Medidas Generales
- Asegurar vía aérea: ventilación mecánica protectora (volumen corriente 6-10 ml/kg; PEEP 3 a 5 cm H2O). Recordar que PEEP y presión media de la vía aérea (PMVA) se correlacionan con la PIC, pero que la hipoxemia es más deletérea que la hipercarbia.
- Monitorización invasiva: línea arterial, PVC, Sonda Foley, Capnografía, Captor de PIC, Saturación bulbo-yugular (optativo si no hay monitorización continua y/o según respuesta a tratamiento), EEG seriado (idealmente continuo), ECO Doppler transcraneal (si se cuenta con él).
- Favorecer retorno venoso cerebral: elevación de la cabeza en 30º línea media, PMVA baja.
- Hidratación para mantener euvolemia 1 800 a 2 000 cc/m2/día.
- Aportar glucosa sólo si glicemia es < 200 mg/dl (mayor a esto se correlaciona con peor evolución neurológica).
- Mantener PAM para alcanzar PPC >60. Utilizar vasopresores/inótropos si es necesario.
- Manejo agresivo de la fiebre, pues ella implica una mayor demanda metabólica: uso profiláctico de antipiréticos a horario (eventual uso de Clorpromazina y Meperidina si fiebre es refractaria).
- Evitar agitación (evitar aumentos de la PIC): Mantener sedoanalgesia en infusión continua, paralización en infusión continua sólo si se cuenta con monitoreo EEG continuo, aislamiento de ruidos.
- Anticonvulsivantes profilácticos frente a sospecha o confirmación imagenológica de lesión focal.
El TCE engloba una gran variedad de manifestaciones clínicas, por lo que, para su correcto manejo terapéutico, todos los pacientes que lo necesiten deben ser estabilizados para asegurar una buena oxigenación y perfusión del tejido cerebral. Además, es necesario establecer una clasificación en función de su gravedad.
Rehabilitación
El objetivo es mejorar las habilidades para realizar las actividades diarias. Por lo general, la terapia comienza en el hospital y continúa en la unidad de rehabilitación para pacientes hospitalizados, un centro de tratamiento residencial o a través de los servicios para pacientes ambulatorios. Los especialistas en rehabilitación pueden comprender los siguientes:
-Fisiatra
-Terapeuta ocupacional
-Fisioterapeuta
-Patólogo del habla y del lenguaje
-Neuropsicólogo
-Asistente social o encargado del caso
-Personal de enfermería de rehabilitación
-Especialista en enfermería en materia de traumatismo craneoencefálico
-Terapeuta recreativo
-Asesor vocacional
Cirugía
Puede que sea necesario hacer una cirugía de emergencia para minimizar el daño adicional en los tejidos del cerebro. La cirugía puede usarse para tratar los siguientes problemas:
-Extraer la sangre coagulada (hematomas).
- Reparar las fracturas de cráneo.
-Detener un sangrado en el cerebro.
-Realizar una abertura en el cráneo.
Medicamentos
Los medicamentos para limitar el daño secundario al cerebro inmediatamente después de una lesión pueden comprender los siguientes:
-Diuréticos
-Medicamentos anticonvulsivos
-Medicamentos para inducir el coma
Atención de Urgencia Inmediata
La atención de urgencia para los traumatismos craneoencefálicos de moderados a graves se centra en garantizar que la persona cuente con un suministro suficiente de oxígeno y un suministro adecuado de sangre, mantener la presión arterial y evitar cualquier lesión adicional en la cabeza o el cuello.
Lesión Leve
A menudo, el único tratamiento que requieren los traumatismos craneoencefálicos leves es hacer reposo y tomar analgésicos de venta libre para tratar el dolor de cabeza.
El tratamiento depende de la gravedad de la lesión.
Entre las manifestaciones que pueden aparecer, destacan las siguientes:
-Alteración del nivel de conciencia
-Amnesia postraumática
-Convulsiones
No es un síntoma infrecuente tras un TCE. Según el momento de aparición, se clasifican en:
• Crisis inmediatas: ocurren en segundos o minutos tras el traumatismo y se manifiestan con atonía o hipertonía generalizada. No tienen valor pronóstico en la aparición de epilepsia postraumática.
