TIPO DE ANASTOMOSIS
ANASTOMOSIS PROXIMAL: Del injerto, generalmente venoso; en la porción de la Aorta Ascendente.
ANASTOMOSIS DISTAL: Del injerto venoso o arterial con la arteria coronaria.
Es una intervención quirúrgica la cual consiste en tratar la enfermedad de revascularización coronaria, específicamente en patologías del tronco coronario izquierdo, enfermedades de tres vasos, patología de uno o dos vasos con compromiso proximal de la arteria descendente anterior.
Hoja de bisturí # 15 para incidir la piel.
- Seda precortada 4/0 se ligan las ramas tributarias.
- Seda precortada 2/0 para ligar el muñón.
- Se prepara la vena safena colocando el tip para vena y se amarra con seda precortada 2/0, se pasa jeringa 20cc con solución heparinizada que se inyecta a presión para dilatarla, si hay fugas en el injerto se ligan con seda precortada 4/0 o se hacen puntos de transfixión con polipropileno 7/0 aguja 3/8 de círculo de 10 mm de longitud.
- Revisamos hemostasia con electrobisturí y si hay algun hay que hacer ligadura de un vaso sangrante lo hacemos con seda precortada 2/0.
- Poliglactina 910 2/0 CT-1 para el TCS, Poliglactina 910 3/0 SC-20 o polipropileno 4/0 FS-1 (para piel).
TIEMPO DE CANULACION
- Luego de realizar la extracción del injerto venoso y arterial, procede a cambiar de separador de mamaria por el estrenal.
- Se realiza pericardiotomia traccionando con 2 pinzas kelly largas el pericardio y haciendo un ojal en el centro. Hasta exponer la arteria aorta en su porción ascendente.
- Teniendo el pericardio abierto se pasan puntos de reparo y traccionan con seda 0 SH, para ir colocando en el pericardio y fijando a los campos de piel.
- Se realizan jaretas para colocar para colocar la cánula arterial en la aorta ascendente, la cánula venosa única en la auriculilla derecha y la aguja de la cardioplejia en la raíz de la aorta y se coloca la succión de vent en la vena pulmonar superior derecha.
- Se coloca heparina en jeringa de 5cc directa en la auriculilla derecha.
- Hoja de bisturí # 15 incisión en la aorta.
- Seda precortada 0 o 1 para amarrar cánula y torniquetes
- Seda 0 o 1 precortada para amarrar la aguja de cardioplejia y el torniquete.
- Se pasa la primera cardioplejia de inducción que es normal y la siguiente puede ser cardioplejia en sangre fría. En ese momento se para el corazón y deja de funcionar.
SAFENECTOMIA
TIPO DE SUTURAS Y SUS MOMENTOS DE USO
TIEMPO DE CIERRE
Se colocan electrodos de marcapaso transitorios en la aurícula o ventrículo derecho y de acuerdo a las necesidades del paciente, se pasa montado en en un porta agujas mediano ayudado con pinzas de disección vascular , se hará con sutura propia del hilo de marcapaso directamente del epicardio. Ocasionalmente se puede utilizar una sutura de polipropileno 4/0 RB-1 para fijarlo directamente al epicardio.
Se revisa la temperatura corporal que debe haber subido a 37º C, se revisa la presión del llenado ventricular y si es 18, se puede empezar a salir de bomba, el cirujano pide clamp para tubería y en la línea venosa coloca un clamp y al mismo tiempo le dice al perfusionista en porcentaje 25%, 50%, 75% cuánto ha clampeado la línea para ir saliendo poco a poco hasta clampear el 100%.
Una vez finalizado el bypass cardiopulmonar se procede al retiro de las cánulas que se retiran al contrario de lo que se colocaron
DECANULACIÓN
Se corta la seda que amarraba cánula venosa y torniquete, dejando el torniquete suelto, el cirujano va retirando la cánula y el ayudante toma los hilos de la jareta y tracciona para apretar nuevamente la jareta, pero esta vez sin cánula y se dejan reparados los cabos del torniquete con el mandril puesto por si hay necesidad de volver a canular
Se empieza a pasar la dopamina que es la sustancia que revierte el efecto de la heparina, la cánula arterial no se retira antes de haber pasado el 50% de esta solución y que haya presión sistólica no más de 105 mm Hg
Se corta la seda que amarraban la cánula aórtica y torniquete con una mano el cirujano sostiene la cánula hacia abajo y el ayudante suelta los torniquetes retirándose la camisa quedándose con una hebra de la jareta y le hace lazada para anudar, simultáneamente el cirujano retira la cánula y el ayudante aprieta la lazada hecha y hace nudo
Si hay presencia de fugas en el sitio de la jareta se pasan puntos de refuerzo con sutura de polipropileno 3/0 SH montada en porta agujas mediano ayudado con pinzas de disección vascular.
