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Magnetoterapia con CEMP (campi elettromagnertici
Bifosfonati
NERIDRONATO 25mg per via i.m. 1fl/g per 8 giorni
Astensione dal carico fino a miglioramento sintomi
RM
in sequenze Tir e T2
gold standard
Sindrome Algodistrofica (S di Sudek)
Trattamento forme algodistrofiche
supporto psicologico
farmaci analgesici oppioidi
Intervento chirurgico di core decompression
O2-terapia iperbarica
Criteri di Budapest
2. Pz deve riferire almeno uno dei sintomi che seguono
-Alterazioni sensoriali: iperestesia e/o allodinia (quest’ultima è la percezione dolorosa per stimoli normalmente non dolorosi);
1. Dolore continuo sproporzionato all'evento scatenante
Impotenza funzionale e rigidità articolare antalgica
dolore esacerbato da carico e alla palpazione
Fumo, malnutrizioni
Artrosi
microtraumatismi ripetuti in pz con artrosi
Dismetabolismi/disendocrinie
trattamenti cronici con corticosteroidi
osteoporosi
donne in menopausa
Post-traumatico
emoglobina provoca alterazione metabolismo osseo
causato da accumulo di versamento
- VI: raro, dato dalla separazione traumatica di una zona periferica della fisi;
- V: raro, consiste in un danno da compressione della cartilagine di accrescimento;
- IV: d.e. misto, frattura longitudinale che interessa cartilagine di coniugazione, un’estremità metafisaria, ed una epifisaria – interessa tutte le zone;
- III: d.e. misto, frattura articolare che interessa la cartilagine di coniugazione ed un’estremità epifisaria – interessa zone 3, 2 e 1;
- II: d.e. misto, il tipo più frequente, con possibile coinvolgimento periostale, interessa la cartilagine di coniugazione ed un’estremità metafisaria – attraversa zone 3 e 4;
- I: d.e. puro, senza coinvolgimento del periostio – attraversa zona 3 ;
SALTR":
Salter V: R = "Rammed" (la cartilagine di accrescimento è schiacciata)
Salter IV: T = "Through" (attraverso la linea di frattura coinvolge la metafisi, la cartilagine di accrescimento, e l'epifisi)
Salter III: L = "Lower" (la linea di frattura si estende verso l'epifisi ossea)
3 2 1
Salter II: A = Above (la linea di frattura si estende dalla cartilagine si accrescimento verso la metafisi ossea)
Salter I: S = "Straight" (la linea di frattura si estende lungo la cartilagine di accrescimento)
3 e 4
Le zone 3 e 4 sono quelle più frequentemente interessate da d.e., le fratture che coinvolgono la zona 1 sono quelle a prognosi peggiore in quanto compromettono il normale accrescimento]
ZONA 4 – RIMODELLAMENTO – fronte di ossificazione.
ZONA 3 – TRASFORMAZIONE – cellule ipertrofiche;
ZONA 2 – MATURAZIONE – cellule a colonna;
ZONA 1 – ACCRESCIMENTO – cellule germinali;
- COMPLICANZE FRATTURE ARTICOLARI CHE NON SI TROVANO IN ALTRE FRATTURE (x2): ASSOCIAZIONE FRATTURA - LUSSAZIONE (eventuale irriducibilità o recidiva della lussazione), RIGIDITA’ ARTICOLARE, ARTROSI
- FASE DI STATO: si instaura entro qualche settimana se non è seguito alcun trattamento, caratterizzata da deformità della mano “ad artiglio” (polso flesso a 90°, pollice addotto, falangi distali flesse, falangi prossimali iperestese), ipotrofia dei muscoli della regione anteriore dell’avambraccio (duri alla palpazione), parestesie ed anestesie dei territori di distribuzione dei nervi radiale e mediano [DD con paralisi periferiche attivatori della mano: l’estensione del polso provoca aumento della flessione e rigidità delle falangi e viceversa].
