jobert), devemos pensar em uma perfuração intestinal. Palpação abdominal: podemos identificar hérnias da parede abdominal ou região inguinal e, ainda, a presença de massas. A sensibilidade dolorosa ou a descompressão brusca positiva podem indicar uma complicação da obstrução. Toque retal: sempre deve ser realizado na suspeita de um abdome agudo obstrutivo. Podemos identificar fecaloma, neoplasias ou corpo estranho.

etiologia

MECÂNICA BAIXA

O câncer colorretal (CCR) é a causa mais comum de obstrução do intestino grosso, e o volvo é a segunda causa mais frequente

NEOPLASIA DE CÓLON DIREITO (ceco, cólon ascendente e flexura hepática) ✓ Paciente instável e/ou peritonite fecal: realizar hemicolectomia direita e ileostomia terminal. ✓ Paciente estável e cólon em boas condições (sem edema, bem vascularizado): hemicolectomia direita e anastomose primária, ou seja, ileotransversoanastomose. • Hemicolectomia direita: consiste em ressecção de 4 a 6 cm do íleo terminal até a porção do cólon transverso irrigado pelo ramo direito da artéria cólica média. Para neoplasias do cólon transverso é realizada uma hemicolectomia direita alargada, com ressecção do cólon direito e do transverso irrigados pelas artérias cólicas direita e média.

VOLVO DE SIGMOIDE

Alguns fatores de risco predispõem ao surgimento do volvo de sigmoide. São eles: ✓ Sigmoide redundante e longo; ✓ Idosos (7ª e 8ª décadas); ✓ Sexo masculino; ✓ Pacientes institucionalizados; ✓ Doenças neurológicas e psiquiátricas, uso de medicamentos psicotrópicos; ✓ Constipação crônica; ✓ Doença de Chagas e doença de Crohn; e ✓ Dismotilidade colônica (jovens e crianças, ex.: doença de Hirschsprung)

Os locais mais comuns do volvo são o cólon sigmoide (75% dos casos) e o ceco, sendo o volvo de sigmoide a segunda causa mais comum de obstrução intestinal baixa, correspondendo a aproximadamente 15% das obstruções intestinais baixas. Outros segmentos do trato gastrointestinal também podem sofrer uma torção, como estômago, vesícula biliar, intestino delgado, flexura esplênica e cólon transverso, porém é mais raro

NEOPLASIA DE CÓLON ESQUERDO (transverso distal, descendente e sigmoide)

✓ Paciente instável e/ou peritonite fecal: cirurgia de Hartmann (ressecção do tumor, com sepultamento do coto distal e colostomia terminal do coto proximal). *Se houver uma obstrução em alça fechada, com lesão de serosa ou isquemia e até perfuração de ceco (geralmente com peritonite fecal), a conduta será colectomia total, também chamada de subtotal ou colectomia abdominal (todo o cólon, do íleo ao reto) com ileostomia terminal e sepultamento do coto distal.

As neoplasias de reto e cólon esquerdo têm maior probabilidade de obstruir quando comparadas às neoplasias originadas do cólon direito. Isso ocorre porque o cólon direito tem maior diâmetro, é mais complacente e as fezes que por ele passam são mais líquidas. No entanto, o risco de perfuração do ceco é maior, principalmente quando seu diâmetro é maior que 12 cm. Além disso, as neoplasias do cólon esquerdo tendem a ser mais infiltrativas.

NEOPLASIA DE RETO MÉDIO E DISTAL E CANAL ANAL Diante de um paciente com obstrução intestinal por neoplasia de reto médio e distal e canal anal, a conduta é desobstruir o intestinal, ou seja, retirar o paciente da urgência. Nesses casos, podemos realizar apenas uma colostomia em alça (geralmente realizada no sigmoide ou cólon transverso à direita). Após resolução da obstrução intestinal, o paciente deverá ser encaminhado para neoadjuvância com quimioterapia e radioterapia e posterior ressecção do tumor.

3 VOLVO DE CECO Um volvo cecal é a rotação ou torção de um ceco móvel e/ou do cólon ascendente, que pode ser congênito, por uma fixação anômala do cólon direito, ou adquirido. O volvo cecal é mais prevalente em mulheres e afeta um grupo etário mais jovem comparado ao volvo de sigmoide (mais comumente ao final dos 50 anos).

FECALOMA

É a presença de fezes endurecidas que impactam no trato gastrointestinal, geralmente no reto. É mais frequente em pacientes idosos, acamados, institucionalizados, portadores de constipação crônica, de megacólon e doença de Hirschsprung. É a complicação mais frequente do megacólon chagásico.