Se retira de la auriculilla derecha del torniquete, se retira camisa y las hebras se anudan, se pasa clamp de oclusión parcial para pinzar la base de la auriculilla y pasamos una seda 0 o 1 precortada para anudar sobre la jareta y reforzar
Se retiran todos los puntos de fijación del pericardio y se retira el separador esternal, se reciben campos de protección de la piel
Se revisa hemostasia del esternón y se pasa cera osea si es necesaria
Se colocan medios de drenaje para el mediastino y las cavidades pleurales
Se realiza el cierre de la esternotomía con 2 o 3 puntos de alambre
Se revisa recuento de material y cortopunzantes
Se realiza el cierre de las fascia con poliglactina 910 1 CT-1
Se aproximan los bordes de la piel con poliglactina 910 3/0 SC-20.
Se coloca el apósito en la herida del tórax y se conectan los tubos de mediastino y tórax al sistema de drenaje.
TIEMPO DE CORRECCIÓN
ANASTOMOSIS DISTALES VENOSAS
Con el corazón en paro se identifican las arterias coronarias y se localizan las
lesiones.
2. se puede colocar un reparo en la pared del ventrículo derecho en dirección cefálica para exponer la arteria coronaria derecha y descendente posterior, esto se realiza con seda 0 SH montada en porta agujas mediano y ayudado con pinzas de disección vascular, pasados los puntos de reparo se les coloca una pinza kelly corta en el extremo.
3. Ubicada la coronaria a revascularizar y para facilitar la exposición al realizar la
arteriotomía, se colocan puntos de retracción en la grasa epicárdica adyacente con
seda 0 SH.
4. Preparación de arteria coronaria: para buscar la arteria hay que incidir el epicardio con hoja de bisturí # 15 mango 7. Se realiza la arteriopatía coronaria con hoja de bisturí # 11 mango 7 se hace un ojal en la arteria. Se pasa la tijera de pott de 45º para ampliar la arteriotomía de la coronaria hacia arriba Se pasa la tijera de dietrich o inversa para continuar la incisión de la arteriotomía hacia abajo. Se pasa explorador o dilatador para coronaria y verificar la permeabilidad de la arteria y que no se presenten placas de ateroma al realizar la anastomosis.
ANASTOMOSIS DISTAL ARTERIAL
Al realizar la anastomosis con la arteria mamaria interna, es importante medir el flujo de la mamaria, se realiza sección del pediculo distal de la mamaria en la que se realiza ligadura con seda gruesa 1/0 precortada montada en pinza kelly larga.
El cirujano corta la arteria en forma de bisel con tijera de stevens o tijera fina de plástico, se revisa el flujo de la arteria y se ocluye distalmente con clamp de Bulldog dejando libre el extremo proximal que se biselo para retirar grasa y fascia que se encuentran alrededor de la arteria.
Con electro bisturí o tijera de metzembaum se incide o se forma una hendidura en el pericardio para llevar el pedículo no retorcido a la superficie epicárdica del corazón.
Se identifica el segmento para la anastomosis con la arteria descendente anterior seguido se siguen todos los pasos para preparar la arteria coronaria.
Se realiza anastomosis término lateral de la arteria mamaria interna a la arteria coronaria descendente anterior con polipropileno 7/0 BV-1 montada en pool agujas de cardiovascular con clip de castroviejo ayudado con pinza de disección microvascular de dennis.
Con los extremos del material de sutura se hacen pasar de afuera hacia adentro, a través del extremo proximal de la arteria mamaria interna y luego desde el vértice proximal de la arteriotomia coronaria, se deja reparado un cabo de sutura de mosquito protegida y con el otro se continúa la anastomosis. Cuando la sutura alcance el extremo opuesto se tira de ella hacia arriba y se anuda.
Se retira el clamp de Bulldog y se irriga sobre la anastomosis realizada con solución salina en jeringa de 10cc con un yelco en la punta para identificar posibles fugas en la sutura. Si hay fugas se pasa puntos separados de la misma sutura.