Bisogna agire immediatamente eseguendo una fasciotomia [nel caso della s. di volkmann si distacca l’inserzione prossimale dei flessori trasferendola distalmente]; la chiusura dell'incisione non deve avvenire prima di 48-72 ore, tempo minimo necessario ai tessuti del compartimento per tornare alla normalità e prevenire la ricomparsa della sintomatologia.
- FASE PRODROMICA:
si instaura nelle ore immediatamente successive al trauma o alla prematura applicazione di fasciature e gessi, caratterizzata da forte dolore all’avambraccio con irradiazione ad ascella e mano, edema della mano e cianosi delle dita, diminuzione progressiva della mobilità delle dita; in rapporto alla tempestività del trattamento questi sintomi possono regredire definitivamente;
- SCOLIOSI CON ANGOLAZIONE >40°: terapia chirurgica (manovre di derotazione delle singole vertebre e fissazione segmentaria della curvatura).
- SCOLIOSI CON ANGOLAZIONE TRA 20° E 40°: applicazione di corsetti ortopedici alternati o meno a corsetti gessati (devono essere portati dal paziente giornalmente secondo un programma orario personalizzato e protratto fino a maturità scheletrica, associando sempre esercizi muscolari e respiratori al fine di favorire il trofismo dei muscoli paravertebrali e lo sviluppo delle capacità respiratorie compromesse dalla scoliosi).
TIPI DI BUSTO: i corsetti si classificano in inamovibili (Risser, Coirei) e amovibili (Sforzesco, Milwaukee, Boston, Lapadula, Lionese, Riviera, Cheneau). Nelle scoliosi più a rischio nei pazienti in età prepuberale (7-8 anni) si tende ad applicare a tempo determinato il Milwaukee, caratterizzato da una presa pelvica in plastica collegata ad una struttura di aste metalliche verticali, un collare che stimola il paziente a movimenti di autoestensione del rachide, e “pelotte” di compressione che hanno azione modellante sui gibbi.
- SCOLIOSI CON ANGOLAZIONE <20°: ginnastica posturale.
- SCOLIOSI STATICHE: correzione mediante apposizione di rialzo alla calzatura e ginnastica posturale.
In caso di consistente ipometria dell’arto (4-5 cm) si valuta l’allungamento chirurgico.
- ATTEGGIAMENTI SCOLIOTICI: ginnastica posturale (rinforzo muscoli paravertebrali ed esercizi respiratori).
la chiusura delle cartilagini epifisarie arresta la progressiva evoluzione della patologia, generalmente avviene tra i 15 e i 17 anni, salvo variazioni indicate dal test di Risser.
Angolo di Cobb
Per questo motivo non è in grado di individuare, ad esempio, il grado di rotazione sull’asse di una vertebra o l’asimmetria della curvatura: una scoliosi ad S si mostra in maniera molto diversa rispetto ad una C, più evidente in quanto meno compensata.
Per cui una scoliosi a S con le curvature a 45° Cobb sarà particolarmente differente da quella a C con stesso grado, in cui sarà evidente il gibbo con il test di Adams.
L’angolo di Cobb è comunque una misurazione che può risultare errata in alcuni casi, in quanto eseguita su una radiografia, per cui bidimensionale.
Curvatura laterale supera i 10° Cobb, distinguendo:
scoliosi grave (oltre i 40° Cobb).
scoliosi moderata (20-40° Cobb);
scoliosi lieve (10-20° Cobb);
Nel metodo di Cobb, si tracciano due linee su una RX antero-posteriore della colonna vertebrale, una che si estende dalla sommità della vertebra superiore più inclinata e l'altra dal fondo della vertebra inferiore più inclinata. L'angolo formato da queste linee è l'angolo di Cobb.
Durante l’esame obiettivo, lo specialista potrà comprendere precocemente se si tratta di un semplice paramorfismo o se si trova in presenza di patologie strutturate più complesse.