• Crisis precoces: aparecen entre la primera hora y los 7 días posteriores al traumatismo, y pueden manifestarse como crisis parciales simples o crisis parciales con generalización secundaria.
• Crisis tardías: ocurren después de la primera semana postraumatismo, siendo más frecuentes durante el primer mes y rara su aparición a partir de 1 año. Suelen ser crisis parciales simples durante la infancia, y aumenta la posibilidad de crisis generalizadas en la adolescencia.
-Vómitos
-Cefalea
Es frecuente que un TCE se encuentre en el contexto de un politraumatismo; por tanto, la secuencia de actuación más aceptada, sería iniciar la exploración física por el ABCDE que forma parte de la evaluación primaria, para descartar la existencia o no de riesgo vital(1,3,4,6):
• A: control cervical y permeabilidad de la vía aérea.
• B: control de la ventilación, midiendo frecuencia y patrón respiratorios, SatO2, auscultación…
• C: valoración de la circulación mediante la toma de pulso (intensidad, frecuencia cardiaca y ritmo), medición de tensión arterial, relleno capilar para valorar el estado de perfusión y control del sangrado, si lo hubiera.
• D: exploración neurológica básica, con valoración pupilar y escala de coma de Glasgow.
• E: exposición con examen físico y control ambiental.
Las manifestaciones clínicas del TCE pueden ir desde la ausencia de síntomas o signos exploratorios, que es lo más frecuente, hasta la aparición de síntomas guía que orientan hacia la posible existencia de lesión intracraneal.
Evaluación inicial rápida del traumatismo
Examen neurológico y determinación de la Escala del Coma de Glasgow
TC
El trauma craneoencefálico (TCE) es una patología médico-quirúrgica caracterizada por una alteración cerebral secundaria a una lesión traumática en la cabeza generando un daño estructural del contenido de ésta, incluyendo el tejido cerebral y sus vasos sanguíneos.
• Caídas (especialmente en adultos mayores y niños pequeños)
• Accidentes automovilísticos y otras causas relacionadas con los medios de transporte (p. ej., accidentes de bicicleta, colisiones con peatones)
• Asaltos
• Actividades deportivas (p. ej., conmociones cerebrales relacionadas con los deportes)
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ETIOLOGÍA
-La existencia de una fuerza externa que actúa sobre el cerebro
-La afectación cerebral provocada por dicha fuerza
-La disfunción cerebral provocada por dicha afectación
MANEJO
TRATAMIENTO
CLASIFICACIÓN
4.- Según Compromiso NeurológicO el TEC puede ser:
- Leve: puntaje escala Glasgow (GCS) 13 - 15.
- Moderado: puntaje escala Glasgow 12 - 9.
- Severo: puntaje escala Glasgow < 8
3.- Según tipo de fractura pueden clasificarse como:
- TEC con Fractura de base de cráneo.
- TEC con Fractura bóveda craneal: lineal, conminuta, deprimida o con hundimiento, diastática.
2.- Según indemnidad meníngea se clasifican en:
- TEC abierto: lesión con solución de continuidad de las envolturas meníngeas y comunicación del encéfalo con el medio externo.
- TEC cerrado: lesión sin comunicación del encéfalo con el exterior.
1.- Según tipo de lesión encefálica los TEC pueden ser.
b.- Difusos
- Daño Axonal Difuso: disrupción de pequeñas vías axonales como resultado de una rápida aceleración y desaceleración craneal.
a.- Focales
iii. Hemorragias
- H. intraventricular: sangre al interior de los ventrículos.
- H. subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo. Es la hemorragia más frecuente en TEC.
ii. Hematomas
- Epidural: colección de sangre entre la duramadre y el cráneo.
- Subdural: colección de sangre localizada sobre la superficie de la corteza, bajo la duramadre.
- Intracerebral: coágulo sólido de sangre dentro del parénquima cerebral.
i. Contusión:
Lesión localizada, necrótica o hemorrágica, causada por transmisión directa de la energía de un trauma craneal a la región cortical y a la sustancia blanca subcortical.