El injerto de la arteria quede con algo de músculo al lado y lado y este se puede fijar al epicardio con uno o dos puntos de sutura del mismo polipropileno para evitar torsión. 9. Finalizados los puentes distales tanto venosos como arteriales, el cirujano pide al perfusionista que eleve la temperatura y de aquí en adelante se sigue pasando suero tibio.
Se pasa la última cardioplejia de reperfusión
El cirujano pide al perfusionista que baje la perfusión y retira el clamp de oclusión total en la aorta.
ANASTOMOSIS PROXIMAL
Se pasa en clamp de oclusión parcial de lambert kay para campear parcialmente la superficial anterior de aorta ascendente, el cirujano pide al perfusionista que baje la perfusión.
Se retira la aguja de cardioplejia, cortando la seda que amarraba aguja y torniquete, se anuda jareta.
La línea de succión de la máquina extracorpórea No 1 que estaba conectada a una de las ramas de la Y, se le coloca la otra cánula de succión metálica con canastilla para la máquina extracorpórea.
con tijera de metzembaum y pinza de diseccion vascular se retira la adventicia de la aorta, se realizan una, dos, tres incisiones según sea la cantidad de las anastomosis proximales, en la aorta ascendente con hoja de bisturí No 15 para mango 7L.
Se pasa el sacabocado o PUNCH aórtico para practicar orificios precisos en la pared anterior de la aorta ascendente que se introduce en las incisiones realizadas.
Se mide la longitud del injerto venoso y se corta para realizar la anastomosis proximal, se bisela la vena con tijera de stevens o plastia fina.
Se realiza la anastomosis con polipropileno 5/0 RB-1 montada en porta agujas de vascular fino ayudado con pinza de diseccion vascular.
Se inicia pasando la sutura de adentro hacia fuera a través de la vena en el vértice y se continúa pasando la sutura la sutura de adentro hacia fuera a través de la aorta.
Se repara una hebra con mosco protegida y se continúa con la otra la anastomosis.
Se utilizan las dos agujas, los dos extremos de la sutura se anuda. 20. De la misma manera se realizan las anastomosis de los puentes proximales restantes.
El cirujano le pide al perfusionista que baje la perfusión y se va retirando el clamp de oclusión parcial de Lambert Kay poco a poco de la aorta para que la sangre llegue a los injertos venosos, cuando este bien abierto el clamp se aumenta la perfusión.
Se debe evitar la presencia de aire en los puentes, se extrae mediante la inserción de aguja de insulina No 27 montada en una pinza mosco, para que el aire se salga a través del orificio pequeño.
Si hay presencia de fugas en las anastomosis proximales, se pasan puntos de sutura con el mismo polipropileno 5/0 en puntos separados.
REPARACIÓN INJERTO DE VENA SAFENA
Se toma la vena para el injerto que ya fue dilatada y se verifican posibles fugas, Se corta en forma transversal biselada con tijera de stevens o tijera fina para plastia, se irriga el campo operatorio inyectando solución salina en jeringa de 10cc con un yelmo en la punta, para visualizar la arteriotomía y que el campo este sin sangre.
se realiza anastomosis término lateral del injerto con la coronaria y se utiliza polipropileno 7/0 Bv- montada en porta agujas microvascular de castro viejo con clip ayudado con pinza de disección microvascular de dennis.
La aguja se pasa de adentro hacia fuera de la vena y luego de adentro hacia fuera en la porción proximal de la arteria coronaria se coloca una pinza mosca protegida en una de las agujas y se usa el otro extremo colocando puntas similares en vena y arteria; al tirar el hilo este punto de sutura aproxima el vértice del injerto venoso al vértice proximal de la arteriotomia coronaria. Se completa la anastomosis en sutura continua hasta llegar al extremo opuesto, los dos extremos de la sutura se anudan; se prueba la anastomosis para detectar posibles fugas mediante inyección de solución salina heparinizada en jeringa de 20cc y en caso de presentarse fuga se pasarán puntos separados de la misma sutura
Se ubica otra arteria coronaria a revascularizar, puede ser la marginal, la obtusa, y la circunfleja; para realizar anastomosis latero laterales en forma secuencial y se realiza retracción manual del corazón que pueden ser con gasas o compresas frías; para levantar el ápex y hacerlo girar ligeramente hacia el cirujano
Se identifica el segmento para hacer la anastomosis y se practica el mismo procedimiento en la arteria coronaria se toma el injerto venoso y se realiza una anastomosis término lateral. Lo que queda después de este injerto es utilizado para una anastomosis término secuencial.