Dal radiogramma si possono rilevare alterazioni di forma dei corpi vertebrali (aspetto trapezoidale), entità della rotazione dei corpi vertebrali, sede e grado delle curvature, grado della cifosi del rachide dorsale (metodo di Cobb), grado di attività residua delle cartilagini epifisarie vertebrali (test di Risser – basato sull’analisi dei nuclei di accrescimento delle creste iliache, documenta grossolanamente l’età ossea).
per accertare la corregibilità della curva l’esame si effettua anche in massima inclinazione laterale (bending) destra e sinistra.
- Eventuale presenza di gibbo costale (si invita il pz a flettere anteriormente il busto).
- Eventuale strapiombo del tronco rispetto al bacino.
- Dismorfia mammaria e alterato sviluppo caratteri sessuali secondari (es. distribuzione peli), probabilmente per difetti nello sviluppo/accrescimento;
- Slivellamento delle linee congiungenti spalle e creste iliache; delle scapole; delle mammelle.
- Incurvamento laterale della linea risultate dall’unione dei processi spinosi.
- MODIFICAZIONE ORGANI ENDOCAVITARI: ipertrofia cuore destro, stasi nel piccolo circolo... (si instaurano nei casi gravi).
- DEFORMAZIONE DEL TORACE: il gibbo costale posteriore si sviluppa dal lato della convessità della curvatura dorsale, mentre il gibbo costale anteriore si sviluppa dal lato della concavità.
- DEFORMAZIONE DEI CORPI VERTEBRALI di entità decrescente dalla vertebra apicale alle estreme.
- ROTAZIONE del tratto vertebrale interessato dalla curvatura intorno all’asse longitudinale del rachide, con torsione delle singole vertebre su se stesse.
- ALTERAZIONE DEL PROFILO SAGITTALE: ipo o ipercifosi della curva toracica sul piano sagittale.
- CURVATURE SECONDARIE (DI COMPENSO):
si sviluppano al di sopra e al di sotto della curvatura primaria al fine di compensarne l’alterazione.
- CURVATURA PRIMITIVA (PRINCIPALE):
nelle scoliosi combinate dorsali e lombari si hanno due curvature principali disposte ad S italica
causata direttamente dall’agente etio della scoliosi, può interessare tutti i distretti del rachide, presenta gran parte delle alterazioni strutturali ed è facile da distinguere dalle secondarie.
entità della deviazione angolare (20°<, 20°-40°, 40°>):
sede (lombari, dorsali, cervicali, combinate),
età di prima osservazione
dell’adolescenza
giovanili,
(infantili,
Genesi
- ACQUISITA:
riferibile a lesioni della cartilagine di accrescimento, dell’apparato neuro-muscolare, lesioni ossee-sistemiche, rachitismo); le scoliosi “de novo” sono deformità secondarie a fenomeni degenerativi dei dischi lombari che creano curve associate a cifosi o ipolordosi; le scoliosi statiche sono dovute a obliquità del bacino secondaria a dismetria degli arti inferiori.
- CONGENITA:
conseguente a malformazioni (emispondili, dismorfie della cerniera lombo-sacrale, sinostosi costali).
- IDIOPATICA:
80%, prevalenza femminile, frequente nella razza caucasica, etio multifattoriale con alterazione primaria a livello della muscolatura paravertebrale, del tessuto connettivo, da squilibri ormonali.
RM e TC documentano la condizione dei dischi e il grado di stenosi del canale spinale e dei forami di coniugazione. Nellle olistesi sintomatiche inferiori al 25% il trattamento consiste nel busto ortopedico, in quelle superiori al 25% si aggiunge artrodesi posteriore, in quelle superiori al 50% si effettua riduzione, artrodesi lombosacrale anteriore e posteriore.
