a Marsena Castillo 3 éve
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El objetivo del manejo es el mantenimiento de la vía aérea. Este incluye: humidificación del aire, oxigenoterapia, corticoesteroides, adrenalina.
1. Antecedentes de obstrucción severa de la vía aérea previamente.
2. Anomalía estructural de la vía aérea (Ej, estenosis subglótica)
3. Edad menor de 6 meses
4. Reconsulta en menos de 24 horas
5. Pobre respuesta al manejo inicia
• Sospecha de epiglotitis
• Cianosis
• Alteraciones del estado de conciencia
• Hipoxemia
• Palidez
• Esridor progresivo o en reposo
• Tirajes
• Incapacidad para beber
• Apariencia tóxica del niño
• Agitación o irritabilidad.
• Ansiedad paterna extrema
• Difícil acceso al centro de atención
• Diagnóstico etiológico no claro.
• Presencia de factores de riesgo
Estridor
Ninguno 0
Audible con fonendoscopio (en reposo) 1
Audible sin estetoscopio (en reposo) 2
Retracciones
Ninguno 0
Leves 1
Moderadas 2
Severas 3
Entrada de aire
Normal 0
Disminuido 1
Severamente disminuido 2
Cianosis
No hay 0
Con la actividad 4
En reposo 5
Nivel de conciencia
Normal 0
Alterada 5
TOTAL 17
Según el puntaje se clasifica así: Leve: de 0 a 2 puntos Moderado: de 3 a 8 puntos Severo: mayor de 8
El niño se ve fatigado y exhausto, con marcada taquicardia y persistente, irritabilidad agitación, alteración del estado de conciencia, hipotonía cianosis y palidez marcada como signos tardíos de obstrucción de la vía aérea que ponen en riesgo la vida. Este paciente debe administrársele oxigeno con máscara facial a altas concentraciones, adrenalina nebulizada mientras se prepara para la intubación traqueal. Los esteroides sistémicos deben administrarse si no se ha hecho.
Cuando existe estridor en reposo, retracciones intercostales, uso de músculos accesorios, y frecuencia cardiaca aumentada, y parece empeorar, preocupado o cansado, sueño entrecortado, el niño debe estar hospitalizado y vigilarlo estrechamente porque puede necesitar intubación.
Puede asumirse que hay obstrucción leve cuando el niño se ve feliz, puede beber y comer, juega y esta en contacto con su entorno. El estridor solo se presenta con el llanto o con el esfuerzo, La mayoría de los niños caen en esta categoría. Puede haber leves retracciones costales, y leve taquicardia, pero no tiene estridor en reposo.
El diagnóstico diferencial incluiría inhalación de cuerpo extraño, traqueitis bacteriana, epiglotitis (cada vez menos frecuente desde la introducción de la vacuna anti Haemophylus influenza tipo B) y el absceso retrofaríngeo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CROUP SEGÚN EVOLUCIÓN DEL ESTRIDOR.
AGUDO
• Laringotraqueítis aguda • Epiglotitis aguda • Traqueítis Bacteriana • Cuerpo extraño laríngeo • Difteria • Edema angioneurótico • Absceso retrofaríngeo.
CRONICO
Laríngeo: (Glótico y subglótico) • Laringomalacia • Estenosis subglótica • Hemangiomas subglóticos • Parálisis de cuerdas vocales • Quistes.
Traqueal: • Anillo vascular • Estenosis traqueal.
El diagnóstico usualmente es sospechado en un niño previamente sano pero es importante descartar otras causas de obstrucción de la vía aérea superior.
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR EN EL NIÑO
SUPRAGLÓTICO
• Hipertrofia amigdalina • Cuerpo extraño • Absceso periamigdalino o retrofaríngeo • Epiglotitis • Angioedema •
LARÍNGEA/SUBGLÓTICO Croup Viral • Croup espasmódico • Traqueitis bacteriana • Laringomalacia • Difteria • Quemaduras • Trauma postintubación • Laringoespasmo asociado a reflujo, desorden neurológico, hipocalcemia, etc.
TRAQUEAL • Cuerpo extraño • Traqueitis bacteriana • Tumor • Trauma (hematomas) • Anomalía congénita.
La obstrucción de la vía aérea superior es más frecuente en niños, especialmente en lactantes debido a las características anatómicas de la vía aérea como son:
• Su pequeño tamaño y escaso calibre, • la presencia de tejido conectivo submucoso laxo • Rigidez relativa de la zona subglótica por la presencia del cartílago cricoides • La ubicación anterior de la laringe • La mayor verticalidad de la epiglotis y su cercanía a la parte posterior del paladar • Menor soporte cartilaginoso de la laringe.
El área subglótica es la parte más estrecha de la vía aérea en los niños, y es la parte más susceptible de sufrir obstrucción porque el cartílago cricoides impide su expansión, además la mucosa que lo cubre tiene un gran contenido de glándulas que pueden producir una obstrucción muy severa en caso de edema o inflamación. Esto significa que una disminución leve del diámetro de la vía aérea produzca un aumento importante de la resistencia al flujo aéreo produciendo los síntomas del croup.
El virus parainflueza 1 es el patógeno más común e importante, otros agentes importantes son el parainfluenza 2 y 3, el virus sincitial respiratorio, virus influenza A y B, rinovirus. El Herpes simple 1 y 2, el virus del sarampión y el Mycoplasma Pneumonaie son otras menos frecuentes pero asociados a casos más severos. Los virus parainfluenza son aislados en todos los grupos de edad, sin embargo el VSR tiende a ser aislado mas frecuentemente en niños menores de 5 años de edad mientras que el influenza y el M. pneumoniae tiende a afectar a niños mayores de 5 años.
Se refiere al síndrome clínico de voz disfónica, tos seca y estridor inspiratorio. La causa mas común de este complejo de síntomas es la laringotraqueobronquitis viral. Frecuentemente precedida de un episodio de coriza, rinorrea clara, y leve aumento de la temperatura. Algunos niños, especialmente mayorcitos con historia de atopia, tienen un cuadro no precedido de síntomas virales, y se les ha llamado como “croup espasmódico”. Ambos son tratados similarmente haciendo énfasis que los síntomas y signos sean los mismos.