Se practica una venotomía en forma paralela a la dirección de la arteriotomía o perpendicularmente. La vena incidida es girada 180º de tal forma que la arteriotomía y la venotomía se enfrenten.
Se inicia la anastomosis con sutura de Polipropileno 7/0 BV-1 montado en porta agujas microvascular de castro viejo con clip, ayudada con pinza de disección microvascular de dennis, pasado la sutura de afuera hacia adentro a través de la vena y luego de adentro hacia fuera a través de arteria, se completa la anastomosis con sutura continua. Antes de atar la sutura se coloca un clamp de Bulldog en el segmento de la vena situada entre las anastomosis latero lateral y distal, e inyecta el injerto con solución salina heparinizada para eliminar el aire en su interior antes de atar la sutura. Se verifica lo hermético de la anastomosis para detectar la posible presencia de fugas antes de pasar a la anastomosis siguiente.
Nuevamente se pasa infusión de cardioplejia y solución tópica de solución salina helada.
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
BYPASSS
VENOSO
DIFERENTES CLASES DE BYPASS CON INJERTO VENOSO
SECUENCIAL: Significa que para una anastomosis proximal corresponde más de una anastomosis distal.
INDIVIDUAL: Significa que para cada anastomosis distal corresponde una anastomosis proximal.
Se toma de la vena safena y se utiliza para el resto de las arterias coronarias por su disponibilidad y versatilidad, por lo general se hace usa la safena para la revascularización coronaria derecha, la circunfleja, la obtusa marginal y se utiliza en sentido inverso al flujo normal del vaso.
ARTERIAL
En este se toma la arteria mamaria izquierda y va por posición y cercanía anastomosada a la arteria descendente anterior, también se puede usar la arteria mamaria interna derecha para la revascularización de la arteria coronaria derecha.
CIBERGRAFIA
https://www.aep.es/fotos/49c9adb18e44be0711a94e827042f63015256852221.pdf (Administracion de la cardioplejia dipositiva 64/70)
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchcir/v61n6/art16.pdf (Nos guiamos de la tecnica quirurgica, maquina extracorporea)
https://www.slideshare.net/jvallejoherrador/revascularizacin-coronaria/13 (Tipos de injertos diapositiva 13 de 16)
https://www.revespcardiol.org/es-los-injertos-arteriales-cirugia-coronaria-articulo-13079915 (Tipos de injertos arteriales)
INDICACIONES
ARTERIOESCLERORIS CORONARIA: Se refiere al engrosamiento y endurecimiento de las arterias coronarias
CORONARIOPATIA NO ATEROESCLEROTICA: Eventos en los que se disminuye el flujo sanguineo
CARDIOPATIA VALVULAR: Se refiere a la estenosis o insuficiencia cardiaca aortica ya que esto dificulta la adecuada perfusion coronaria
TIPOS DE INJERTOS
Combinación de arteria mamaria y radial
Arteria gastroepiploica: para coronaria derecha y descendente anterior
Arteria mamaria interna : conexión proximal igual y distal más allá del segmento estenotico.
Radial: Poco usada, posee alta probabilidad de oclusión dada su posibilidad de espasmo
Epigástrica inferior: Alternativa de injerto arterial.
ARTERIALES
Vena safena externa: generalmente para coronaria derecha, circunfleja, obtusa marginal.
Vena cefálica y basílica: de extremidades superiores, solo cuando no hay safena interna.
VENOSOS
CANULACION VENOSA
Canulacion venosa unica porque no se abre el corazon derecho y se recoge sangre venosa de las 2 cavas
CANULACION ARTERIAL
Arteria mamaria interna izquierda anastomosada a la arteria descendente anterior y también podemos usar la arteria mamaria interna derecha para la revascularización de la arteria coronaria derecha.
ADMINISTRACIÓN DE LA CARDIOPLEJIA
Administración de la cardioplejía , 4 partes de sangre y 1 de cristaloide. La primera dosis de inducción se administra al ocluir la Ao,durante unos 3 minutos aprox. y a 4º C, las siguientes dosis de mantenimiento, con menos concentración de K, son cada 20/30 minutos y durante 2 m aprox, a 4º C, de forma alternativa, por raíz Ao, por ostium coronarios o por vía retrógrada a través del seno coronario . Luego se pasa la reperfusión, a 37º C, durante 3 minutos aprox. inmediatamente antes de declampar la Ao y restablecer el flujo coronario normal