Radiograficamente, in proiezione laterale, si osserva il grado di slittamento (olistesi), riduzione dello spazio intersomatico, deformazione trapezoidale del corpo vertebrale, mobilità della vertebra patologica nei movimenti di flesso estensione del rachide; in proiezione obliqua cfr. s.lisi;
La sintomatologia è caratterizzata da lombalgia (o lombosciatalgia se vi è interessamento della radice spinale corrispondente) che insorge in modo acuto, sensazione di “scalino” alla palpazione delle apofisi spinose, infossamento mediano in sede lombare accompagnato da iperlordosi, andatura anserina e ginocchia flesse (nelle forme ptosiche).
Si differenziano in base al grado di displasia (bassa o alta), in base al grado di ptosi vertebrale, in base alla presenza di cifosi lombo-sacrale, alla morfologia trapezoidale di L5 S1, alla displasia degli elementi posteriori, e alla displasia della limitante posteriore di S1.
Il trattamento della s.lisi asintomatica si effettua mediante ginnastica posturale, nelle forme sintomatiche riposo e analgesici. Se la sintomatologia persiste 10-12 mesi può essere indicato busto ortopedico o trattamento cruento (osteosintesi dell’istmo). Necessario evitare attività sportive che favoriscono la listesi.
Radiograficamente, in proiezione obliqua, l’interruzione dell’istmo si manifesta come immagine di decapitazione (“decapitazione del cagnolino”).
La sintomatologia è tardiva, si presenta nell’adulto come lombalgia spesso secondaria a sollecitazioni della regione lombo-sacrale (attività sportiva), con dolenzia alla pressione e limitazione articolare.
- E.LISTESI: conclamata manifestazione di scivolamento (clinica e radiografica – immagine “a virgola” dell’epifisi). I sintomi dell’epifisiolisi consistono in dolore inguinale irradiato al ginocchio attenuato dal riposo, zoppia “di fuga”, atteggiamento di extrarotazione dell’arto, limitazione all’intrarotazione e all’abduzione.
In caso di epifisiolistesi si ha dolore improvviso, impotenza funzionale, quadro clinico analogo al distacco epifisario. Il trattamento deve essere tempestivo per evitare varismo cervico-cefalico e artrosi precoce dell’anca: è essenzialmente chirurgico (epifisiodesi) in quanto un tentativo di riduzione incruenta può causare necrosi dell’epifisi femorale o condrolisi. I mezzi di sintesi vanno rimossi quando radiograficamente è scomparsa la cartilagine di accrescimento.
- PRE E.LISTESI: lieve slittamento, evidenziato radiograficamente da un “gradino” nel punto di passaggio fra metafisi ed epifisi.
- E.LISI PURA: caratterizzata da alterazioni della cartilagine di accrescimento (aumento di spessore della cartilagine con riduzione delle cellule a riposo ed aumento degli strati proliferativo, maturativo e ipertrofico), che determinano una ridotta resistenza meccanica e predisposizione allo scivolamento epifisario.
Radiograficamente notiamo incurvamento in basso e posteriormente del collo, allargamento della linea di coniugazione cervico-epifisaria, zona metafisaria irregolare con aree di radiotrasparenza e opacità (“a pelle di leopardo”).
Normalmente la guarigione è spontanea (entro un anno, con riposo e antidolorifici nelle fasi dolorose), può essere effettuato trattamento incruento con applicazione per 20-25 giorni di una valva gessata posteriore femoro-malleolare.
Radiograficamente si ha ipertrofia, frammentazione ed accentuazione dell’opacità nel nucleo apofisario.
Processo degenerativo a carico della tuberosità tibiale. Caratterizzata da tumefazione locale, dolore alla palpazione e alla contrazione del quadricipite. oro-malleolare.
Il trattamento è incruento, si avvale di trazione, uso di tutori e fisio-chinesi terapia, in caso di dolore è contemplato riposo dal carico e osteotomia con fissatori esterni, in studio l’utilizzo di bifosfonati.
Radiograficamente possiamo osservare:
- il collo femorale appare più corto e spesso, e la testa del femore risulta appiattita.
