La Resolución 3047 de 2008 establece los criterios bajo los cuales una factura puede ser devuelta debido a diversas inconsistencias. Entre las causas de devolución se encuentran la pertinencia médica, que se refiere a objeciones por parte de profesionales de la salud respecto a la viabilidad o adecuación de un tratamiento específico.
ANEXO TECNICO N. 5: soportes de facturas según tipo de servicio para los mecanismos de pago.
Mecanismo de pago por capitación: a) Factura o documento equivalente
b) Evidencia del cumplimiento de las metas
de cobertura, resolutividad y oportunidad recibida en el acuerdo de voluntades.
Mecanismo de pago por diagnóstico: ✓ Factura o documento equivalente
✓ Autorización (si aplica)
✓ Orden o fórmula médica (aplica cuando no se requiere la autorización
✓ Resumen de atención o epicrisis
✓ Descripción quirúrgica (si aplica)
✓ Registro de anestesia (si aplica)
✓ Comprobante de recibido del usuario, etc.
Mecanismo de pago por evento: I. Hoja de atención de urgencias
II. Servicios odontológicos ambulatorios
III. Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias
IV. Procedimientos terapéuticos ambulatorios
V. Medicamentos de uso ambulatorios
VI. Insumos, oxígeno y arrendamientos de equipos de uso ambulatorios, etc.
Resolución que define los formatos de envió, procedimientos y términos que deben usar los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables de los pagos.
Las causas de devolución de una
factura
6.Pertinencia: se puede presentar glosa por criterio médico entre pares (médicos especializados o enfermeros) que objetan un procedimiento por considerar que no es viable o porque no era el indicado para el tratamiento de la determinada patología.
5.Cobertura: cuando en el acuerdo de voluntades(contrato)el prestador de servicios (ips)factura un procedimiento que no está en el contrato.
4.Glosa: por autorización de servicios se puede presentar por autorización cobrada en otra factura: autorización vencida, anulada y generada posterior a la prestación de servicios
3.Soportes: de acuerdo a la resolución 3047-2008 todas aquellas que se generan glosas por ausencia, enmendaduras o ilegibilidad de soporte
2.Tarifa: tener en cuenta los acuerdos de voluntades contratados para aplicar los valores correctos establecidos en este y no generar glosa por valor total facturado.
1. mal aplicación de los códigos delos manuales tarifarios:
Cantidades: se puede generar glosas al momento de la factura por cantidad de datos en el RISP en el cual haya error en la cantidad facturada vs la cantidad impresa en la factura
Las cuatro respuestas a
glosas o devoluciones con su explicación:
Respuestas a glosas y devoluciones: se
interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generados por la entidad del pago.
Autorización: es la formación a través de
la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario.
Devolución: es una no conformidad que
afecta en forma total la factura por prestación de servicios, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura
Glosas: es una no conformidad que afecta
en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.
ANEXO TÉCNICO NO.6 Los motivos de glosa generales, específico y codificación pueden ser por:
Pertinencia: se codifica con el número 6; se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención.
Soportes: se codifica con el número 3; se
consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
Autorización: se codifica con el número 4; se aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud
Tarifas: se codifica con el número 2, se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados
Cobertura: se codifica con el número 5; consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes
Facturación: se codifica con el número 1, se presenta, cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de servicios cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros errores administrativos generados en los procesos de facturación