FISIOPATOLOGIA

Além disso, caso não seja interrompido esse processo, a barreira intestinal contra a translocação bacteriana intralumial é quebrada, a isquemia gera a necrose de alça e evolui para a perfuração, gerando peritonite e morte por sepse. Em relação as lesões intralumiais, as neoplasias são as causas mais frequentes, sendo o adenocarcinoma de cólon, a principal causa no intestino grosso.

As lesões da parede abdominal, a intussuscepção (invaginação) é mais comum em crianças, sendo presentes com frequência os tumores, pólipos, doença inflamatória e divertículo de Meckel. Nas lesões extraintestinais, as brigas são a principal causa a obstrução no adulto. As hérnias externas podem causar a obstrução intestinal, assim como as obstruções completas

Na obstrução mecânica ocorre a distensão proximal da alça, resultante do acúmulo de secreções gastrointestinais e de gás, ao passo que a região distal a bloqueio descomprime, assim que o conteúdo passa. Esse ar engolido e o gás proveniente da fermentação bacteriana, pode se acumular e gerar a distensão de alça. Logo após, o intestino se torna edematoso, a função absortiva normal é perdida e o fluido é sequestrado para dentro do lúmen. Logo no início, essa distensão irá estimular a peristalse reflexa abaixo do ponto de oclusão, e depois diminui até a completa paralisação do movimento intestinal.

A medida em que essa distensão se torna mais grave, a pressão hidrostática interna aumenta, comprimindo os ductos linfáticos e vênulas da mucosa, diminuindo a perfusão da parede intestinal. Se essa perfusão for insuficiente para as necessidades metabólicas, ocorre isquemia, seguida de necrose e perfuração. O aumento da distensão abdominal eleva a pressão intra-abdominal, gerando a dificuldade respiratória pela elevação do diafragma e reduzindo o retorno venoso das extremidades inferiores pela compressão dáveis cava, aumentando os efeitos da hipovolemia.

classificação

Quanto ao mecanismo: Obstrução mecânica: há um agente físico causando a obstrução do trato gastrointestinal. Exemplos: neoplasias, corpos estranhos, volvos, bridas Obstrução funcional: causada por uma alteração na motilidade intestinal, sem um agente físico obstrutivo. Exemplos: íleo paralítico ou adinâmico e a síndrome de Ogilvie

Quanto ao grau: Obstrução total: obstrução total do intestino; os sintomas são mais evidentes, com importante distensão abdominal, vômitos frequentes e parada de eliminação de fezes e flatos Obstrução parcial: também chamada de suboclusão intestinal, em que os sintomas são mais frustros, ainda pode haver eliminação de fezes ou flatos, e a distensão abdominal é menos pronunciada. Comum nos quadros de obstrução por bridas

é possível definir se a obstrução é alta ou baixa

Quanto à localização: ✓ Obstrução alta: ocorre no intestino delgado, ou seja, proximal à válvula ileocecal. ✓ Obstrução baixa: ocorre no intestino grosso. Nas obstruções intestinais baixas, é importante definir se há ou não patência da válvula ileocecal. Válvula ileocecal competente (mais comum): a válvula ileocecal impede que haja um retorno do conteúdo do intestino grosso obstruído para o intestino delgado. Dessa forma, há uma obstrução em alça fechada, com maior risco de isquemia e perfuração do cólon proximal (geralmente o ceco). • Válvula ileocecal incompetente: a válvula ileocecal não impede que o conteúdo colônico obstruído retorne em direção ao intestino delgado. Com isso, há um menor risco de perfuração do cólon proximal, e o paciente apresenta maior distensão abdominal e pode apresentar vômitos fecaloides

Quanto à gravidade: Simples: não há isquemia intestinal. Estrangulada: há um sofrimento intestinal. Mais comum ocorrer nas obstruções em alça fechada. É um fator que confere pior prognóstico no caso de um abdome agudo obstrutivo

definição

qualquer impedimento a passaguem do conteúco intestinal em direção cefalocaudal por causas mecãnicas ou paralíticas

fatores de risco

cirurgia abdominal ou pelvica previa hernia inguinal ou abdominal doença inflamtória intestinal historico ou risco aumentado para neoplasia radioterapia previa historico de ingestão de corpo estanho

manifestações clínicas

Dor abdominal e distensão abdominal; ✓ Náuseas e vômitos; e ✓ Parada de eliminação de fezes e flatos Principal alteração metabólica na obstrução intestinal ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA E HIPOCALÊMICA.