- frammentazione del nucleo con alternanza di radiotrasparenza e opacità (aspetto tigrato), su cui si basa la classificazione di Herring di valore prognostico:
[NB: l’indice prognostico più rilevante risulta essere l’età del paziente al momento della diagnosi, a prescindere dalla classificazione radiografica].
gruppo C = riduzione è inferiore al 50%.
gruppo B = riduzione non inferiore al 50%,
gruppo A = spessore del terzo laterale del nucleo epifisario uguale a quello del lato sano,
- successivamente un addensamento del nucleo epifisario per necrosi e sovrapposizione trabecolare (aspetto metallizzato).
- inizialmente un allargamento della rima articolare per aumento dello spessore della cartilagine epifisaria (per edema e aumento del liquido sinoviale).
La patologia presenta varie fasi:
successivamente, nei casi non trattati, si può verificare schiacciamento del nucleo epifisario, ritardo nell’ossificazione epifisaria, presenza di processi riparativi con isole di ossificazione intorno alle trabecole necrotiche, accorciamento e ingrossamento del collo femorale, spianamento “a fungo” della testa del femore (coxa plana, coxa magna) e incongruenza articolare. A livello sintomatologico si ha dolore all’anca con irradiazione al ginocchio, claudicazione “di fuga”, extrarotazione dell’arto con limitazione all’abduzione e all’intrarotazione, e ipotrofia del quadricipite femorale.
inizialmente si ha degenerazione della cartilagine epifisaria, sinovite linfo-plasmacellulare, necrosi e frammentazione dell’osso spongioso subcondrale;
Frequente nei soggetti di sesso maschile fra i 4 e i 12 anni, interessa il nucleo e la cartilagine epifisari prossimali del femore, talvolta bilaterale, a decorso molto lento.
Il trattamento consiste in applicazione di tutori ortopedici antigravitari, l’applicazione va alternata a cicli di esercizi lordosizzanti. Nei casi più gravi è indicato il ricorso a corsetti gessati. Quando la deformità è resistente a trattamento incruento, la terapia è chirurgica (artrodesi per via anteriore e posteriore).
se la cartilagine abnorme si trova centralmente, si osserva formazione di ernie intraspongiose di Schmorl.
Radiograficamente si osserva irregolarità e frastagliamento delle limitanti vertebrali con deformazione a cuneo anteriore;
Caratterizzata da presenza di tessuto cartilagineo abnorme dei piatti epifisari di più corpi vertebrali, che provoca progressivo incurvamento del dorso per accentuazione della cifosi fisiologica (dorso curvo giovanile) ed iperlordosi lombare di compenso. Frequente nelle vertebre dorsali, si manifesta tra gli 11 e i 14 anni, evoluzione rapida, generalmente indolore.
[DIFFERENZA FRA PLANTARE CORRETTIVO E PLANTARE SINTOMATICO:]
E’ necessario valutare il movimento delle articolazioni e la tipologia di appoggio e di deambulazione grazie ad apparecchiature computerizzate quali la baropodometria elettronica
i plantari correttivi si utilizzano nei pazienti in fase di accrescimento (bambino e adolescente), in cui l’apparato muscolo-scheletrico è in grado di rispondere agli stimoli dati dal plantare per prevenire o correggere difetti posturali, riportando il piede ed eventualmente la colonna vertebrale nel giusto assetto. I plantari antalgici hanno lo scopo di ridurre il dolore localizzato al piede, e trovano utilizzo in presenza di deformità (alluce valgo, dita a martello) o in presenza di ipercheratosi dolenti (callosità). Questo tipo di dispositivi personalizzati consente una migliore distribuzione del carico su una superficie maggiore del piede ed aumenta il comfort. Sono inoltre destinati a pazienti particolari, quali diabetici, soggetti con insufficienza venosa cronica, artrite reumatoide, problematiche artrosiche. I plantari biomeccanici aiutano a ristabilire la corretta funzionalità del piede ottimizzando la dinamica del passo, questi dispositivi normalizzano i tempi di contatto tra piede e suolo rispettando la corretta prono-supinazione, trasferendo il peso del corpo in modo idoneo, e modificando gli assi di movimento durante il passo
- Artrosi precoce
- Alterazione strutturale delle ossa del tarso
- Abbassamento della volta longitudinale e valgismo del calcagno
- Deviazione mediale e plantare dell’astragalo rispetto al calcagno
La forma più comune è il piede piatto valgo idiopatico, associato a un certo grado di familiarità, a iperlassità legamentosa e a una riduzione di tono dei muscoli cavizzanti; è più frequente nei bambini e negli adolescenti in sovrappeso ed è due volte più frequente nel sesso maschile. Concorre alla genesi della deformità una cattiva distribuzione del carico, che può verificarsi per ginocchio valgo, od un piattismo infantile.
