Dokumentasjon og rapportering er essensielle elementer i helsevesenet for å sikre pasientsikkerhet og kvalitet i behandlingen. Hver pasient skal ha en individuell journal hvor all relevant skriftlig informasjon samles, ofte i form av en elektronisk pasientjournal (
Bruk sansene dine: høre- du lytter til brukeren, til stemmeleie og tonefall. Se- ser ansiktsuttrykk og kroppsholdning. Lukt- f.eks. sterk lukt fra urin kan være pga urinveisinfeksjon. Føle- kan kjenne om huden til en brukeren er kald, varm, tørr, klam eller svett
Når man skal observere
Observer brukeren når du er sammen med ham, samtidig må du være bevisst på hva det er hensiktsmessig å observere i hvilke situasjoner. F.eks. når en bruker spiser, er det naturlig å observere ernæring og matlyst.
Å observere pasientens omgivelser
Omgivelsene kan være en grunn for at brukeren reagerer eller oppfører seg som han/ hun gjør. Hvis en bruker sier han nesten ikke sover om natten, kan du f.eks. sjekke temperaturen og lufta i rommet.
Observasjon av tegn på endringer i sykdom, skader eller funskjonsnivå
Må vite hvordan skade eller sykdom brukeren har. Det er viktig å vite: hvilke symptomer kan oppstå når en bruker med diabetes får føling (lavt blodsukker). Hvilke symptomer en pasient med angina kan få ved et anginaanfall- hva du skal observere, gjøre og rapportere hvis det skjer. At økt forvirring hos en person med demens kan skyldes fysiske endringer i kroppen, f.eks. urinveisinfeksjon eller smerter
Observasjon av kroppen naturlige funksjoner
Utgangspunkt i hvordan kroppen fungerer normalt: åndedrett, puls, blodtrykk, kroppstemperatur, inntak av mat og drikke, vannlatning og avføring, menstruasjon, søvn, bevissthet og sanser
Observasjon av trivsel
I hvor stor grad trives brukeren? Dette kan du observere: hva og hvordan svarer brukeren når du spør om hvordan han/ hun har det. Virker brukeren åpen når dere snakker sammen? Ser brukeren på deg? Virker brukeren utrygg eller urolig? Er brukeren rolig, rastlaus eller irritabel? Unormalt passiv eller trist? Hvordan er natte søvnen? Klager brukeren over noe? Hvordan er brukeren sosial og aktiv med andre?
Observasjon av allmenntilstand
Allmenntilstand- brukeren sin generelle helsetilstand- fysiske og psykiske sider. Forhold som kan gi deg opplysninger ved almenntilstanden: respirasjonen (hvordan er pusten), huden (hudfarge og temperatur), virker brukeren trøtt eller slapp? Bevissthetsnivået (er blikket våkent eller matt), er brukeren orientert og samlet? Hvordan er den personlige hygienen? God matlyst? God eller dårlig kondisjon? Hvordan er den psykiske tilstanden? Har brukeren tegn eller symptomer på sykdom?
Hva du skal observere
Allmenntilstand, trivsel, kroppens naturlige funksjoner, tegn på skader, sykdom eller endret funksjonsnivå, og pasientens omgivelser
Observere systematisk
Observere brukerens ressurser og helhetlig behov. Det vil si grunnleggende behov- fysisk, psykisk, sosiale, åndelige og kulturelle. Må være oppmerksom, jobbe systematisk, samarbeide med kollegaer, brukere og pårørende. Vite hva du skal observere, når og hvordan
Klinisk blikk
Kan utvikle det med kunnskap og erfaring. Har du et klinisk blikk ser du ikke bare det du venter å se, du er oppmerksom på det som skjer plutselig eller som er uvanlig. Du fanger opp endringer som du må følge opp, det gjør du ved å enten snakke med brukeren eller gjennom målinger som f.eks. blodtrykk
Objektive data
Er konkrete, sier noe om hva du har sett, kjent, hørt eller målt
Subjektive data
Hvordan brukeren opplever seg selv og sin situasjon
Objektiv observasjon
Fakta- enten målinger eller det brukeren selv sier/ forklarer. Beskriver hva du observerte og hva du gjorde, og tolker ikke noe selv
Subjektiv observasjon
Din tolkning, det du ser. Det vil påvirkes av dine tidligere erfaringer, verdier og holdninger. Tolkningen kan være feil
Vite hva du skal være oppmerksom på- f.eks: symptomer på sykdom
Må ville observere- være interessert i hvordan brukeren har det, lytte aktivt, våken for hva brukeren forteller deg med enten tale eller kroppsspråk
Oppmerksom på den fysiske og psykiske tilstanden til brukeren, og er oppmerksom på omgivelsene rundt han/ hun
Du bruker alle sansene dine: syn, hørsel, lukt og følesans
Dokumentasjon
Skriftlig dokumentasjon
Journal- det kreves at det skal opprettes en journal for hver bruker, all skriftlig informasjon skal stå der. Elektronisk pasientjournal (EPJ)- brukes for å rapportere og dokumentere tilbudet til pasientene
Stillerapport
Mange bruker stille rapport i stedet for muntlig rapportering i vaktskiftet. Dr kan man bruke 10-15 minutter til å lese den skriftlige dokumentasjonen om de brukerne man har ansvar for den dagen
Muntlig rapportering
Det kan være møter mellom pleiepersonalet ved vaktskiftet. Møter på starten av arbeidsdagen for pleiepersonalet. Gruppemøte midt på dagen. Møter mellom pleiepersonalet og andre faggrupper, f.eks. mellom sykepleier og lege før legevisitten
Systemer for dokumentasjon og rapportering
Finnes muntlige og skriftlige. Hver enkelt arbeidsplass velger det systemet som dekker deres behov best.
Å rapportere og dokumentere
Å dokumentere korrekt forutsetter at du har kunnskap om: hvorfor du skal dokumentere, når du skal dokumentere, hvordan du skal dokumentere og hvilke krav som stilles til innholdet i og formen på dokumentasjon
Dokumentasjon og pasientsikkerhet
Pasientsikkerhet- redusere risikoen for at skader skjer. Noen av de vanligste risikoene som vi må forebygge, er at brukere får feil legemiddel og at symptomer ikke blir fulgt opp. Vi har en lovpålagt plikt til å dokumentere det arbeidet vi gjør for brukere. Dokumentasjon skal ivareta den retten brukere har til informasjon og medvirkning
Personvern og anonymitet
Hvis du som elev skal dele erfaringer fra praksis med andre elever, må du anonymisere brukerne. Ingen skal kunne kjenne igjen brukerne som blir omtalt- skal ikke vite om navn eller alder. Du må også fjerne andre opplysninger som kan gjøre at brukerne blir gjenkjent.
Rapporter det som er nødvendig
Rapporter i samsvar med taushetsplikten. Konsentrere deg om de opplysningene de andre trenger for å gi pasienten riktig behandling og omsorg.