volta longitudinale interna: formata da calcagno, astragalo, scafoide, i tre cuneiformi, e i primi tre metatarsi; la curvatura della volta plantare è sostenuta dalla fascia plantare e dai legamenti plantari, con il supporto dinamico dei tendini del tibiale posteriore e del peroneo lungo, che per la loro funzione vengono detti appunto MUSCOLI CAVIZZANTI DEL PIEDE
L’osteotomia correttiva trova indicazione in caso di valgismo grave persistente oltre il termine dell’accrescimento staturale.
L’intervento chirurgico di epifisiodesi trova indicazione in casi di valgismo grave (distanza intermalleolare di 7-8 cm) o persistente oltre i dieci anni [va attuato prima della fine dell’accrescimento (chiusura della cartilagine di coniugazione della metafisi distale del femore 13-15 anni) e consiste nell’applicazione “a ponte” di cambre metalliche a livello della parte mediale della cartilagine al fine di bloccarne la crescita].
- MECCANICA: le maggiori sollecitazioni statiche sulla metà esterna della cartilagine di accrescimento determinano un’accentuazione dell’osteogenesi nella metà interna.
- RACHITICA: rara, sospettabile quando la deformità si accompagna ad alterazioni cliniche e radiografiche proprie dell’ipovitaminosi A e D (tumefazione polsi, metafisi con limiti irregolari e slargate a coppa, fronte olimpica).
- PIEDE TALO VALGO (x2): Alterazione posturale del piede facilmente corregibile, condizione opposta alla precedente: astragalo e calcagno sono flessi dorsalmente, mentre l'avanpiede è pronato e il retropiede è valgo [il piede talvolta tocca la faccia anteriore della gamba].
Può essere mono o bilaterale, non è rara l’associazione a displasia dell’anca o piede equino cavo varo addotto supinato controlaterale. Il piede talo valgo tende alla correzione spontanea, in alcuni casi si può ricorrere a docce gessate che mantengono la flessione plantare.
- PIEDE EQUINO CAVO VARO ADDOTTO SUPINATO: È la deformazione più frequente (70%), prevalente nei maschi, solitamente bilaterale, di diversa gravità (da primo a terzo grado, in cui il piede forma un angolo acuto inferiore a 70° con la gamba).
TENDINE D’ACHILLE:
o tendine calcaneale, origina dal muscolo tricipite della sura (formato dai muscoli gastrocnemio e soleo) e si inserisce sull'osso calcaneale, è il più grande e forte tendine del corpo – lungo 15 cm, può ricevere un carico di 4 volte il peso del corpo mentre si cammina, e 7-8 volte il peso del corpo in corsa): inizia verso la metà della gamba, gradualmente si assottiglia verso il basso, la sua parte più stretta è a circa 4 cm dalla sua inserzione sulla faccia posteriore del calcagno, una borsa si interpone tra tendine e parte superiore di questa superficie. È coperto dalla fascia e dal tegumento, ed è separato da muscoli profondi e vasi da tessuto adiposo. Lungo il suo fianco laterale, superficialmente, c'è la piccola vena safena
La terapia dev'essere precoce, nelle prime settimane di vita si effettua con manipolazioni seguite dall'uso di apparecchio gessato (femoropodalico a ginocchio flesso a 90°). Dopo il terzo mese si procede con un intervento chirurgico per l'allungamento del tendine di Achille, associato in base alla necessità a capsulotomia e allungamento di altri tendini muscolari. Se effettuato in età avanzata, può rendersi necessaria l'osteotomia.
CARATTERISTICHE:
- nei mesi successivi alla nascita, se non trattato, si aggiunge gradualmente la retrazione muscolo-legamentosa della regione postero mediale del piede e modificazioni strutturali dei singoli componenti scheletrici.
- è presente sublussazione mediale e plantare di scafoide, cuboide e calcagno;
- vi è anomalia di forma e posizione degli abbozzi cartilaginei di calcagno, astragalo, scafoide e cuboide;
- alla nascita il bambino presenta ipotrofia muscolare della loggia postero-mediale della gamba;
- presenta deviazione dell’angolo del retropiede (varismo);
- si ha flessione plantare dell’astragalo, del calcagno e dell’articolazione tibio-tarsica (equinismo);
- il piede è concavo nel suo margine interno (adduzione-cavismo);
- il piede presenta una torsione sul suo asse longitudinale (supinazione);
- l’ appoggio al suolo avviene sulla faccia esterna del piede;
E’ caratterizzata da atteggiamento errato e persistente che impedisce un normale appoggio a terra, l’etiologia è sconosciuta e le ipotesi più accreditate riguardano un difetto durante l'embriogenesi od una posizione non corretta nella vita intrauterina dovuta a fattori ambientali (compressione intrauterina).
- Predisposizione a coxartrosi precoce.
- Valgismo e anversione del collo femorale (correzione spontanea o per osteotomia di centramento).
- Complicanze della riduzione: necrosi asettica della testa femorale, rigidità articolari dovute ad apertura della capsula (riduzione cruenta).
In sublussazione e lussazione il trattamento varia in rapporto alla gravità:
- CRUENTO: se si sono verificati ostacoli alla riduzione incruenta (aderenze, interposizioni) è necessario procedere al trattamento chirurgico prima dell'applicazione del gesso. Nelle lussazioni inveterate la riduzione cruenta va integrata con la creazione di un sistema di contenimento della testa del femore, ottenibile con osteotomia del bacino a livello dell’ala iliaca.
- INCRUENTO: come primo intervento è necessario ricostituire i normali rapporti anatomici, abbassando la testa femorale mediante trazione a cerotto per i primi giorni e monitoraggio radiografico. Successivamente si attua la riduzione incruenta in narcosi della testa femorale all'interno dell'acetabolo, infine si applica un apparecchio gessato che mantenga l'anca flessa a 100° e abdotta di circa 65° per circa dodici settimane* (a 6 settimane si rimuove la parte tibiale del gesso al fine di consentire sollecitazioni meccaniche fisiologiche).
Complessivamente l’immobilizzazione in gesso non deve superare i 3 mesi, sarà successivamente sostituito da un tutore in plastica per altri 2-3 mesi che sarà rimosso gradualmente.
In prelussazione è sufficiente applicare un cuscino o un tutore divaricatore che consenta la costante abduzione e flessione delle anche*, con monitoraggio prima ecografico e poi radiografico.
Verso il 4° mese si ha la comparsa di alcuni segni radiografici, la Triade di Putti: elevata inclinazione del tetto acetabolare che supera i 30°, ipoplasia del nucleo della testa femorale, allontanamento e risalita del nucleo cefalico dall’acetabolo (interruzione ogiva di Shenton).
[DD CON LUSSAZIONE ACQUISITA, su base traumatica, osteoporotica, paralitica, infettiva, in cui i normali rapporti anatomici risultano conservati].
Nella lussazione su base displasica il quadro radiografico si caratterizza per spianamento del cotile, perdita dei rapporti articolari e dislocazione testa femorale in sede iliaca, evidenza di neocotile e doccia di migrazione, deformazione cefalica, antiversione e valgismo del collo femorale
Alla nascita e nei primi mesi la diagnosi si basa sull’esecuzione dell’esame ecografico durante la manovra di Ortolani (ecografia dinamica dell’anca).
- LUSSAZIONE INVETERATA, presente dopo il 4°-5° anno, in cui le caratteristiche descritte nella lussazione risultano più accentuate.
- LUSSAZIONE FRANCA:
SINTOMI E SEGNI: ritardo nella deambulazione (norm. 12° mese), contrattura dei muscoli adduttori, aumento dell’extrarotazione dell’anca e dell’accorciamento dell’arto affetto (positivià al segno di Galeazzi), deformità profilo dell’anca per prominenza trocanterica, possibilità di palpare la testa del femore in sede atipica, scoliosi nelle forme monolaterali e lordosi lombare con valgismo del ginocchio in quelle bilaterali, coxartrosi precoce, zoppia nella deambulazione (segno di Trendelemburg).
CARATTERISTICHE: risalita intra-capsulare della testa femorale oltre l’acetabolo a livello dell’ala iliaca, con formazione di una doccia di migrazione (dal cotile all’ala iliaca) e la formazione di un neocotile, deformazione cefalica, aderenze fra testa femorale e cappuccio cefalico, mancata ossificazione periostale dell’ala iliaca, obliterazione della cavità acetabolare da parte di tessuto fibro-adiposo, accorciamento dei muscoli pelvi-femorali (in particolare adduttori e ileopsoas).
- SUBLUSSAZIONE:
SINTOMI E SEGNI: la naturale evoluzione della patologia e l'aumento della massa muscolare portano a negativizzazione delle manovre di Ortolani e Barlow, riduzione dell'abduzione e flessione delle anche, lassità capsulo-legamentosa (positività ai segni di Trelat – “della squadra”, di Savariaud – mantenendo le ginocchia estese si ha accorciamento dell’arto nel passaggio da posizione supina a seduta, meglio evidenziabile in monolateralità).
CARATTERISTICHE: allontanamento testa femorale dal cotile e risalita verso il bordo dell’acetabolo, ipoplasia testa femore e ritardo ossificazione porzione postero-superiore della cartilagine acetabolare, valgismo e antiversione collo-femorale (coxa valga antiversa), ipertrofia legamenti rotondo e trasverso dell’acetabolo, ipertrofia e retrazione muscolo-tendinea degli attivatori dell’anca.
- PRELUSSAZIONE, o displasia propriamente detta:
SINTOMI E SEGNI: positività segno dello scatto in entrata (apprezzabile attraverso la manovra di Ortolani, che causa la riduzione della sublussazione dell'anca, col femore che ritorna all'interno dell'acetabolo scavalcando il neolimbus; in caso di negatività alla manovra di Ortolani, potrebbe apprezzarsi il segno dello scatto in uscita attraverso la manovra di Barlow, che induce dislocazione della testa femorale), asimmetria pliche cutanee delle cosce e delle natiche, atteggiamento di extrarotazione dell’arto, deviazione fessura vulvare nelle femmine.
CARATTERISTICHE: ovalizzazione dell’acetabolo, presenza di neolimbus nella porzione postero-superiore del bordo dell’acetabolo, anomalie di condrociti e matrice cartilaginea, aumento antiversione collo femorale, lassità capsulo-legamentosa.
- Posizione dell’anca fetale: fattori ambientali che concorrono a ridurre lo spazio della cavità intrauterina obbligandolo ad adduzione forzata dell’anca (gemellarità, oligoidramnios, macrosomia fetale, ecc.)
- Lassità capsulo-legamentosa
- Plasticità e deformabilità cartilagine acetabolare alle sollecitazioni della testa femorale
(diversamente dall’emisoma, causato da sofferenza od agenesia dei nuclei di accrescimento dei corpi vertebrali, che provoca cifosi congenita);
